Uitspraak
99/5734 AW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
de Commissie belast met de algemene leiding en het beheer van de Dienst geneeskundige verzorging politie, appellante,
en
[gedaagde], wonende te [woonplaats], gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellante is op de daartoe bij beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de Arrondissementsrechtbank 's-Gravenhage van 4 oktober 1999, nr. AWB 99/2222 AW, waarnaar hierbij wordt verwezen.
Namens gedaagde is een verweerschrift ingediend.
Namens appellante is desgevraagd een nader stuk ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van 23 november 2000, waar namens appellante is verschenen mr T.W.J.M. Gallée, werkzaam bij de Dienst geneeskundige verzorging politie (hierna: DGVP). Gedaagde is in persoon verschenen, bijgestaan door mr D. Duijvelshoff, advocaat te Zoetermeer.
II. MOTIVERING
Gedaagde, tot voor kort werkzaam bij de politieregio [regio] en uit dien hoofde deelnemer bij de DGVP, is op 30 maart 1994 betrokken geweest bij een auto-ongeluk. Voor de hierdoor ontstane whiplashklachten heeft gedaagde op verwijzing van zijn huisarts fysiotherapeutische behandelingen ondergaan.
De kosten hiervan heeft gedaagde gedeclareerd bij de DGVP in het kader van de Regeling geneeskundige verzorging politie (hierna: RGVP). Over 1994 en 1995 zijn per jaar 104 fysiotherapeutische behandelingen na machtiging van de DGVP vergoed. In 1996 is door de DGVP een machtiging verleend voor 104 behandelingen, waarvan er 81 zijn gedeclareerd en vergoed. In 1997 zijn 45 behandelingen na machtiging vergoed.
Voor de periode van 1 januari 1998 tot en met 31 december 1998 heeft appellante aan gedaagde een machtiging voor 54 behandelingen fysiotherapie verstrekt. Op 4 november 1998 is door gedaagde een mede door zijn huisarts ingevulde aanvraag om een machtiging voor voortgezette fysiotherapie gedurende twee keer per week bij appellante ingediend. In overeenstemming met de bedoeling van gedaagde heeft appellante deze aanvraag opgevat als een verzoek om een machtiging voor fysiotherapeutische behandelingen in 1998 boven de eerdergenoemde, reeds vergoede 54 behandelingen. Bij besluit van 16 november 1998 heeft appellante dit verzoek afgewezen. Gedaagde heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en een verklaring van zijn huisarts van 22 december 1998 overgelegd.
Appellante heeft overeenkomstig het advies van haar medisch adviseur bij besluit op bezwaar van 20 januari 1999 haar standpunt gehandhaafd en daartoe overwogen "dat de medisch adviseur in zijn advies heeft betrokken dat er in casu sprake is van een indicatie vermeld op de door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport opgestelde lijst Aandoeningen langdurige en intermitterende fysiotherapie, oefentherapie Cesar en oefentherapie Mensendieck. Voor de indicatie whiplash wordt slechts een beperkte behandelduur zinvol geacht." Daaraan is toegevoegd, zakelijk weergegeven, dat er geen aanleiding bestaat om de hardheidsclausule als bedoeld in artikel 42 van Pro de RGVP 1997 toe te passen.
De rechtbank heeft het beroep tegen het besluit van 20 januari 1999 gegrond verklaard wegens een gebrekkige motivering en dit besluit vernietigd, bepaald dat appellante met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen een nieuw besluit dient te nemen en bepalingen gegeven inzake proceskosten en griffierecht.
Naar aanleiding van het hoger beroep van appellante overweegt de Raad als volgt.
Uit artikel 13, lid 3, van de RGVP 1997, zoals dit artikel luidde van 1 januari 1998 tot en met 31 december 1998, valt op te maken dat voor vergoeding van fysiotherapie tot een aantal van negen behandelingen verwijzing door een huisarts volstaat en geen machtiging noodzakelijk is. Wanneer daarna (vergoeding van) voortgezette fysiotherapie wenselijk wordt geacht, dient hiervoor wel machtiging te worden aangevraagd bij de DGVP door indiening van een daartoe bestemd formulier waarop door de verwijzende arts de verwijzingsdiagnose en de ernst van de handicap worden aangegeven onder vermelding van de beoogde frequentie en de gewenste duur van de voorgenomen behandeling. Deze aanvraag wordt door de medisch adviseur beoordeeld.
