Uitspraak
07/6014 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 14 september 2007, 06/3187 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen-Rijsenburg (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 16 september 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. P.J. Hagemeijer, werkzaam bij ARAG rechtsbijstand te Leusden, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 24 juni 2009. Voor appellant zijn verschenen zijn ouders [naam ouders], bijgestaan door mr. Hagemeijer. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door E.H.M. Houben, mr. N. Benedictus en J.J. van Hese.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren [in] 1998 heeft diverse lichamelijke beperkingen als gevolg van een FIGLU-urie, een pervasieve ontwikkelingsstoornis en een autistisch spectrumstoornis.
1.2. Appellant was op grond van het bepaalde bij en krachtens de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding (OB-Alg), klasse 8 (20 - 24,9 uur), voor de periode van
1 april 2004 tot 1 april 2008;
- activerende begeleiding, (AB-Alg), klasse 3 (4 - 6,9 uur), voor de periode van
1 april 2004 tot 1 april 2005;
- activerende begeleiding (AB-Dag), klasse 9 (9 dagdelen), voor de periode van
1 april 2004 tot 1 april 2008;
- verblijf (VB-Tijd), klasse 2 (2 etmalen), voor de periode van 1 april 2004 tot
1 april 2008.
De functie verblijf was toegekend in de vorm van zorg in natura, de overige functies in de vorm van een persoonsgebonden budget.
1.3. Op 10 januari 2005 is namens appellant verzocht om herindicatie, onder meer omdat de toegekende uren voor ondersteunende en activerende begeleiding te weinig zouden zijn voor het handhaven van appellant in de thuissituatie en in verband met verlenging van de indicatie voor activerende begeleiding. Bij besluit van 7 april 2005 is appellant geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding (OB-Alg), klasse 8 (20 - 24,9 uur), voor de periode van
1 april 2005 tot 1 oktober 2005;
- activerende begeleiding, (AB-Alg), klasse 3 (4 - 6,9 uur), voor de periode van
1 april 2005 tot 1 oktober 2005;
- activerende begeleiding (AB-Dag), klasse 9 (9 dagdelen), voor de periode van
1 april 2005 tot 1 april 2009;
- verblijf (VB-Tijd), klasse 2 (2 etmalen), voor de periode van 1 april 2005 tot
1 oktober 2005.
Bij dit besluit is aangegeven dat het Centrum Consultatie en Expertise (CCE) is ingeschakeld om te beoordelen wat de begeleidingsmogelijkheden zijn voor appellant. De indicatie is het komende half jaar hetzelfde gebleven in afwachting van de resultaten van het CCE. Daarnaast is een indicatie afgegeven voor de moeder van appellant voor huishoudelijke verzorging en activerende begeleiding algemeen.
1.4. Bij besluiten van 7 september 2005, 5 december 2005, 13 februari 2006 en 6 juni 2006 heeft CIZ, onder handhaving van de indicaties qua functies en klassen, de duur van de indicaties bepaald op de periodes van respectievelijk 1 oktober 2005 tot 1 januari 2006, 1 januari 2006 tot 1 april 2006, 1 april 2006 tot 1 juli 2006 en 1 juli 2006 tot 1 oktober 2006.
2. Bij besluit van 22 september 2006 heeft CIZ het tegen het besluit van 7 april 2005 ingediende bezwaar ongegrond verklaard. Op grond van een hernieuwde beoordeling is appellant geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding (OB-Alg), klasse 4 (7 - 9,9 uur), voor de periode van
1 april 2005 tot 1 oktober 2005;
- ondersteunende begeleiding (OB-Dag), klasse 4 (4 dagdelen), voor de periode van
1 april 2005 tot 1 oktober 2005;
- activerende begeleiding (AB-Alg), klasse 2 (2 - 3,9 uur) voor de periode van
1 april 2005 tot 1 oktober 2005;
- activerende begeleiding (AB-Dag), klasse 9 (9 dagdelen), voor de periode van
1 april 2005 tot 1 april 2009;
- verblijf (VB-Tijd), klasse 2 (2 etmalen), voor de periode van 1 april 2004 tot
1 oktober 2005;
- persoonlijke verzorging (PV), klasse 7 (15 - 19,9 uur), voor de periode van
1 april 2005 tot 1 oktober 2005.
