Uitspraak
00/1857 ZFW
U I T S P R A A K
In het geding tussen:
[A.], wonende te [B.], appellant,
en
de Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Eindhoven, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Gedaagde heeft bij besluit van 16 juni 1999 afwijzend beschikt op de aanvraag van appellant van 24 maart 1999 strekkende tot vergoeding van de kosten van een behandeling bestaande uit het via dorsaal verrichten van een laser artroscopie van zijn aandoening aan de thoracale wervels in het Bonati Institute te Hudson (V.S.).
Namens appellant is bij brief van 22 juni 1999 tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
Het College voor zorgverzekeringen heeft gedaagde bij brief van 10 december 1999 van advies gediend.
Gedaagde heeft het bezwaar van appellant bij het bestreden besluit van 15 december 1999 ongegrond verklaard.
Appellant is van dat besluit in beroep gekomen bij de rechtbank te ’s-Hertogenbosch. Deze rechtbank heeft het beroep bij de aangevallen uitspraak van 3 april 2000 ongegrond verklaard.
Namens appellant is mr. F.T.I. Oey, advocaat te Helmond, op bij aanvullend beroepschrift aangegeven gronden van die uitspraak in hoger beroep gekomen.
Gedaagde heeft een verweerschrift (met bijlage) ingezonden.
Namens appellant zijn bij brief van 15 maart 2001 stukken ingezonden.
Het geding is, gevoegd met het geding geregistreerd onder 99/5725 ZFW, behandeld ter zitting van de Raad op 27 maart 2001, waar appellant in persoon is verschenen, bijgestaan door mr. Oey, voornoemd, en waar gedaagde zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. H.A.J. van de Laar, juridisch medewerker, en drs. M.G.M. Mutsaers, adviserend geneeskundige. Vanwege gedaagde is daar tevens verschenen, in de hoedanigheid van getuige-deskundige, dr. W.H.J.C. van Heeswijk, orthopedisch chirurg te Oosterhout.
II. MOTIVERING
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Appellant heeft reeds jaren rugklachten waarvoor hij in Nederland geen operatieve behandeling heeft kunnen vinden. Beoordeling door dr. J.P.C. Peperkamp, neuroloog te Eindhoven, en dr. A.O. Bonati heeft uitgewezen dat het door hen mogelijk wordt geacht om appellants aandoening van de wervelkolom via dorsaal door middel van laser artroscopie te behandelen in het Bonati Institute te Hudson (V.S.).
Bij het bestreden besluit op bezwaar van 15 december 1999 heeft gedaagde zijn weigering om de kosten van deze behandeling te vergoeden gehandhaafd. Dit besluit berust op het (primaire) standpunt dat de in het Bonati Institute verrichte laser artroscopische behandelmethode in Nederland nog experimenteel is en mitsdien geen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijke behandeling. Gedaagde heeft daartoe het volgende overwogen: .
"Ter ondersteuning van haar standpunt verwijst VGZ u naar het advies van de medisch adviseur van de Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad (thans College voor zorgverzekeringen genaamd) d.d. 2 juni 1999. Hierin is, voor zover hier van belang, bepaald dat het aantal studies over de effectiviteit van de endoscopische hernia-operatie te gering is en van onvoldoende kwaliteit. Er is onvoldoende wetenschappelijk onderzoek gepubliceerd over de doelmatigheid en de effectiviteit van de behandeling van dr. Bonati. Bovendien ontbreekt onderzoek waarin de arthroscopische methode wordt vergeleken met de open-chirurgische methode. De operatie techniek welke wordt gebruikt door dr. Bonati blijkt veilig en laat bij streng geselecteerd patiënten, met kortdurende herniaklachten die nog niet eerder zijn geopereerd goede resultaten zien, dit is echter niet de categorie patiënten waarover het in de voorgelegde geschillen gaat: patiënten met langdurige rugklachten. Een uitspraak over de meerwaarde van de endoscopische benadering is dan ook niet mogelijk.
Voorts is de beroepsgroep (orthopeden) uiterst sceptisch over de behandeling en ziet geen indicatie voor verwijzing van patiënten met chronische rugklachten naar dr. Bonati.