Appellante heeft aangegeven voor de beoordeling van deze aanvragen aansluiting te zoeken bij de Regeling paramedische hulp ziekenfondsverzekeringen en de daarbij behorende lijst van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van aandoeningen waarvoor langdurige en intermitterende fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck geïndiceerd is (hierna: de VWS-lijst). Op grond van deze regeling wordt de aanspraak op behandeling bij whiplash beperkt tot een periode van 3 maanden, met een mogelijkheid van verlenging met maximaal 6 maanden indien na 3 maanden nog sprake is van bewegingsverlies, conditieverlies en cognitieve stoornissen.
Appellante heeft daaraan echter toegevoegd, gelijk blijkt uit de beleidsregels in de brochure "Nuttige wenken" van de DGVP, dat ten aanzien van de behandeling met fysiotherapie veelal een ruimer vergoedingsbeleid wordt gehanteerd. Met name blijkt uit die beleidsregels dat aan de hand van het ingediende behandelplan wordt beoordeeld of strikte toepassing van de VWS-lijst, gelet op de specifieke omstandigheden van een verzekerde, dient plaats te vinden.
Uit het vorenstaande kan de Raad niet anders opmaken dan dat de medisch adviseur van appellante bij een verzoek om een machtiging voor voorgezette behandeling met fysiotherapie aan de hand van de individuele medische omstandigheden van het geval heeft te beoordelen of aanleiding bestaat voor inwilliging van dat verzoek.
De Raad stelt vast dat uit het bestreden besluit en de gedingstukken niet blijkt dat in het onderhavige geval een dergelijke beoordeling heeft plaatsgevonden. Nu van de zijde van gedaagde een met medische gegevens onderbouwd verzoek om machtiging voor voorgezette behandeling voor 1998 was ingediend, dit verzoek in bezwaar nader medisch was onderbouwd en de maximale behandelingsduur met fysiotherapie bij whiplash op grond van eerdergenoemde VWS-lijst inmiddels zeer vergaand was overschreden, stond het appellante niet vrij dit verzoek af te wijzen zonder een nadere, op dit geval toegespitste medische beoordeling en met een slechts in algemene bewoordingen gestelde verwijzing naar de beperkte behandelingsduur genoemd in die VWS-lijst.
Op basis van het voorgaande komt de Raad tot het oordeel dat bij de voorbereiding van het bestreden besluit onvoldoende zorgvuldig is gehandeld en dat dit besluit een toereikende motivering ontbeert.
Uit het hiervoor overwogene vloeit voort dat de aangevallen uitspraak, zij het met niet geheel dezelfde motivering als gebezigd door de rechtbank, voor bevestiging in aanmerking komt, met dien verstande dat de Staat der Nederlanden -en niet de DGVP- wordt aangewezen als de rechtspersoon die de proceskosten van gedaagde (in eerste aanleg) en het door gedaagde betaalde griffierecht dient te vergoeden.
In het vorenstaande vindt de Raad aanleiding appellante op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht te veroordelen in de proceskosten van gedaagde in hoger beroep ten bedrage van ¦ 1.420,- als kosten van verleende rechtsbijstand.
Beslist wordt als volgt.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, met dien verstande dat de Staat der Nederlanden de proceskosten van gedaagde en het door gedaagde betaalde griffierecht dient te vergoeden;
Veroordeelt appellante in de proceskosten van gedaagde in hoger beroep tot een bedrag van ¦ 1.420,-, te betalen door de Staat der Nederlanden;
Bepaalt dat van de Staat der Nederlanden een griffierecht van ¦ 675,- wordt geheven.
Aldus gegeven door mr H.A.A.G. Vermeulen als voorzitter en mr K. Zeilemaker en mr G.J.H. Doornewaard als leden, in tegenwoordigheid van mr P.M. Okyay-Bloem als griffier, en in het openbaar uitgesproken op 4 januari 2001.
(get.) H.A.A.G. Vermeulen.
(get.) P.M. Okyay-Bloem.
HD
11.12
Q