Uitspraak
07/4512 AWBZ
09/4919 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 25 juni 2007, 07/1930 en 07/1485, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
CIZ
en
[betrokkene], wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 21 april 2010.
I. PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. J.L.J.M. van de Mortel, advocaat te Leidschendam, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 januari 2009. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, werkzaam bij CIZ. Betrokkene is niet verschenen.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst. Bij brief van 24 april 2009 heeft de Raad CIZ verzocht een aantal vragen te beantwoorden. Bij brief van 6 juli 2009 heeft CIZ deze vragen beantwoord.
Bij brief van 18 augustus 2009 heeft CIZ de Raad een nader besluit van diezelfde datum doen toekomen.
Het onderzoek ter zitting is hervat op 27 januari 2010. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Benedictus en drs. L. Cornelissen-Houben, beiden werkzaam bij CIZ. Voor betrokkene zijn verschenen zijn ouders, [naam vader betrokkene] en [naam moeder betrokkene], bijgestaan door mr. Van de Mortel.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene, geboren [in] 1992, is als gevolg van een zeldzame chromosoomafwijking bekend met visuele beperkingen, motorische beperkingen en een ontwikkelingsachterstand. In verband hiermee is betrokkene op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) geïndiceerd voor ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en tijdelijk verblijf. Verder is hij ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Wet op de expertisecentra over de periode van 15 september 2004 tot en met 31 juli 2009 geïndiceerd voor het speciaal onderwijs voor zeer moeilijk lerende kinderen (hierna: ZMLK). Betrokkene heeft tot de zomer van 2006 ZMLK-basisonderwijs aan de Herman Broerenschool in Rosmalen genoten.
1.2. Op 10 april 2006 heeft betrokkene bij CIZ een aanvraag om een herindicatie van de geïndiceerde AWBZ-zorg ingediend. Verzocht is om een indicatie voor verblijf langdurig voor zeven etmalen per week, ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging. Daarbij is vermeld dat betrokkene vanaf 13 augustus 2006 geplaatst is op Werkenrode School, die voortgezet speciaal onderwijs biedt, en bij Werkenrode Jongeren waar betrokkene onder meer voorbereid wordt op en toegerust wordt naar begeleid zelfstandig wonen (hierna: Werkenrode). Beide instellingen zijn in Groesbeek gevestigd.
1.3. Bij besluit van 6 juni 2006 heeft CIZ betrokkene op grond van het bepaalde bij en krachtens de AWBZ over de periode van 6 juni 2006 tot 6 juni 2010 geïndiceerd voor de functies verblijf tijdelijk, voor twee etmalen per week, ondersteunende begeleiding algemeen, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3), en ondersteunende begeleiding dag, voor één dagdeel per week. CIZ heeft betrokkene niet geïndiceerd voor verblijf langdurig op de grond dat sprake is van een opgroeiende jongen, zodat verwacht mag worden dat het bieden van een beschermende woonomgeving onder de gebruikelijke zorg van ouders voor een kind valt. Volgens CIZ is geen sprake van dusdanig belastende zorg dat het gezin hierdoor volledig ontwricht raakt. Ter ontlasting van de ouders is de onderhavige indicatie afgegeven.
1.4. Bij besluit van 9 februari 2007 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 6 juni 2006 ongegrond verklaard en de afwijzing van de gevraagde indicatie voor langdurig verblijf gehandhaafd. CIZ acht de functie verblijf in de AWBZ niet bedoeld om te voorzien in woonvoorzieningen voor kinderen die op basis van een indicatie voor speciaal onderwijs elders in het land naar school gaan en die dit onderwijs niet zouden kunnen volgen vanwege de afstand tussen de ouderlijke woning en de school indien daar geen residentiële voorziening aanwezig is.