De medisch adviseur van de Commissie is aldus van oordeel dat de endoscopische
hernia-operatie zoals die door dr. Bonati wordt toegepast nog in een experimenteel stadium verkeert en derhalve niet als een onder de beroepsgenoten gebruikelijke behandeling kan worden aangemerkt. Bovendien is er geen meerwaarde aan te tonen ten opzichte van de - in het reguliere circuit gebruikelijke - open-chirurgische behandeling van herniaklachten. Gelet op het advies van de medisch adviseur concludeert de Commissie dat naar de mening van de medisch adviseur de effectiviteit van endoscopische herniachirurgie voor patiënten met langdurige rugklachten, zowel op basis van de beschikbare (internationale) literatuur, als de mening van de beroepsgroep niet is aangetoond.”.
De rechtbank heeft het beroep tegen dit besluit ongegrond verklaard. Zij heeft daartoe (onder meer) overwogen als volgt:
"Ingevolge de toepasselijke bepalingen kan verweerder aan een verzekerde toestemming verlenen voor het geldend maken van diens recht op een verstrekking in het buitenland.
Allereerst dient derhalve te worden beoordeeld of ten aanzien van de specialistische behandeling sprake is van een verstrekking.
Kernpunt daarbij is de vraag of de onderhavige behandeling gebruikelijk is binnen de kring der beroepsgenoten.
Op grond van vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) is daarvoor maatgevend of die behandeling kan worden aangemerkt als ‘in de kring der Nederlandse beroepsgenoten gebruikelijk’ (zie ook CRvB 9 april 1999, RSV 1999/90).
De medisch adviseur van (toen nog) de commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad stelt gemotiveerd dat de onderhavige behandelmethode niet gebruikelijk is in de kring der Nederlandse beroepsgenoten.
Eiser heeft dit, naar het oordeel van de rechtbank, onvoldoende, althans onvoldoende gemotiveerd, betwist. Het enkele feit dat één Nederlandse specialist een behandeling in het buitenland wenselijk acht, dan wel als enige mogelijkheid ziet, maakt, naar het oordeel van de rechtbank, nog niet dat deze behandeling als gebruikelijk binnen de Nederlandse kring der beroepsgenoten moet worden beschouwd.
Eiser heeft desgevraagd erkend dat de onderhavige behandeling in Nederland niet plaatsvindt.
Niet is bestreden dat door de beroepsgroep der orthopeden ook geen patiënt worden verwezen om deze behandeling te ondergaan. Ten aanzien van de opmerking van verweerder in navolging van het College voor zorgverzekeringen met betrekking tot het failed back syndroom, merkt de rechtbank op dat eiser in ieder geval niet valt onder de categorie van patiënten met kortdurende herniaklachten die nog nooit zijn geopereerd en bij wie kennelijk wel goede resultaten worden behaald. Eiser is weliswaar nog nooit aan zijn rug geopereerd, maar hij heeft wel al meer dan twintig jaar rugklachten.
Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder mitsdien terecht en op goede gronden vastgesteld dat de door eiser gevraagde specialistische behandeling geen verstrekking is in de zin van de Zfw, zodat verweerder gehouden was de aanvraag op die grond af te wijzen.".
Appellant is van deze uitspraak in hoger beroep gekomen.
In hoger beroep spitst het geschil zich toe op de vraag of de behandeling volgens de laser artroscopische methode van een aandoening van de wervelkolom, zoals deze wordt toegepast in het Bonati Institute te Hudson (V.S.), een verstrekking in natura is waarop verzekerden ingevolge de Ziekenfondswet recht hebben.
Vanwege appellant is in hoger beroep aangevoerd dat appellant ernstige pijnen in de rug heeft die door aandoeningen van de hals en thoracale wervels worden veroorzaakt. Behandeling daarvan in Nederland door middel van een operatieve ingreep is niet zonder grote risico’s, die de behandelende sector niet heeft aangedurfd, mogelijk. Buiten Nederland, in Duitsland, België en de V.S., kan appellant evenwel met behulp van de artroscopische methode worden behandeld, welke methode volgens appellant veilig is en goede resultaten oplevert. Vanwege appellant is bestreden dat deze methode in de kring van de beroepsgenoten niet gebruikelijk is. In dat verband is erop gewezen dat hij sinds medio 2000 wordt toegepast in Oosterhout en dat het voornemen bestaat dat ook elders te gaan doen. Met betrekking tot het recente standpunt van het College voor zorgverzeke-ringen dat de resultaten in geselecteerde gevallen goed zijn, maar dat appellant niet tot die groep van patiënten behoort, is aangevoerd dat appellant door dr. Bonati zelf is geselecteerd voor de behandeling.
