Uitspraak
99/4721 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
AGIS zorgverzekeringen, appellant,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats] (Spanje), gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Appellant oefent de taken en bevoegdheden uit die voorheen werden uitgeoefend door Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen UA. In deze uitspraak wordt onder appellant tevens verstaan de Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen U.A.
Appellant heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 28 juli 1999, 97/3011 ZFW, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft bij verzoek van 21 maart 2001 op grond van artikel 234 van het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap aan het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: het Hof) vragen ter prejudiciële beslissing voorgelegd (de zaak C-156/01).
Het Hof heeft op 3 juli 2003 arrest gewezen.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 26 maart 2004, waar appellant zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. F.G. Veldstra werkzaam bij Agis Zorgverzekeringen, en waar gedaagde niet is verschenen.
II. MOTIVERING
Gedaagde, geboren op 28 januari 1948, is in maart 1995 met haar echtgenoot vanuit Nederland naar Spanje verhuisd. Haar echtgenoot is op 12 mei 1995 65 jaar geworden en ontvangt sedertdien een uitkering ingevolge de Algemene Ouderdomswet. Beiden zijn verzekerd ingevolge de Ziekenfondswet. Door overlegging van een E121-formulier als bedoeld in artikel 29 van Verordening (EEG) nr. 574/72 van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van EEG-Verordening 1408/71 (hierna: Vo 574/72) is de echtgenoot van gedaagde op grond van artikel 28 van EEG-Verordening 1408/71 van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen (hierna: Vo 1408/71) ingaande 1 april 1995 ingeschreven bij het Spaanse Ziekenfondsorgaan, het Servei Catalá de la Salut. Gedaagde is aldaar als gezinslid ingeschreven.
Wegens pijnklachten heeft gedaagde zich in maart 1996 gewend tot een Spaanse gynaecoloog, die als diagnose uterus myomatosus stelde. Hij adviseerde gedaagde, onder meer vanwege haar beperkte kennis van de Spaanse taal, om zich door haar voormalig behandelende gynaecoloog in Nederland te laten opereren. Gedaagde heeft vervolgens op 3 april 1996 telefonisch contact opgenomen met gynaecoloog dr. Iding, waarna zij op 10 april 1996 naar Nederland is gekomen. Op 15 april 1996 volgde een consult bij
dr. Iding en op 19 april 1996 is zij door hem geopereerd.
Bij het bestreden besluit van 9 september 1997 heeft appellant, na verkregen advies van de Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad, het bezwaar tegen het besluit van 25 april 1997, waarbij is geweigerd aan gedaagde de kosten van gynaecologische behandeling in Nederland te vergoeden, ongegrond verklaard. Aan het bestreden besluit ligt ten grondslag dat de in Nederland ondergane behandeling niet noodzakelijk was in de zin van artikel 22, eerste lid, onder a sub i, van Vo 1408/71, omdat geen sprake was van een toestand die het nodig maakte dat onmiddellijk prestaties werden verleend in de zin van genoemd artikelonderdeel en dat evenmin is voldaan aan de voorwaarden van artikel 22, eerste lid, onder c sub i, van Vo 1408/71, aangezien het Spaanse Ziekenfondsorgaan geen toestemming heeft verleend, voor de onderhavige behandeling in Nederland, gelet op de weigering een E112-formulier af te geven. Het in de onderhavige zaak overgelegde E111-formulier doet daaraan geen afbreuk.
De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat appellant een nader besluit neemt. Tevens is een bepaling omtrent griffierecht gegeven. Daarbij is overwogen dat blijkens de namens appellant aan de rechtbank verstrekte informatie het bestreden besluit onbevoegd is genomen en het besluit reeds op die grond voor vernietiging in aanmerking komt. Voorts is overwogen dat het Spaanse orgaan niet het bevoegde orgaan was om de in artikel 22, eerste lid, onder c sub i, van Vo 1408/71 bedoelde toestemming te verlenen en de artikelen 28 en 31 van Vo 1408/71 in onderling verband bezien ertoe leiden dat de kosten van de behandeling voor rekening van het Nederlandse orgaan geschieden. Ten overvloede heeft de rechtbank nog gewezen op het bepaalde in artikel 21 van Vo 1408/71. Derhalve heeft de rechtbank geen grond gezien onder toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Algemene wet bestuursrecht de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten.
Appellant heeft in hoger beroep gesteld dat uit artikel 93, tweede lid van Vo 574/72 volgt dat het Spaanse orgaan als het bevoegde orgaan moet worden aangemerkt. Krachtens artikel 22, eerste lid onder c, van Vo 1408/71 dient gedaagde van dit orgaan toestemming te krijgen om een behandeling in Nederland te kunnen ondergaan. In casu heeft het Spaanse orgaan geen toestemming, in de vorm van de afgifte van een E112-formulier, verleend.