2. Bij de aangevallen uitspraak, voor zover hier van belang, heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent proceskosten en griffierecht - het beroep tegen het besluit van 9 februari 2007 gegrond verklaard, dit besluit wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) vernietigd, en CIZ opgedragen om een nieuw besluit op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft onder meer geoordeeld dat CIZ bij haar besluitvorming ten onrechte geen toepassing heeft gegeven aan de op 9 februari 2007 vastgestelde Beleidsregel Verblijf. Hierin is immers, aldus de rechtbank, onder meer opgenomen dat, indien de verzekerde dagelijks is aangewezen op zorg die alleen op grote afstand van zijn huis te verkrijgen is, die verzekerde aangewezen is op de functie verblijf.
3.1 CIZ heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3.2. Naar aanleiding van de vraagstelling van de Raad aan CIZ heeft drs. L. Cornelissen-Houben (hierna: Cornelissen), medisch adviseur bij CIZ, nader onderzoek verricht. Vervolgens heeft CIZ betrokkene bij besluit van 18 augustus 2009 voor de periode van 6 juni 2006 tot 6 juni 2010 geïndiceerd voor:
- verblijf tijdelijk, voor twee etmalen per week;
- ondersteunende begeleiding algemeen, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3);
- ondersteunende begeleiding dag, voor één dagdeel per week;
- persoonlijke verzorging, voor 4 tot 6,9 uur per week (klasse 3).
3.3. Betrokkene kan zich in hoger beroep niet verenigen met het besluit van 18 augustus 2009. In dit verband heeft betrokkene onder meer verwezen naar twee, volgens hem vergelijkbare, kinderen die wel met een indicatie voor verblijf in Werkenrode verblijven.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. De grief van CIZ dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat niet valt in te zien op grond waarvan bij de heroverweging geen toepassing is gegeven aan de Beleidsregel Verblijf slaagt.
4.1.2. Ingevolge artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit kan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport beleidsregels stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert. Bij besluit van 7 maart 2007 (Stcr. 2007, 53) heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (hierna: Beleidsregels) vastgesteld. De Beleidsregels zijn met ingang van 1 april 2007 in werking getreden en in de plaats gekomen van de door CIZ vastgestelde protocollen. Hoofdstuk 9 van de Beleidsregels heeft betrekking op de functie Verblijf. Niet is gebleken dat CIZ de conceptversie van de Beleidsregels van 9 februari 2007 op die datum als interne gedragslijn hanteerde in plaats van het Protocol Indicatiestelling Verblijf.
4.2. De Raad stelt vast dat CIZ in de onderzoeksbevindingen van Cornelissen ambtshalve aanleiding heeft gezien om niet langer vast te houden aan haar besluit van 9 februari 2007 en hiervoor het besluit van 18 augustus 2009 in de plaats heeft gesteld. De aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, komt derhalve met verbetering van de gronden voor bevestiging in aanmerking, nu daarbij het besluit van 9 februari 2007 terecht is vernietigd.
4.3. Aangezien met het besluit van 18 augustus 2009 niet volledig tegemoet is gekomen aan de bezwaren van betrokkene zal de Raad het besluit van 18 augustus 2009 met overeenkomstige toepassing van artikel 6:19, eerste lid, van de Awb beoordelen.
4.4.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.4.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.4.3. Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in artikel 6 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.4.4. Blijkens artikel 6 van het Besluit omvat ondersteunende begeleiding ondersteunende activiteiten in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
4.4.5. Ingevolge artikel 9 van het Besluit omvat verblijf het verblijven in een instelling indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.
4.4.6. Blijkens de nota van toelichting bij artikel 9 van het Besluit (Stb. 2002, 527) wordt bij verblijf de verzekerde een therapeutische of beschermende leefomgeving geboden waarin toezicht beschikbaar is. Het verblijf kan tijdelijk of duurzaam zijn. Gaat het om tijdelijk verblijf dan staan herstel en het draaglijk maken van de gevolgen van hun aandoening of handicap centraal, dan wel het ontlasten van de mantelzorg. Bij mensen die langdurig op verblijf in een instelling zijn aangewezen en die op grond van hun aandoening of handicap ook behoefte hebben aan toezicht, staat het garanderen van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven centraal.
