Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 09/1480 en 09/1481 14 mei 2013
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaken van:
1. Stichting Algemeen Christelijk Ziekenhuis Groningen (hierna: Martiniziekenhuis), te Groningen,
2. Medisch Centrum Leeuwarden B.V. (hierna: MCL), te Leeuwarden,
appellanten,
gemachtigde: mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verweerster,
gemachtigde: mr. H.M. den Herder, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellanten hebben bij brieven van 15 december 2009, bij het College binnengekomen op dezelfde dag, ieder voor zich beroep ingesteld tegen aan hen gerichte besluiten van verweerster van onderscheidenlijk 4 en 5 november 2009.
Bij deze besluiten heeft verweerster de bezwaren van appellanten tegen het met ingang van 2008 vervallen van de vergoeding voor extra plaatsen voor verpleegkundige vervolgopleidingen en opleidingen voor medisch ondersteunende functies ongegrond verklaard.
Bij brieven van 26 februari 2010 hebben appellanten de gronden van hun beroepen ingediend.
Bij brief van 23 juni 2010 heeft verweerster in beide zaken gezamenlijk een verweerschrift ingediend en op de zaken betrekking hebbende stukken overgelegd.
Bij brieven van 29 juni 2012 hebben appellanten nadere stukken bij het College ingediend.
Op 10 juli 2012 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Voorts zijn ter zitting verschenen M.A. de Graaff, manager van het opleidingsinstituut van Martiniziekenhuis en R.P. Kamphuis, hoofd afdeling planning en control van MCL. Voor verweerster waren tevens ter zitting aanwezig haar medewerkers mr. L. Cats en drs. E. Gevers.
2. De grondslag van het geschil
Bij circulaire van 23 april 2002 heeft het College tarieven gezondheidszorg (voorganger van verweerster) aan de ziekenhuizen bericht dat op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: de minister) een beleidsregel is opgesteld voor de vergoeding van extra opleidingsplaatsen in 2002 (onderdeel 2.16 van de beleidsregel aanpassingen aanvaardbare kosten 2002). Het gaat om de opleidingen voor IC-verpleegkundigen, dialyseverpleegkundigen, OK-assistenten, anesthesiemedewerkers en radiodiagnostisch laboranten, voor zover de instelling over een voor deze opleidingen relevante erkenning beschikt en voor het aantal extra opleidingsplaatsen dat in (oktober) 2002 ten opzichte van (oktober) 2001 is gerealiseerd. In de circulaire is vermeld dat de beleidsregel vooralsnog geldt voor 2002 en dat in het najaar zal worden bezien of de beleidsregel daarna wordt voortgezet of dat voor een andere financieringsvorm zal worden gekozen. Tevens is vermeld dat de extra middelen beschikbaar zijn voor de gemiddelde duur van de opleiding (één tot drie jaar).
Nadien is op verzoek van de minister in de Beleidsregels aanpassingen aanvaardbare kosten, zoals die golden voor de jaren 2003 tot en met 2007 steeds bepaald dat de aanvaardbare kosten van de instellingen worden aangepast voor extra opleidingsplaatsen als hiervoor vermeld. In de beleidsregel voor het jaar 2005 is bepaald dat ook een aanpassing van de aanvaardbare kosten plaatsvindt voor extra opleidingsplaatsen voor radiotherapeutisch laborant per 1 oktober 2005 ten opzichte van het aantal daarvoor bezette plaatsen op 1 oktober 2004.
Bij brief van 5 december 2003 heeft de minister de Tweede Kamer meegedeeld een nieuw systeem voor de bekostiging van zorgopleidingen te willen introduceren teneinde te komen tot een minder complex en transparanter systeem. De vergoeding voor opleidingsinspanningen die geacht werd in het budget van de instellingen te zijn verdisconteerd, kwam veelal niet overeen met hetgeen dienaangaande daadwerkelijk door de instellingen werd verricht. Er was (soms) sprake van «free rider» gedrag (waarbij de ene instelling profiteerde van de opleidingsinspanning van de andere). Ter uitvoering van de beoogde nieuwe financieringssystematiek zal een opleidingsfonds worden ingesteld, met als kerntaak het doelmatig toekennen van passende vergoedingen aan instellingen die voor de zorg opleiden of opleidingen ontwikkelen. In deze brief stelt de minister dat het de bedoeling is dat de nieuwe bekostiging binnen de beschikbare financiële kaders zal plaatsvinden, aangezien immers in beginsel sprake is van een reallocatie van middelen.