De Raad heeft aan het Hof de navolgende vragen ter prejudiciële beslissing voorgelegd: “1. Heeft artikel 22, eerste lid, onder c, van Verordening (EEG) nr. 1408/71 ook betrekking op een (gezinslid van een) rechthebbende op pensioen of rente, die krachtens artikel 28 van Verordening (EEG) nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van het orgaan van de woonplaats -in casu (…) het Spaanse Ziekenfondsorgaan- voor rekening van het overeenkomstig artikel 28, tweede lid, onder a, van Verordening (EEG) nr. 1408/71 aangewezen bevoegde orgaan -in casu het Nederlandse Ziekenfondsorgaan-, in het geval dat de pensioengerechtigde (of zijn gezinsleden) zich met het oog op de medische behandelingen naar de bevoegde lidstaat -Nederland- begeeft?
2. Indien het antwoord op vraag 1 bevestigend luidt welk orgaan dient dan de toestemming als bedoeld in artikel 22, eerste lid onder c, Verordening (EEG) nr. 1408/71 te verlenen?
3. Indien het antwoord op vraag 1 ontkennend luidt is op het recht op verstrekkingen van een (gezinslid van een) pensioen- of rentetrekker, die krachtens artikel 28 van Verordening (EEG) nr. 1408/71 recht heeft op verstrekkingen van het orgaan van de woonplaats -in casu (…) het Spaanse Ziekenfondsorgaan- voor rekening van het overeenkomstig artikel 28, tweede lid, onder a, van Verordening (EEG) nr. 1408/71 aangewezen bevoegde orgaan -in casu het Nederlandse Ziekenfondsorgaan-, bij verblijf op het grondgebied van de bevoegde staat het bepaalde in artikel 21 dan wel het bepaalde in artikel 31 Verordening (EEG) nr. 1408/71 van toepassing?”
Bij zijn arrest van 3 juli 2003 heeft het Hof voor recht verklaard:
“1) Artikel 22, lid 1, sub c en i, van verordening (EEG) nr. 1408/71 (…), moet aldus worden uitgelegd dat het ook van toepassing is op een rechthebbende op een pensioen of rente en zijn gezinsleden die wonen in een andere lidstaat dan de lidstaat die dit pensioen of deze rente verschuldigd is en die uit dien hoofde na hun inschrijving bij het orgaan van de woonplaats aanspraak kunnen maken op verstrekkingen krachtens artikel 28 van deze verordening, wanneer deze sociaalverzekerden zich met het oog op een medische behandeling wensen te begeven naar de lidstaat die het pensioen of de rente verschuldigd is.
2) Het orgaan van de woonplaats is het orgaan dat bevoegd is om de in voormeld artikel 22, lid 1, sub c en i, bedoelde voorafgaande toestemming te verlenen, wanneer het verzoek om toestemming betrekking heeft op sociaalverzekerden die zich in een dergelijke situatie bevinden.”
De Raad is van oordeel dat gedaagde -hetgeen door haar ook niet is bestreden- de behandeling die zij in Nederland heeft ondergaan, had gepland en dat haar verblijf een medisch doel had, in welk geval -zoals uit rechtsoverweging 36 van voornoemd arrest blijkt- enkel artikel 22, lid 1, sub c van Vo 1408/71 van toepassing is, met uitsluiting van artikel 31 van die verordening. Uit rechtsoverweging 54 van voornoemd arrest volgt dat het Spaanse orgaan het orgaan is dat de krachtens deze bepaling vereiste toestemming diende te verlenen. Het Spaanse orgaan heeft de toestemming -in de vorm van afgifte van een E112 formulier- geweigerd omdat de operatie ook in Spanje had kunnen worden uitgevoerd. De vraag of het Spaanse orgaan terecht toestemming heeft geweigerd valt buiten de omvang van het onderhavige geding.
De Raad concludeert dat het hoger beroep slaagt. Derhalve kunnen de rechtsgevolgen van het bestreden besluit naar het oordeel van de Raad in stand blijven.
De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht inzake een vergoeding van proceskosten.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak voorzover daarbij is bepaald dat appellant een nieuw besluit dient te nemen;
Bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
Bepaald dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand blijven.
Aldus gegeven door mr. H. van Leeuwen als voorzitter en mr. T.L. de Vries en mr. H.J. Simon als leden, in tegenwoordigheid van J.J.B. van der Putten als griffier en uitgesproken in het openbaar op 18 juni 2004.
(get.) H. van Leeuwen.
(get.) J.J.B. van der Putten.