4.5.1. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.5.2. Ter invulling van de in de artikelen 2, tweede lid, 6 en 9 van het Besluit voorkomende begrippen heeft CIZ beleid ontwikkeld. Dit beleid is neergelegd in onder meer de protocollen Gebruikelijke Zorg van april 2005 (hierna: PGZ), Ondersteunende Begeleiding van januari 2006 (hierna: POB) en Verblijf van juni 2005 (hierna: PV).
4.5.3. Artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit bepaalt dat onze Minister beleidsregels kan stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert.
4.5.4. De Beleidsregels zijn met ingang van 1 april 2007 in werking getreden en in de plaats gekomen van de door CIZ vastgestelde protocollen. Hoofdstuk 3 van de Beleidsregels ziet op gebruikelijke zorg, hoofdstuk 6 op de functie Ondersteunende begeleiding en hoofdstuk 9 op de functie Verblijf.
Ter zitting van de Raad heeft de gemachtigde van CIZ verklaard dat CIZ bij indicatiestellingen vanaf 1 april 2007 haar protocollen naast en in aanvulling op de per die datum in werking getreden Beleidsregels hanteert.
4.5.5. In paragraaf 2.2 van de Beleidsregels is een beschermende woonomgeving omschreven als een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving voor verzekerden die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en een mogelijk gevaar voor zichzelf of anderen vormen.
4.5.6. In hoofdstuk 3 van het PV is onder meer het beleid neergelegd dat onder een beschermende woonomgeving wordt verstaan: het bieden van bescherming aan mensen met problemen door een veilige woonomgeving, gericht op het stabiliseren van de problematiek en het voorkomen van achteruitgang. Het gaat hierbij volgens CIZ om een zorgbehoefte van een bepaalde inhoud en omvang, die conform het uitgangspunt van de AWBZ direct gerelateerd moet zijn aan een ziekte, aandoening, beperking, handicap of probleem en dus niet aan een levensfase, zoals bij kinderen.
4.5.7. In hoofdstuk 4.2 van het PV is het afwegingskader tussen zelfstandig wonen en verblijf opgenomen. Hierin is onder meer het beleid neergelegd dat kinderen opgroeien in de thuissituatie en dat bij kinderen bij de afweging of de mantelzorg adequaat de zorg en begeleiding thuis kan leveren van belang is dat daarbij de gebruikelijke ouderlijke zorg beoordeeld wordt. Kinderen zijn volgens CIZ aangewezen op verblijf wanneer ondanks ouderlijke zorg een situatie gaat ontstaan waarin thuisblijven niet langer verantwoord is ten gevolge van overbelasting van de ouders. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer gedragsproblemen niet langer thuis hanteerbaar zijn, andere gezinsleden gaan lijden onder de omstandigheden of de zorg voor het kind te zwaar of te complex wordt in relatie tot de draagkracht van de ouders.
4.5.8. De Raad is van oordeel dat het onder 4.5.5 tot en met 4.5.7 weergegeven beleid niet in strijd is met de toepasselijke wet- en regelgeving en dat het de grenzen van de redelijke beleidsbepaling niet te buiten gaat.