Het in 2003 aangekondigde bekostigingssysteem voor medische (vervolg)opleidingen is in overeenstemming met de voorkeur van veldpartijen in de zorg in twee tranches ingevoerd.
Bij brief van 4 juli 2006 (Kamerstukken II, vergaderjaar 2005-2006, 29 282 nr. 32) heeft de minister de (Voorzitter van de) Tweede Kamer nader over de procedure met betrekking tot de invoering van die tranches geïnformeerd en daarbij meegedeeld dat de (vervolg)opleidingen voor gespecialiseerde verpleegkunde en medisch ondersteunende functies worden betrokken bij de tweede tranche. Dit volgt eveneens uit de in de bijlage 1 bij deze brief vermelde selectie 2e tranche zorgopleidingen.
Ook in de brief van 4 juli 2006 deelt de minister mede dat de wijziging van de financiering van medische (vervolg)opleidingen (macro) budgettair neutraal zal plaatsvinden.
De middelen die de zorginstellingen voorheen uit hun budgetten aan opleidingen hebben besteed moeten worden geoormerkt en uit die budgetten worden opgeschoond.
Deze middelen worden vervolgens ondergebracht in het opleidingsfonds.
Bij brief van 13 februari 2007 heeft de Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) aan de minister een landelijk overzicht gestuurd van de aanmeldingen voor extra opleidingsplaatsen per 1 oktober 2006. Uit dit overzicht, dat betrekking heeft op 41 ziekenhuizen, blijkt dat op 1 oktober 2006 bij Martiniziekenhuis sprake was van 13 extra opleidingsplaatsen en bij MCL van 5. De minister heeft het overzicht op 13 april 2007 aan verweerster doorgezonden met het verzoek voor verdere verwerking zorg te dragen.
Verweerster heeft de instellingen bij circulaire van 20 februari 2007 – onder meer – het volgende meegedeeld.
"Per 1 januari 2008 zullen de tweede tranche zorgopleidingen door het opleidingsfonds gefinancierd worden. Het gaat daarbij om (…) gespecialiseerde verpleegkundige vervolgopleidingen en opleidingen voor medisch ondersteunende functies. Het jaar 2007 zal als overgangsjaar gelden om inzicht te krijgen in de gevolgen per instelling.
(…)
Vooruitlopend op een besluit van de NZa inzake vergoedingsbedragen en wijze van budgetschoning vragen wij u nu reeds de aantallen van de tweede tranche zorgopleidingen binnen uw instelling aan de NZa op te geven:
? De feitelijk gemiddelde bezetting over 2006 van de opleidingsplaatsen uitgedrukt in fte;
? De door u verwachte gemiddelde bezetting over 2007 van de opleidingsplaatsen uitgedrukt in fte.
De aantallen zullen voor de volgende doeleinden worden gebruikt:
? Berekening van de macroraming voor de vulling van het opleidingsfonds;
? Het inzichtelijk maken van de gevolgen per instelling wanneer de opleidingskosten per 2008 daadwerkelijk via het opleidingsfonds gefinancierd kunnen worden."
Appellanten hebben beide, op onderscheidenlijk 14 en 21 maart 2007, aan dit verzoek voldaan.
Bij brief van 2 mei 2007 heeft NVZ de minister verzocht de invoering van de 2e tranche van het opleidingsfonds, met uitzondering van de opleidingen tot psychiater en SEH-arts, met één jaar op te schorten. Ter motivering van dit verzoek heeft NVZ erop gewezen dat de opleidingen in de 2e tranche veel korter zijn dan de opleidingen van de 1e tranche en dat gebleken is dat de behoefte aan een specifieke opleiding per ziekenhuis(regio) en per jaar sterk wisselt. Mede om die reden zijn (nog) geen landelijke ramingen beschikbaar.
Tevens voert NVZ aan dat bij de uitvoering van de 1e tranche is gebleken dat de organisatie van de opleidingspraktijk en de nieuwe financieringssystematiek nog onvoldoende op elkaar zijn afgestemd.
