Uitspraak
96/10054 ZFW
U I T S P R A A K
in het geding tussen:
A, wonende te B, appellant,
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds, gedaagde.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING
Namens appellant heeft mr P.A.M.M. Dingemans, advocaat te Ulvenhout, op bij het beroepschrift aangevoerde gronden hoger beroep ingesteld tegen een door de Arrondissementsrechtbank te Maastricht onder dagtekening 30 september 1996 tussen partijen gegeven uitspraak waarnaar hierbij wordt verwezen.
Gedaagde heeft bij brief van 12 maart 1997 van verweer gediend.
Bij brieven 21 maart 1997 en 17 april 1997 is van de zijde van appellant hierop gerepliceerd, waarna gedaagde bij brief van 12 mei 1997 heeft gedupliceerd.
Appellant heeft op 17 juni 1997 een exemplaar van het protocol harttransplantatie academisch ziekenhuis
Rotterdam 1996 ingezonden.
Het geding is behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 10 oktober 1997, waar appellant bij zijn gemachtigde mr Dingemans, voornoemd, is verschenen en waar gedaagde is verschenen bij mr L. Verdeuzeldonk en de adviserend geneeskundige Goris.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad bij brief van 28 november 1997 aan gedaagde verzocht nadere inlichtingen te verstrekken, waaraan bij brief van 9 januari 1998 (met bijlage) is voldaan.
Appellant heeft van de hem geboden gelegenheid hierop te reageren middels een brief van 17 februari 1998 gebruik gemaakt.
Desgevraagd hebben partijen vervolgens toestemming gegeven de behandeling van het geding ter zitting van de Raad achterwege te laten.
II. MOTIVERING
De Raad verwijst voor een overzicht van de van belang zijnde feiten en de van toepassing zijnde wettelijke bepalingen naar hetgeen daaromtrent in de aangevallen uitspraak met juistheid is vermeld.
Ter beantwoording is de vraag of gezegd moet worden dat gedaagde niet in redelijkheid tot het bestreden besluit heeft kunnen komen dan wel anderszins heeft gehandeld in strijd met een geschreven of ongeschreven (supra)nationale rechtsregel of een algemeen rechtsbeginsel door in het kader van artikel 9, vierde lid, tweede volzin van de Ziekenfondswet toestemming aan appellant te onthouden om op haar kosten in Engeland een retransplantatie van zijn hart te ondergaan.
De Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad heeft bij haar afwijzend advies van 24 november 1995 geoordeeld dat gedaagde in het geval van appellant terecht retransplantatie voor ziekenfondsrekening heeft geweigerd, nu die weigering in redenen ligt die hun grondslag vinden in andere medische omstandigheden dan die welke rechtstreeks voortvloeien uit het tekort aan donorharten in Nederland, of de retransplantatie op zichzelf.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het bestreden besluit vernietigd vanwege de omstandigheid dat bij de aan het bestreden besluit mede ten grondslag liggende medische onderzoeken in strijd met het Protocol Harttransplantatie van 29 oktober 1990 (het protocol) was nagelaten (tijdig) advies te vragen van specialisten op niet-cardiologisch terrein. De rechtsgevolgen van het vernietigde besluit heeft de rechtbank evenwel op de in de aangevallen uitspraak aangegeven gronden in stand gelaten.
In hoger beroep heeft appellant (kort samengevat) aangevoerd dat de gevraagde retransplantatie voor vergoeding in aanmerking komt nu deze als nazorg van de bij hem in 1983 uitgevoerde harttransplantatie in Engeland kan worden beschouwd en gedaagde de kosten van die nazorg indertijd heeft vergoed, alsmede dat er geen zodanige contra-indicaties voor retransplantatie zijn gebleken dat gedaagde gelet op het belang van appellant in redelijkheid tot afwijzing kon komen.
Gedaagde heeft bij verweerschrift haar standpunt gehandhaafd dat zij niet gehouden kan worden voor ziekenfondsrekening appellant in Engeland een retransplantatie te laten ondergaan.
De Raad overweegt als volgt.
Gedaagde, althans haar rechtsvoorganger, heeft, zo ontleent de Raad aan het verweerschrift in hoger beroep, na de harttransplantatie in 1983 de kosten verbonden aan de nazorg van appellant in Engeland voor haar rekening genomen. De Raad kan gelet op hetgeen hierna nog zal worden overwogen omtrent de vraag of sprake is van een medische indicatie tot retransplantatie, daarlaten of deze tweede harttransplantatie in de gegeven omstandigheden onder het begrip nazorg kan worden gebracht. Ook in geval van nazorg geldt immers de voorwaarde dat daarvoor een medische indicatie aanwezig is.
Reeds eerder heeft de Raad (vide zijn uitspraak van 17 december 1996, kenmerk 95/44 ZFW) als zijn oordeel uitgesproken het aanvaardbaar te achten dat de nadere invulling van het indicatiegebied voor de onderhavige vorm van transplantatie geschiedt met inachtneming van de criteria die daarvoor zijn ontwikkeld in voormeld protocol, waarvan niet is gebleken dat dit ten tijde hier in geding niet strookte met de daaromtrent in de kring van de beroepsgenoten heersende opvatting.
