Uitspraak
02/3570 AW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellant], wonende te [woonplaats], appellant,
en
het dagelijks bestuur van het Instituut Zorgverzekering Ambtenaren Nederland, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellant is op de daartoe bij beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 18 juni 2002, nr. SBR 01/951, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Appellant heeft de Raad nog nadere stukken toegezonden.
Namens gedaagde is een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 25 november 2004, waar namens appellant is verschenen mr. P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout. Namens gedaagde is ter zitting verschenen mr. S. van de Pol, werkzaam bij het Instituut Zorgverzekering Ambtenaren Nederland (hierna: IZA).
II. MOTIVERING
1. Bij zijn oordeelsvorming gaat de Raad uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij appellant is een aortaklepprothese geplaatst, in verband waarmee hij levenslang antistollingsmiddelen moet gebruiken. Bij brief van 26 oktober 2000 heeft appellant aan gedaagde verzocht hem de kosten te vergoeden van een zogenoemde CoaguChekS, een hulpmiddel waarmee appellant zelf de stollingstijd van zijn bloed kan bepalen.
1.2. Bij besluit van 29 januari 2001 heeft gedaagde vergoeding van dit hulpmiddel geweigerd omdat het niet genoemd staat in de vergoedingenlijst 2001. Gedaagde heeft dat besluit, na bezwaar, bij het thans bestreden besluit van 14 mei 2001 gehandhaafd. Daarbij is overwogen dat de vergoedingenlijst een uitputtende opsomming bevat van hulp-middelen die voor vergoeding in aanmerking komen en dat er volgens de medisch adviseur geen medische noodzaak is om van het apparaat gebruik te maken in plaats van de periodieke controle bij de trombosedienst.
2. De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep van appellant tegen dat besluit ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft in hoger beroep, onder verwijzing naar een brief van zijn huisarts, aangevoerd dat de grote frequentie van bloedafname een aanzienlijke aantasting van zijn vaatwanden betekent en dat de frequente bezoeken aan huisartsenlaboratoria of trombosediensten lastig zijn en veel planning vergen. Appellant meent dat gedaagde bevoegd is af te wijken van de vergoedingenlijst. In ieder geval is bij appellant de verwachting gewekt dat tot vergoeding zou worden overgegaan. Gedaagde had volgens appellant (tenminste) toepassing dienen te geven aan de hardheidsclausule, zoals neergelegd in artikel 3, tweede lid, van het Reglement Zorgverzekering IZA (hierna: IZA-Reglement). Appellant meent dat de medische noodzaak voldoende is aangetoond door middel van de brieven van de huisarts en de medisch leider van de trombosedienst en meent ten slotte dat verschaffing van een CoaguChekS voor gedaagde kostenbesparend werkt.
4. De Raad overweegt het volgende.
4.1. In artikel 12 van de IZA Nederland-regeling is bepaald dat de rechten en verplichtingen der deelnemers en de voorschriften met betrekking tot vergoedingen en tegemoetkomingen door het algemeen bestuur in een reglement en een vergoedingenlijst worden vastgesteld.
In rubriek 11 van de vergoedingenlijst zijn de hulpmiddelen opgesomd waarop en de voorwaarden waaronder een IZA-deelnemer in voorkomend geval aanspraak kan maken. De vergoedingenlijst bevat een limitatieve opsomming van de verstrekkingen en vergoedingen en heeft het karakter van een algemeen verbindend voorschrift. Afwijking daarvan staat gedaagde niet vrij. Vaststaat dat de CoaguChekS ten tijde van belang nog niet voorkwam op die lijst.
4.2. De Raad onderschrijft tevens het standpunt van gedaagde dat geen sprake is van een dwingende medische noodzaak die gedaagde noopt om van de vergoedingenlijst af te wijken. Weliswaar hebben appellants huisarts en de medisch leider van de trombosedienst blijkens hun verklaringen het verzoek van appellant ten volle ondersteund, maar uit hun verklaringen valt niet af te leiden dat voortzetting van de controles door de trombosedienst en niet-verstrekking van de CoaguChekS, voor appellant acuut leidt tot een levensbedreigende situatie. Van een uitzonderingssituatie als aan de orde was in de uitspraak van deze Raad van 28 september 2000, in het geding 98/8878 ZFW, RSV 2000/250 en LJN AA7653, waarin vanwege de levensbedreigende situatie en het ontbreken van een alternatief een strikte toepassing van een wettelijk voorschrift wegens strijd met regels van ongeschreven recht achterwege moest blijven, is daarom geen sprake.
4.3. Met betrekking tot het beroep op de hardheidsclausule overweegt de Raad dat gedaagde op grond van artikel 3, tweede lid, van het IZA-Reglement bevoegd is om op een daartoe ingediend gemotiveerd verzoek in bepaalde gevallen over te gaan tot een buitengewone uitkering, indien naar het oordeel van het dagelijks bestuur sprake is van in medisch opzicht bijzondere omstandigheden. Blijkens dit artikelonderdeel heeft gedaagde die mogelijkheid echter niet voor hulpmiddelen die niet voorkomen in de vergoedingen-lijst. De Raad onderschrijft derhalve het standpunt van gedaagde dat vergoeding van het gevraagde hulpmiddel in 2001 niet mogelijk was, ook niet met toepassing van de hardheidsclausule.
4.4. De Raad is ten slotte van oordeel dat het gegeven dat appellant er op heeft vertrouwd dat zijn aanvraag zou worden gehonoreerd en vooruitlopend op honorering in verband met een geplande reis naar de Verenigde Staten het apparaat zelf vast heeft aangeschaft, voor zijn risico dient te blijven. Een in rechte te honoreren vertrouwen kan appellant niet ontlenen aan het feit dat gedaagde bij appellant enkele malen om informatie heeft gevraagd en van een toezegging dat tot vergoeding zou worden overgegaan is de Raad niet gebleken.
4.5. Gelet op het vorenoverwogene moet de aangevallen uitspraak worden bevestigd.
5. De Raad acht tot slot geen termen aanwezig toepassing te geven aan artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht inzake vergoeding van proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep:
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. G.P.A.M. Garvelink-Jonkers en mr. A. Beuker-Tilstra en mr. R. Kooper als leden, in tegenwoordigheid van P.W.J. Hospel als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 6 januari 2005.
(get.) G.P.A.M. Garvelink-Jonkers.
(get.) P.W.J. Hospel.
HD
13.12