In reactie daarop heeft de minister bij brief van 21 mei 2007 gesteld dat hij ervan uitgaat dat het uitstelverzoek feitelijk alleen betrekking heeft op opneming in het opleidingsfonds van de verpleegkundige vervolgopleidingen en die voor medisch ondersteunende functies, en dat hij eerst duidelijkheid wil hebben over het draagvlak voor het verzoek. Voorts deelt de minister mee dat hij het verzoek van NVZ in een overleg met het College voor Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (CBOG) aan de orde heeft gesteld en het CBOG heeft verzocht daarover zijn standpunt kenbaar te maken.
NVZ heeft de minister bij brief van 24 juli 2007 gevraagd om, in verband met de verwachting dat de bekostiging van paramedische en verpleegkundige (vervolg)opleidingen (pas) per 2009 zal overgaan naar het opleidingsfonds, verweerster te verzoeken de beleidsregel die voorziet in financiering van als extra aan te merken plaatsen in die opleidingen voor het jaar 2008 te verlengen.
Bij brief van 3 augustus 2007 heeft de minister verweerster het volgende meegedeeld.
"Het College voor Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (CBOG) heeft mij op 8 juni 2007 geadviseerd om de verpleegkundige vervolgopleidingen en de medisch ondersteunende functies in de cure niet eerder dan per 2009 te bekostigen via het opleidingsfonds.
Het CBOG en de betrokken veldpartijen hebben organisatorisch en administratief meer tijd nodig om adequaat mee te kunnen werken aan de implementatie van de nieuwe bekostigingswijze per 1 januari 2008. Het CBOG geeft aan niet in staat te zijn om voor deze opleidingen binnen de oorspronkelijke tijdsplanning een verantwoord toewijzingsvoorstel voor 2008 te doen, dat kan rekenen op brede ondersteuning en vertrouwen van de betrokken veldpartijen. Met het oog op een zorgvuldige invoering van de nieuwe bekostiging acht ik het gezien de omstandigheden niet verantwoord per 1 januari 2008 deze opleidingen daarin onder te brengen.
Dit betekent dat schoning voor deze opleidingen per 1 januari 2008 niet aan de orde is."
De minister heeft bij brief van 1 november 2007 als volgt gereageerd op het verzoek van de NVZ van 24 juli 2007.
"Mede naar aanleiding van uw brief heeft op 8 augustus 2007 ambtelijk overleg met u plaats gevonden. Dezerzijds is daarbij aangegeven dat voor de beoordeling van uw verzoek een nadere kwantitatieve onderbouwing nodig is. De beleidsregel waarnaar u verwijst, is immers destijds gewijzigd om tijdelijk extra mensen op te kunnen leiden voor enkele verpleegkundige vervolgopleidingen en voor enkele medisch ondersteunende functies in het kader van de wachtlijstaanpak. Van uw zijde heb ik nog geen nadere onderbouwingen mogen ontvangen. Ik wijs u erop dat onder verantwoordelijkheid van het CBOG het Capaciteitsorgaan voornemens is eind van dit jaar een uitgebreide raming uit te brengen over de onderhavige zorgopleidingen. Mijn standpunt op uw verzoek zal ik opschorten tot na ontvangst en beoordeling van de hiervoor bedoelde raming."
In verband met de uitvoering van de tweede tranche, heeft de minister de Subsidieregeling zorgopleidingen tweede tranche, hierna de Subsidieregeling, vastgesteld (Stcrt. 2007, 246). De Subsidieregeling voorziet in de mogelijkheid subsidie aan te vragen voor opleidingsplaatsen. Daartegenover voorziet een aanwijzing van de minister van
14 december 2007 (Stcrt. 2007, 248) in een opschoning van opleidingsgelden uit de instellingsbudgetten. Noch de Subsidieregeling noch de aanwijzing is van toepassing op verpleegkundige vervolgopleidingen en opleidingen voor medisch ondersteunende functies.
In de aan appellanten begin 2008 toegezonden (voorlopige) rekenstaten met betrekking tot het budget voor het jaar 2008 zijn kosten in verband met extra opleidingsplaatsen voor verpleegkundige vervolgopleidingen en medisch ondersteunende functies opgenomen.
Op 14 april 2008 heeft verweerster de Beleidsregel Aanpassing aanvaardbare kosten algemene ziekenhuizen 2008 (hierna: Beleidsregel 2008) vastgesteld, waarin niet (meer) is voorzien in een extra vergoeding voor verpleegkundige (vervolg)opleidingen en opleidingen voor medisch ondersteunende functies.