Met de rechtbank en op de in de aangevallen uitspraak
daaromtrent gegeven overwegingen is de Raad van oordeel dat het met inachtneming van het protocol ingenomen afwijzend standpunt van de twee geraadpleegde hartcentra in Rotterdam en Utrecht ten aanzien van retransplantatie bij appellant, op voldoende medische gronden stoelt. Teminder ziet de Raad reden voor twijfel aan voormeld standpunt, nu uit de bij brief van 9 januari 1998 door gedaagde verstrekte inlichtingen blijkt dat retransplantatie bij appellant door de behandelende Engelse medici contra-geïndiceerd wordt geacht in verband met een bij appellant bestaande ernstige nierinsufficiëntie.
Hetgeen appellant bij brief van 17 februari 1998, overigens niet met nadere medische gegevens onderbouwd, heeft aangevoerd vermag de Raad niet tot een ander oordeel te brengen. Op grond van de beschikbare medische gegevens moet worden aangenomen dat zowel de Nederlandse hartcentra in Rotterdam en Utrecht als de behandelende medici in Engeland tot de conclusie zijn gekomen dat uit medisch oogpunt bij appellant niet tot retransplantatie moet worden overgegaan.
Het hiervoor overwogene leidt de Raad tot het oordeel dat de onderhavige retransplantatie niet ten laste van het ziekenfonds kan worden gebracht, zodat gedaagde terecht op grond van artikel 9, vierde lid van de Ziekenfondswet, zoals deze bepaling in constante jurisprudentie van de Raad is uitgelegd, geweigerd heeft daarvoor toestemming te verlenen.
Ter zitting van de Raad heeft appellant gewezen op een tweetal bij het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen aanhangig zijnde zaken ( C-158/96 inzake R. Kohll en C-120/95 inzake N. Decker) waarbij de vraag aan de orde was of de weigering van het Luxemburgse uitvoeringsorgaan van vergoeding van de kosten van tandheelkundige behandeling respectievelijk een bril, gemaakt in een andere lidstaat, in overeenstemming is met de in het gemeenschapsrecht verankerde rechten van vrij verkeer van diensten en het vrij verkeer van goederen.
Dienaangaande overweegt de Raad als volgt.
Het Hof is in zijn arresten van 28 april 1998 tot het oordeel gekomen dat de volgens het Luxemburgse recht vereiste toestemming, zonder welke geen vergoeding voor de in een andere lidstaat gemaakte kosten mogelijk is, moet worden aangemerkt als een belemmering van het vrij verrichten van diensten (arrest Kohl) en het vrij verkeer van goederen (arrest Decker). In beide zaken was niet in geschil dat de behandeling respectievelijk de verstrekking medisch noodzakelijk was.
Daargelaten of een harttransplantatie kan worden aangemerkt als een dienst in de zin van artikel 60 van Pro het EG-verdrag (Kohll, r.o. 29) en aan de vrije dienstverrichting van artsen en ziekenhuizen beperkingen gesteld mogen worden (Kohll, r.o. 51), is naar 's Raads oordeel in het onderhavige geval geen sprake van een belemmering van het vrij verrichten van diensten. Gedaagde is als Nederlands bevoegd orgaan, naar hiervoor al is overwogen, op goede gronden van oordeel dat, gelet op de gezondheidstoestand van appellant, geen medische indicatie bestaat voor de beoogde retransplantatie. Op die grond kunnen eventueel te maken kosten in Nederland niet in aanmerking komen voor vergoeding. Voor dezelfde behandeling in Engeland wordt derhalve geen (extra) belemmering opgeworpen.
De Raad heeft in de beide arresten geen aanwijzing gevonden dat voor het bevoegde orgaan op enigerlei wijze beperkingen gelden bij de beoordeling van de noodzaak van een behandeling of verstrekking.
Tenslotte heeft de Raad naar aanleiding van hetgeen van de zijde van appellant in hoger beroep naar voren is gebracht met betrekking de door het bestreden besluit veroorzaakte schending van het in het Gemeenschapsrecht verankerde vrije verkeer van werknemers binnen de Europese Gemeenschap, als volgt overwogen.
In EG-verordening nr 1408/71 zijn maatregelen neergelegd welke op het gebied van de sociale zekerheid noodzakelijk waren voor de totstandkoming van het vrije verkeer van werknemers. Gelet op de tekst van artikel 22, eerste lid onder c, van deze verordening in verbinding met het tweede lid, tweede volzin, van dit artikel en de jurisprudentie van het Hof van Justitie daaromtrent, is het aan het bevoegde orgaan om te beoordelen of de gewenste medische behandeling in een andere Lid-Staat een doeltreffende therapie vormt voor de ziekte of aandoening waaraan de betrokkene lijdt. Bij een ontkennende beantwoording, zoals in casu, kan een werknemer op basis van de EG-verordening 1408/71 er geen aanspraak op maken om voor rekening van dat bevoegde orgaan in een andere Lid-Staat een medische behandeling te ondergaan.
De Raad is derhalve van oordeel dat het Gemeenschapsrecht niet in de weg staat aan het besluit van gedaagde om de in geding zijnde kosten niet te vergoeden.
De Raad acht geen termen aanwezig om toepassing te geven aan het bepaalde in artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voorzover aangevochten.
Aldus gegeven door mr M.I. 't Hooft als voorzitter en mr D.J. van der Vos en mr Th.M. Schelfhout als leden, in tegenwoordigheid van M. Nieuwenhuis als griffier en uitgesproken in het openbaar op 5 oktober 1998.
(get.) M.I. 't Hooft.
(get.) M. Nieuwenhuis.