Daarbij is aangegeven dat de bezwaarprocedure er niet toe mag leiden dat ten nadele van appellant wordt teruggekomen op het besluit van 7 april 2005. Om die reden blijft het besluit van 7 april 2005 in stand.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 22 september 2006 ongegrond verklaard.
3.2. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Omvang van het geding
4.1. De Raad zal eerst, ambtshalve, beoordelen of CIZ en de rechtbank de omvang van het geding in bezwaar, respectievelijk beroep op juiste wijze hebben bepaald.
4.2. Uit de artikelen 6:18 en 6:19, eerste lid, 7:11, eerste lid, en 8:69, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) vloeit voort dat CIZ de besluiten van 7 september 2005, 5 december 2005, 13 februari 2006 en 6 juni 2006 bij zijn beoordeling van het bezwaar tegen het besluit van 7 april 2005 had dienen te betrekken. Deze besluiten houden evenals het besluit van 7 april 2005 een wijziging in van de indicatieperiode voor de functie activerende begeleiding (AB-Dag), die gold tot 1 april 2009, terwijl zij alle zien op een verlenging van de bij besluit van 7 april 2005 gestelde indicatie, waarbij de indicatieperiode van alle geïndiceerde functies steeds is bepaald op het eerstvolgende kwartaal, gerekend vanaf de datum van het betreffende besluit, en uiteindelijk – bij besluit van 6 juni 2006 – beperkt tot 1 oktober 2006.
Nu CIZ het bezwaar niet mede gericht geacht heeft op genoemde besluiten is het besluit op bezwaar van 22 september 2006 in strijd met het bepaalde in de artikelen 6:18, 6:19, eerste lid, en 7:11, eerste lid, van de Awb. Reeds op deze grond komt dit besluit voor vernietiging in aanmerking. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat ook de aangevallen uitspraak dit lot deelt.
Kwalificatie besluit op bezwaar
4.3. Ter zitting bij de rechtbank en bij de Raad hebben de vertegenwoordigers van CIZ aangegeven dat, anders dan vermeld in de motivering van het besluit van 22 september 2006, appellant, uitgaande van de in dit besluit geïndiceerde functies, ten opzichte van het besluit van 7 april 2005 er juist op vooruit is gegaan. In het besluit op bezwaar is dan ook ten onrechte de indicatie, zoals aangegeven in het besluit in primo, gehandhaafd. Gelet op deze toelichting die door appellant wordt bevestigd komt het besluit van 22 september 2006 voor vernietiging in aanmerking wegens strijd met de artikelen 7:11, tweede lid, en 7:12 van de Awb. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat de aangevallen uitspraak ook om deze reden voor vernietiging in aanmerking komt.
Inhoudelijke beoordeling
4.4. Teneinde tot een (meer) finale beslechting van het geschil te komen zal de Raad overgaan tot een inhoudelijke beoordeling van de indicatiestelling, zoals aangegeven is in het besluit op bezwaar, maar waaraan in dat besluit – naar uit overweging 4.3 blijkt: ten onrechte – geen rechtsgevolgen zijn verbonden.
De toepasselijke regelgeving
4.4.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.4.2. De Raad stelt vast dat het in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bedoelde orgaan in casu CIZ is. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is het Zorgindicatiebesluit.
4.4.3. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien er gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.4.4. Artikel 2, eerste lid, aanhef en onder b, d en e, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: BZA) bepaalt dat de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak heeft op persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4, ondersteunende begeleiding als omschreven in artikel 6, en activerende begeleiding als omschreven in artikel 7.
4.4.5. Ingevolge artikel 4 van Pro het BZA omvat persoonlijke verzorging het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met - kort gezegd - een aandoening of beperking, een handicap of een psychosociaal probleem, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.