4.6.1. Met betrekking tot het aspect beschermende woonomgeving en gebruikelijke zorg overweegt de Raad als volgt.
4.6.2. Blijkens de gedingstukken is betrokkene aangewezen op onder meer een beschermende woonomgeving. De Raad is met CIZ van oordeel dat het bieden van een beschermende woonomgeving aan betrokkene door zijn ouders, gezien de levensfase van betrokkene, als gebruikelijke zorg van ouders aan hun kind moet worden aangemerkt. De gedingstukken en het verhandelde ter zitting hebben de Raad er niet van kunnen overtuigen dat sprake is van een situatie waarin de ouders van betrokkene niet (meer) in staat zijn om die beschermende woonomgeving te bieden, en dat thuis wonen van betrokkene niet langer verantwoord is. De Raad verwijst in dit verband met name ook naar het medisch advies van Cornelissen. Hierin is, na bestudering van het dossier, de medische stukken en na een gesprek met de ouders van betrokkene, onder meer geconcludeerd dat in de situatie van betrokkene de leefeenheid in staat moet worden geacht in de thuissituatie een beschermende woonomgeving te bieden. De omstandigheid dat bij de moeder van betrokkene ten tijde van de aanvraag en nadien overbelasting is geconstateerd leidt de Raad niet tot een ander oordeel. De Raad neemt hierbij in aanmerking dat bij de vader van betrokkene geen overbelasting is vastgesteld, terwijl evenmin is komen vast te staan dat het voor hem niet mogelijk is om, in verband met zijn werkzaamheden vanwege zijn tandartspraktijk, in ieder geval in de avonduren en in de weekenden betrokkene een beschermende woonomgeving te bieden.
4.7. Uit het onder 4.6.2 overwogene vloeit voort dat CIZ terecht in de noodzaak van een beschermende woonomgeving geen reden heeft gezien om betrokkene te indiceren voor de functie verblijf langdurig.
4.8. Het besluit van 18 augustus 2009 kan niettemin niet in stand blijven op grond van het navolgende.
4.9.1. Hoofdstuk 4.2.3 van het PGZ heeft onder meer betrekking op de functie ondersteunende begeleiding. Bij het beoordelen van de extra draaglast van ouders van een kind met een handicap, chronische ziekte of andere beperkingen in het functioneren, wordt gekeken naar wat een kind zonder die beperkingen in vergelijkbare omstandigheden aan zorg nodig zou hebben. Daar waar de gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen aanmerkelijk wordt overschreden, wordt, indien gevraagd, AWBZ-zorg geïndiceerd. Voor van de ouders te vergen gebruikelijke zorg conform de leeftijd van het kind kan geen beroep worden gedaan op de AWBZ. Extra zorg overtreft de normale zorg door extra duur en intensiteit van toezicht, verzorging en begeleiding. Deze extra zorg valt, afhankelijk van het doel, onder de functie persoonlijke verzorging of ondersteunende begeleiding. Bij kinderen in de leeftijd van 12 tot 18 jaar wordt aangenomen dat zij geen voortdurend toezicht nodig hebben van volwassenen, dat zij geen begeleiding nodig hebben bij het vervoer van en naar hun vrijetijdsactiviteiten, en dat zij vanaf hun 16e jaar dag en nacht alleen gelaten kunnen worden. Paragraaf 2.2 van hoofdstuk 3 van de Beleidsregels is nagenoeg gelijkluidend aan hoofdstuk 4.2.3 van het PGZ.
4.9.2. Hoofdstuk 4.3.3 van het PGZ bevat onder meer het beleid dat ouders een zorgplicht voor hun kinderen hebben. Binnen de functie ondersteunende begeleiding spitst de vraag van ouders van kinderen met beperkingen zich toe op oppasvoorziening, begeleiding bij onderwijs en vrijetijdsactiviteiten, en ondersteuning van de mantelzorg. Dit zijn domeinen waarbij het gaat om de afweging van wat gebruikelijke zorg en wat extra zorg is. Bij ondersteunende begeleiding moet blijkens dit hoofdstuk worden afgewogen voor welke voorzieningen wettelijke regelingen bestaan, zoals de zorgplicht van de gemeente ten aanzien van - onder meer - vervoer.
4.9.3. In paragraaf 2.2 van hoofdstuk 3 van de Beleidsregels is het beleid neergelegd ter zake van de gebruikelijke bijdrage van een ouder aan de ondersteunende begeleiding van een minderjarig kind. Deze bijdrage wordt gesteld op de omvang van de ondersteunende begeleiding die voor een kind van die leeftijd noodzakelijk is binnen de bandbreedte van het normale ontwikkelingsprofiel, indien er voor een kind geen grondslag is voor een AWBZ-indicatie. Het kind is aangewezen op AWBZ-zorg als het gaat om een chronische situatie, waarbij de gebruikelijke zorg in vergelijking tot gezonde kinderen van dezelfde leeftijdscategorie substantieel wordt overschreden. Blijkens de bijlage bij dit hoofdstuk hebben kinderen van 12 tot 18 jaar onder meer geen voortdurend toezicht nodig van volwassenen, hebben zij geen begeleiding nodig bij het vervoer van en naar hun vrijetijdsactiviteiten, en kunnen zij vanaf hun 16e jaar dag en nacht alleen gelaten worden.