Gedaagde heeft in hoger beroep gemotiveerd gepersisteerd bij zijn standpunt dat de aangevraagde medische behandeling, de Bonati Laser Procedure, het via dorsaal verrichten van een laser artroscopie welke de aangedane disci van de wervels moet uitruimen, moet worden beschouwd als een (in Nederland) in een experimenteel stadium verkerende behandeling, zodat deze niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten.
De Raad overweegt als volgt.
Vooropgesteld moet worden dat het oordeel van de Raad, gegeven het voorwerp van het geding, te weten het thans bestreden besluit van 15 december 1999 dat genomen is naar aanleiding van de aanvraag van appellant van 24 maart 1999, slechts betrekking heeft op de aanspraken van appellant in het tijdvak tussen de aanvraag en het bestreden besluit. Met ontwikkelingen die nadien hebben plaatsgevonden kan gelet hierop in het onderhavige geding geen rekening worden gehouden.
Blijkens artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw vastgestelde Verstrekkingenbesluit zieken-fondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 3, onder b, van het Vb omvat de genees- en heelkundige hulp, hulp te verlenen door een specialist naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge artikel 9, vierde lid, tweede volzin, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener.
Uit ’s Raads constante jurisprudentie vloeit voort dat voor de beoordeling van een geval als het onderhavige allereerst maatgevend is of de door de verzekerde verlangde behandeling door een in het buitenland gevestigde zorgverlener als in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten gebruikelijk kan worden aangemerkt. De Raad gaat er daarbij van uit dat de desbetreffende beroepsgenoten zich op de hoogte stellen van zich (elders) voordoende ontwikkelingen op hun vakgebied. De Raad ziet geen aanleiding voornoemde uitleg van de te dezen relevante wet- en regelgeving te verlaten of te nuanceren.
Daarvan uitgaande is de Raad van oordeel dat met betrekking tot het in geding zijnde tijdvak niet kan worden gezegd dat de in het Bonati Institute toegepaste laser artroscopische methode bij wervelaandoeningen gebruikelijk was in de kring van de Nederlandse beroepsgenoten. De Raad overweegt daartoe dat blijkens de gedingstukken en het verhandelde ter zitting deze methode in dat tijdvak in Nederland niet werd toegepast en dat noch uit de advisering van het College voor Zorgverzekeringen noch uit de vanwege appellant ingezonden medische stukken kan worden afgeleid dat deze methode, zonder feitelijk te worden toegepast, in de kring van Nederlandse beroepsgenoten wel anderszins als gebruikelijk werd onderschreven. De Raad voegt hier nog aan toe dat uit hetgeen de orthopaedisch chirurg dr. W.H.J.C. van Heeswijk ter zitting van de Raad als getuige-deskundige heeft verklaard geenszins kan worden afgeleid dat deze methode in het tijdvak in geding in het buitenland wel gebruikelijk was, dan wel dat deze methode in de kring van Nederlandse beroepsbeoefenaren als gebruikelijk werd aange-merkt. Hieraan doet niet af dat de endoscopische methode bij het diagnostiseren en behandelen van aandoeningen van de wervelkolom in een beperkt aantal centra in Nederland inmiddels wel wordt toegepast aangezien dit een ontwikkeling betreft na het tijdvak in geding.
Uit het vorenstaande volgt dat gedaagde zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de aangevraagde behandeling geen verstrekking betreft waarop ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Zfw recht bestaat en dat terecht is beslist tot afwijzing van de aanvraag.
Hetgeen vanwege appellant in hoger beroep voor het overige naar voren is gebracht brengt de Raad niet tot een ander oordeel.
Hieruit vloeit voort dat het bestreden besluit in rechte stand houdt en dat de aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
De Raad acht geen termen aanwezig voor toepassing van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Aldus gegeven door mr. M.I. ’t Hooft als voorzitter en mr. R.M. van Male en
mr.drs. N.J. van Vulpen-Grootjans als leden, in tegenwoordigheid van
mr. E.W.F. Menkveld-Botenga als griffier, en uitgesproken in het openbaar op
8 mei 2001.
(get.) M.I. ’t Hooft.
(get.) E.W.F. Menkveld-Botenga.
IS