Uitspraak
02/2720 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
OWM Groene Land PWZ Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Zwolle, appellant,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellant heeft op de bij een aanvullend beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Assen van 16 april 2002, reg.nr. 01/450 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend en bij brief van 5 november 2003 vragen van de Raad beantwoord.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad op 4 februari 2004, waar appellant zich heeft laten vertegenwoordigen door R.W. Bestebreurtje, werkzaam bij appellant, en waar gedaagde, daartoe ambtshalve opgeroepen, in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. F.Y. van der Pol, werkzaam bij Rechtshulp Noord te Assen.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst. Hij heeft daarbij bepaald dat een deskundige benoemd dient te worden voor het instellen van een medisch onderzoek.
De door de Raad benoemde deskundige drs. W.C.G. Blanken, revalidatie-arts, heeft op 24 september 2004 een schriftelijk verslag uitgebracht.
Appellant en gedaagde hebben bij brieven van 13 oktober 2004 respectievelijk 16 november 2004 gereageerd op het rapport van drs. Blanken.
Het geding is opnieuw behandeld ter zitting van de Raad op 17 november 2004, waar appellant zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. H. Kreeft, werkzaam bij appellant, en waar gedaagde - met voorafgaand bericht - niet is verschenen.
II. MOTIVERING
Voor de toepasselijke regelgeving verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Gedaagde heeft op 22 mei 2000 bij appellant een aanvraag om vergoeding van een borstverkleinende operatie ingediend. Bij die aanvraag is gevoegd een brief van
8 mei 2000 van de plastisch chirurg dr. B. van der Lei, waarin melding gemaakt wordt van psychische klachten. Van der Lei geeft tevens aan dat hij zich kan voorstellen dat gedaagde een aspectverbetering van de borsten wenst middels een borstverkleinende procedure, waarbij een klein beetje borstweefsel wordt verwijderd en met name een lift effect wordt verkregen.
Bij primair besluit van 30 mei 2000 heeft appellant de aanvraag overeenkomstig het advies van haar medisch adviseur afgewezen.
Gedaagde heeft tegen genoemd besluit bezwaar gemaakt en heeft daarbij aangegeven dat haar leven wordt beperkt door haar klachten en dat de operatie volgens haar behandelend fysiotherapeut een belangrijke verbetering zou kunnen geven van haar ernstige nek- en bovenrug pijnklachten. Als bijlage is bijgevoegd een brief van gedaagdes huisarts
S.T. Ganzinga van 13 juni 2000 die aangeeft: ’’mijn diagnose is: correctie op grond van psychiatrisch verleden’’.
Hangende bezwaar is door gedaagde een brief van 15 september 2000 van de huisarts Ganzinga ingezonden waarin is aangegeven dat hij in zijn brief van 13 juni 2000 onvermeld heeft gelaten dat gedaagde tevens schouder- en nekklachten heeft en dat een borstverkleinende operatie haar lichaamshouding en de belasting van haar nek- en schoudergordel ten goede zal komen.
Het tegen het primair besluit gemaakte bezwaar is door appellant bij het bestreden besluit van 27 maart 2001, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 16 maart 2001, ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat, gelet op de bevindingen van de medisch adviseur en de plastisch chirurg Van der Lei, niet aannemelijk is dat de zwaarte van de borsten de oorzaak is van de nek-, schouder- en rugpijnklachten, zodat geen sprake is van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling medisch-specialistische hulp Ziekenfondswet (hierna: de Regeling).
Bij de aangevallen uitspraak is - met een bepaling omtrent het griffierecht - het tegen het bestreden besluit ingestelde beroep gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat appellant een nieuw besluit op bezwaar dient te nemen met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen. De rechtbank heeft daarbij overwogen dat gelet op de rapportages van de op verzoek van de door rechtbank ingeschakelde deskundige P.C.Th. van Aanholt, revalidatie-arts, voldoende vast staat dat aanspraak bestaat op vergoeding van de borstverkleinende operatie, nu er gesproken kan worden van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.
Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en heeft - kort gezegd - betoogd dat, gehoord haar medisch adviseur, geen sprake is van afwijkingen die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling.
In hoger beroep is dus aan de orde of bij het bestreden besluit terecht is geweigerd gedaagde in aanmerking te brengen voor vergoeding van een borstverkleinende operatie omdat er geen sprake is van lichamelijke functiestoornissen.
Ter beantwoording van deze vraag heeft de Raad zich laten voorlichten door de in rubriek I genoemde deskundige drs. W.C.G. Blanken. Deze heeft kennis genomen van de
gedingstukken en heeft gedaagde onderzocht. Op grond van zijn onderzoeksbevindingen is hij tot de conclusie gekomen dat bij gedaagde ten tijde in geding wel een zodanige afwijking aanwezig is dat daardoor lichamelijke functiestoornissen (pijnklachten in nek en schoudergordel) kunnen optreden. Volgens Blanken houden de klachten voor een belangrijk deel verband met fibromyalgie en worden ze niet veroorzaakt door de grote borsten. Het klachtenbeeld is a-specifiek (klachten zijn ’s ochtends niet aanwezig en treden pas in de loop van de dag op) en de klachten van gedaagde kunnen worden verholpen of verminderd door het dragen van onder andere een goed steunende bh.
De Raad is gezien dit rapport van oordeel dat het standpunt van appellant, voor zover inhoudend dat bij gedaagde ten tijde in geding geen sprake was van aantoonbare functie-stoornissen, voldoende steun vindt in de hierop betrekking hebbende bevindingen en de conclusie van de onafhankelijke deskundige. Daarbij merkt de Raad nog op dat blijkens de oorspronkelijke toelichting van de plastisch chirurg Van der Lei van 8 mei 2000 en de huisarts Ganzinga van 13 juni 2000 als reden van de aanvraag uitsluitend de psychische problematiek was genoemd. Voorts heeft Van der Lei aangegeven dat bij de borstver-kleinende operatie ’een klein beetje borstweefsel’ wordt verwijderd, zodat het de Raad niet aannemelijk voorkomt dat daardoor de lichamelijke functiestoornissen bij gedaagde verholpen of verminderd kunnen worden.
Het vorenoverwogene mede in aanmerking genomen leidt het rapport van de door de rechtbank ingeschakelde deskundige Van Aanholt de Raad niet tot een ander oordeel. De Raad constateert, anders dan de rechtbank, dat uit de bevindingen van Van Aanholt niet kan worden afgeleid dat sprake is van een functie-stoornis als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling. Van Aanholt kon niet met zekerheid zeggen dat een borstverkleinende operatie de schouder- nek, en rugklachten zullen verminderen; hij acht een borstverkleinende operatie nodig in het kader van een behandeling van het chronisch pijnsyndroom. In zijn visie is voor een succesvolle revalidatie vereist dat alle vanuit therapeutisch oogpunt gewenste behandelingen -waaronder de borstverkleinende operatie- uitgeput zijn. Daarbij heeft hij meegewogen dat diverse behandelaars van gedaagde haar gesuggereerd hebben dat een oplossing kan worden gevonden in een borstverkleinende operatie.
De Raad overweegt hieromtrent dat een op dergelijke overwegingen gebaseerde opvatting over de kans op succes van een revalidatietraject niet de gevolgtrekking rechtvaardigt dat wordt voldaan aan de in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling neergelegde criteria.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep doel treft. De aangevallen uitspraak komt voor vernietiging in aanmerking en het beroep dient ongegrond te worden verklaard.
Voor een proceskostenveroordeling is dan ook geen aanleiding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft, als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. C.J. Borman als leden, in tegenwoordigheid van B. Biever-van Leeuwen als griffier en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) B. Biever-van Leeuwen.
TTAG 8/12’04