4.9.4. De Raad is van oordeel dat het onder 4.9.1 tot en met 4.9.3 weergegeven beleid niet in strijd is met de toepasselijke wet- en regelgeving en de grenzen van een redelijke beleidsbepaling niet te buiten gaat.
4.10. Blijkens de gedingstukken is betrokkene als gevolg van zijn beperkingen, naast een beschermende woonomgeving, tevens aangewezen op permanent toezicht, verzorging en begeleiding. Volgens CIZ is, gelet op de leeftijd van betrokkene en op het beleid, in zijn situatie sprake van bovengebruikelijke zorg. Hiervoor is ondersteunende begeleiding voor 4 tot 6,9 uur per week geïndiceerd.
4.11. Naar het oordeel van de Raad heeft CIZ onvoldoende gemotiveerd waarom bij betrokkene, gelet op zijn zorgbehoefte, ter zake van ondersteunende begeleiding kan worden volstaan met een indicatie voor 4 tot 6,9 uur per week. CIZ heeft niet onderbouwd op welke momenten en bij welke activiteiten sprake is van bovengebruikelijke zorg bij betrokkene, terwijl CIZ evenmin inzichtelijk heeft gemaakt hoeveel tijd hiermee dagelijks is gemoeid. Daar komt bij dat betrokkene gedurende de geïndiceerde periode de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Niet gebleken is dat CIZ bij haar indicatiestelling voor ondersteunende begeleiding met dit feit rekening heeft gehouden. Dit klemt te meer, nu een kind vanaf de leeftijd van 16 jaar blijkens het onder 4.9.1 en 4.9.3 weergegeven beleid dag en nacht alleen gelaten kan worden, terwijl dit bij betrokkene - ook - vanaf zijn 16e jaar niet kan.
4.12. Uit het onder 4.11 overwogene vloeit voort dat het besluit van 18 september 2009 op een onvoldoende deugdelijke motivering berust en derhalve wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb in zijn geheel moet worden vernietigd. In dit verband wijst de Raad naar zijn uitspraak van 28 november 2007 (LJN BB9311) waarin is geoordeeld dat een indicatiebesluit een en ondeelbaar is. CIZ zal een nieuw besluit op bezwaar moeten nemen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen.
4.13. Met betrekking tot het beroep van betrokkene op het gelijkheidsbeginsel is de Raad van oordeel dat dit, mede gelet op de relevante criteria ingevolge de toepasselijke regelgeving, niet slaagt nu, uit de - summiere - gegevens met betrekking tot de door betrokkene overgelegde gevallen niet blijkt van een gelijke zorg- en/of thuissituatie als bij betrokkene.
4.14. De Raad is ten slotte niet gebleken dat de in het slot van hoofdstuk 9 van de Beleidsregels beschreven situatie zich hier voordoet. Betrokkene is niet vrijwel dagelijks aangewezen op zorg die alleen op grote afstand van zijn huis te verkrijgen is, in welke situatie de thuissituatie redelijkerwijs niet zou kunnen voorzien in het nodige toezicht en de nodige bescherming. Niet is gebleken van een specifieke zorgvraag die niet in de nabije omgeving van betrokkene te leveren is.
4.15. De Raad ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 18 augustus 2009 gegrond;
Vernietigt het besluit van 18 augustus 2009;
Bepaalt dat CIZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CIZ in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat van CIZ een griffierecht van € 428,-- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter en H.C.P. Venema en M.I. ’t Hooft als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissin is in het openbaar uitgesproken op 21 april 2010.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. Waasdorp.
BvW
94