In de toelichting op dit artikel is vermeld, dat ook het stimuleren van de zelfredzaamheid en het zo mogelijk aankunnen van ADL-activiteiten tot deze functie behoort.
4.4.6. Ondersteunende begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit omvat ondersteunende activiteiten in verband met onder meer een psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
4.4.7. Activerende begeleiding omvat ingevolge artikel 7 van Pro het BZA activerende activiteiten gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap.
4.4.8. Artikel 2, tweede lid, van het BZA bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.4.9. Mede ter nadere invulling van de begrippen "doelmatige zorgverlening" en "redelijkerwijs aangewezen zijn" in artikel 2, tweede lid, van het BZA heeft CIZ beleid ontwikkeld dat is neergelegd in onder andere de protocollen Gebruikelijke Zorg, Indicatiestelling voor Ondersteunende Begeleiding en Indicatiestelling voor Activerende Begeleiding.
4.4.10. In het Protocol Gebruikelijke Zorg is in onderdeel 4.2.3 aangegeven dat daar waar de gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen aanmerkelijk wordt overschreden, indien gevraagd AWBZ-zorg, de functie PV wordt geïndiceerd. […] Voor de gebruikelijke zorg conform de leeftijd van het kind kan geen beroep gedaan worden op de AWBZ. Extra zorg overtreft de normale zorg door extra duur en intensiteit van toezicht, verzorging en begeleiding. Deze extra zorg valt onder de functie PV of OB afhankelijk van het doel.
4.4.11. In het protocol Indicatiestelling voor Ondersteunende Begeleiding is in hoofdstuk 3 bij Normering, onderdeel OB Alg, kinderen, aangegeven: “Thuiswonen, complexe problematiek op veel levensterreinen, ter ontlasting mantelzorg: klasse 1-2-3 (4, indien reguliere voorzieningen niet voldoen). Let op mogelijke samenhang met AB en tijdelijk verblijf.”
4.4.12. In het protocol Indicatiestelling voor Activerende Begeleiding is in hoofdstuk 4 bij Normering, onderdeel AB Alg, individueel geboden, aangegeven: "in de praktijk blijkt klasse 1 en 2 voor AB ALG te voldoen. Meer AB per week is gezien het doel en de intensiteit van de begeleiding vaak niet haalbaar. Dit vaak in combinatie met een zelfde of hogere klasse OB.”
4.4.13. De Raad acht, zoals reeds eerder is overwogen, dit beleid niet in strijd met de AWBZ en de daarop berustende bepalingen.
Persoonlijke verzorging
4.5. Bij besluit van 22 september 2006 is appellant in het kader van de functie persoonlijke verzorging geïndiceerd voor zorgtaken met betrekking tot wassen en aankleden, toiletgang, verschonen, eten en drinken en medicijnen geven. CIZ heeft aangegeven dat de indicatie voor deze zorgtaken voorheen ten onrechte betrokken was bij de functie ondersteunende begeleiding (OB-Alg). De Raad stelt vast dat de omvang van de indicatie voor de onderscheiden onderdelen niet in geding is. Namens appellant is aangevoerd dat de indicatie voor deze zorgtaken in zijn geval moet plaatsvinden onder de functie activerende begeleiding. Als reden is daartoe aangevoerd dat appellant in verband met zijn autistisch spectrumstoornis de activiteiten op het gebied van algemene dagelijkse levensverrichting (ADL) na het aanleren daarvan op het dagverblijf in de thuissituatie opnieuw moet aanleren. De Raad volgt appellant daarin niet. Onder verwijzing naar de toelichting op artikel 4 van Pro het BZA behoort namelijk ook het aanleren van ADL-activiteiten tot de functie van persoonlijke verzorging. De Raad ziet dan ook geen aanleiding om aan te nemen dat CIZ ten onrechte de indicatie voor de functie ondersteunende begeleiding (OB-Alg) heeft gecorrigeerd door daarbij niet langer de ADL-activiteiten te betrekken.
