Uitspraak
02/3601 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
[appellante], wonende te [woonplaats], appellante,
en
OWM Agis Zorgverzekeringen U.A., gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante heeft mr. P.J. Reeser, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, op de bij beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 2 juli 2002, reg.nr. SBR 01/1833, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld ter zitting van 16 juni 2004, waar appellante in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. Reeser en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. J van Beek en de geneeskundige J. de Jong, beiden werkzaam bij gedaagde.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij besluit van 23 augustus 2001 heeft gedaagde in bezwaar gehandhaafd het besluit van 3 november 2000, waarbij het verzoek van appellante van 22 september 2000 om vergoeding van de kosten van een knie-operatie in Frankrijk op 31 augustus 2000 door dr. J. Simonnet in de Clinique Arago te Parijs, is afgewezen. Het bestreden besluit berust - kort gezegd - op het standpunt dat de knie-operatie ook in Nederland had kunnen plaatsvinden bij een ziekenhuis waarmee gedaagde een overeenkomst heeft gesloten als bedoeld in artikel 44 van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) zodat er geen noodzaak was om de operatie te laten plaatsvinden in het buitenland in een ziekenhuis, waarmee gedaagde geen overeenkomst heeft gesloten.
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en heeft onder verwijzing naar de artikelen 8 en 9 van de Ziekenfondswet, artikel 1 van de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering, artikel 22 van de EEG-Verordening 1408/71 en het arrest van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 (Smits en Peerbooms) van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna HvJ) geoordeeld dat vergoeding terecht is geweigerd op de grond dat de knie-operatie in Frankrijk voor de geneeskundige verzorging van appellante niet noodzakelijk was.
Appellante is van die uitspraak gemotiveerd in hoger beroep gekomen.
De Raad overweegt het volgende.
Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Volgens artikel 2, derde lid, van het Vb kan een aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen. Blijkens artikel 12, onder 1, sub a van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is”
Toestemming uit hoofde van het ontbreken van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling kan - in geval van intramurale zorg -, blijkens het arrest van het HvJ van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99 slechts worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (hierna: noodzakelijkheidsvereiste).
In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of toestemming c.q. vergoeding terecht is geweigerd op de grond dat er geen noodzaak was voor de betreffende knie- operatie in Frankrijk.
Evenals partijen merkt de Raad de medische behandeling die appellante in Frankrijk heeft ondergaan, aan als intramurale zorg.
Naar het oordeel van de Raad is in het onderhavige geval niet voldaan aan het noodzakelijkheidsvereiste. Zo er al een medische indicatie bestond voor de betreffende knie-operatie, kan er, gelet op de voorhanden zijnde stukken, niet worden geoordeeld dat een even adequate behandeling bij een gecontracteerde instelling in Nederland niet - tijdig - mogelijk was. De Raad vindt hiervoor steun in het advies van 21 augustus 2001 van het College voor zorgverzekeringen, en in de rapportage van 5 maart 2001 van de adviserend geneeskundige van gedaagde. De brief van 4 september 2000 van de orthopaedisch chirurg A. van Kampen brengt de Raad niet tot een ander oordeel, nu hieruit slechts blijkt dat deze arts er niet voor voelde appellante operatief te behandelen.
Uit het voorgaande volgt dat gedaagde terecht vergoeding van de kosten van c.q. toestemming voor de aangevraagde operatie heeft geweigerd
Hieruit vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad ziet geen aanleiding voor toepassing van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft, als voorzitter en mr. G.M.T. Berkel-Kikkert en mr. C.J. Borman als leden, in tegenwoordigheid van S.W.H. Peeters als griffier en uitgesproken in het openbaar op 28 juli 2004.
(get.) M.I. ’t Hooft
(get.) S.W.H. Peeters