Ondersteunende begeleiding
4.6. Bij besluit van 22 september 2006 is de indicatie voor de functie ondersteunende begeleiding (OB-Alg) bepaald op klasse 4. Namens appellant is aangegeven dat het aantal uren in het kader van de ondersteunende begeleiding zou moeten worden uitgebreid naar 35 uur per week. Waar het betreft de vermindering van het aantal uren ondersteunende begeleiding met betrekking tot de ADL-activiteiten verwijst de Raad naar hetgeen is overwogen onder 4.5. Waar het betreft de vraag of appellant is aangewezen op een hoger aantal uren ondersteunende begeleiding (OB-Alg) wijst de Raad er op dat de indeling in klasse 4 reeds de hoogste normering voor de functie ondersteunende begeleiding betreft. Voorts hebben de vertegenwoordigers van CIZ ter zitting bij de Raad aangegeven dat met het toekennen van een indicatie op naam van de moeder van appellant (voor de functies van huishoudelijke verzorging en activerende begeleiding) tevens is voorzien in het creëren van ruimte voor de moeder van appellant voor het houden van toezicht op appellant voor zover deze toezichtstaak de gebruikelijke zorg van een ouder overtreft. Tenslotte is van belang dat er ook activerende begeleiding (9 dagdelen), tijdelijk verblijf en ondersteunende begeleiding (4 dagdelen) is geïndiceerd. Onder deze omstandigheden ziet de Raad geen aanleiding om aan te nemen dat CIZ gehouden zou zijn tot het indiceren van een hoger aantal zorguren in het kader van de ondersteunende begeleiding.
Activerende begeleiding
4.7. Bij besluit van 22 september 2006 is de indicatie voor de functie activerende begeleiding (AB-Alg) van klasse 3 naar klasse 2 teruggebracht. Ter motivering van deze klasse-indeling is verwezen naar hetgeen daarover onder normering in het Protocol Activerende Begeleiding is opgenomen. Daarbij is opgemerkt dat er geen reden is om van de in het Protocol aangegeven norm af te wijken, nu ook activerende begeleiding in dagdelen wordt geboden en een hoge klasse ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging geïndiceerd is. Naar het oordeel van de Raad kan deze motivering de teruggang van klasse 3 naar 2 niet genoegzaam onderbouwen, nu de indicering op andere functies – in grote lijnen – dezelfde was als bij het besluit in primo. Met deze argumentatie wordt niet duidelijk gemaakt dat deze teruggang in klasse, ook bezien in het licht van de indicatie op andere functies, in de situatie van appellant is te rechtvaardigen. Nu namens appellant aan de hand van een dagprogramma is beschreven welke activiteiten in het kader van deze functie worden verricht, ligt het op de weg van CIZ om bij een teruggang in klassering aan te geven dat de noodzakelijk geachte activiteiten kunnen worden verricht binnen de aangegeven normering. Dat het Protocol Activerende Begeleiding geen uitsplitsing naar activiteiten bevat maakt dit niet anders.
Slotoverwegingen
5. Uit hetgeen onder 4.1, 4.2 en 4.7 is overwogen vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep gegrond verklaren, het besluit van 22 september 2006 vernietigen en CIZ opdragen met inachtneming van de uitspraak van de Raad een nieuw besluit op bezwaar te nemen.
6. De Raad ziet aanleiding CIZ te veroordelen in de kosten van appellant wegens verleende rechtsbijstand in beroep en hoger beroep tot een bedrag van in totaal € 1.288,--.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 22 september 2006;
Bepaalt dat CIZ een nieuw besluit neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CIZ in de kosten van appellant tot een bedrag van € 1.288,--;
Bepaalt dat CIZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert als voorzitter en H.C.P. Venema en J.L.P.G. van Thiel als leden, in tegenwoordigheid van M.C.T.M. Sonderegger als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 september 2009.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) M.C.T.M. Sonderegger.
DW