Bij brief van 17 juli 2008 heeft de minister NVZ meegedeeld dat, nu in weerwil van zijn verzoek geen nadere kwantitatieve onderbouwing is ontvangen, hij geen aanleiding ziet verweerster te verzoeken de beleidsregel die voorziet in het beschikbaar stellen van gelden voor extra opleidingsplaatsen in paramedische en verpleegkundige (vervolg)opleidingen, voor het jaar 2008 te verlengen.
Bij tariefbeschikkingen van 17 december 2008 heeft verweerster de met ingang van 1 januari 2009 geldende tarieven voor appellanten vastgesteld. In deze tariefbeschikkingen is een nacalculatie over 2008 verwerkt. In de begeleidende brieven van 19 december 2008 deelt verweerster mee dat zij in verband met de beëindiging van de Beleidsregel Aanpassing aanvaardbare kosten algemene ziekenhuizen 2007 op grond van artikel 52, lid 5, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) per 1 januari 2008 ambtshalve de budgettaire vergoeding voor extra opleidingsplaatsen heeft beëindigd.
Uit de bij voormelde brieven eveneens toegezonden rekenstaten van 16 december 2008 blijkt dat deze beëindiging betrekking heeft op de vergoeding voor 15 extra opleidingsplaatsen voor Martiniziekenhuis en voor 10 extra opleidingsplaatsen bij MCL.
Appellanten hebben ieder voor zich bij brieven van 28 januari 2009 bezwaar gemaakt tegen die tariefbeschikkingen, naar aanleiding waarvan zij op onderscheidenlijk 25 juni 2009 (MCL) en 15 oktober 2009 (Martini ziekenhuis) zijn gehoord.
Vervolgens heeft verweerster de bestreden besluiten genomen.
3. De bestreden besluiten
3.1 Bij de bestreden besluiten heeft verweerster – voor zover hier van belang – het volgende overwogen.
Door de beëindiging van de Beleidsregel aanpassing aanvaardbare kosten algemene ziekenhuizen 2007 is er geen regeling meer die - via het budget - voorziet in de bekostiging van extra plaatsen voor verpleegkundige vervolgopleidingen en opleidingen voor medisch ondersteunende functies. De regeling zoals die tot 1 januari 2008 heeft gegolden, was bedoeld als tijdelijke stimuleringsmaatregel in verband met de wachtlijsten in de zorg die waren ontstaan door een tekort aan gespecialiseerd verpleegkundig personeel.
De voorganger van verweerster, het CTG, heeft in zijn circulaire van 23 april 2002 uitdrukkelijk vermeld dat de beleidsregel aanvankelijk alleen voor 2002 (dus slechts 1 jaar) geldig was. Vervolgens is deze mogelijkheid van bekostiging, telkens op verzoek van de minister, tot en met 2007 verlengd.
Bij de brief van 4 juli 2006 heeft de minister aan de Tweede Kamer meegedeeld dat de kosten voor verpleegkundige vervolgopleidingen met ingang van 1 januari 2008 in het opleidingsfonds zouden worden opgenomen en dat de tot die datum geldende bekostigingswijze via het instellingsbudget zou worden beëindigd. Verweerster heeft de ziekenhuizen, waaronder appellanten, bij circulaire van 20 februari 2007 met een gelijkluidend bericht geïnformeerd.
Op 1 november 2007 heeft de minister NVZ verzocht om een kwantitatieve onderbouwing van de gestelde noodzaak extra opleidingsplaatsen in 2008 met een extra budgetcomponent te blijven bekostigen. Vast staat dat die onderbouwing achterwege is gebleven.
Op grond van het vorenstaande stelt verweerster dat appellanten er niet gerechtvaardigd vanuit hebben mogen gaan dat de budgetbekostiging voor hier aan de orde zijnde extra opleidingsplaatsen in 2008 in stand zou blijven. Vanaf de invoering van de onderhavige vergoeding in 2002 was het duidelijk dat het ging om een tijdelijke, dus niet structurele, regeling. Elk jaar werd door de minister bezien of verweerster met een beleidsregel moest blijven voorzien in de bekostiging van bedoelde opleidingen via het budget.
Hoewel aanvankelijk abusievelijk de vergoeding voor extra opleidingsplaatsen nog wel in het voorlopige budget van appellanten voor 2008 was opgenomen, mochten zij er, mede gelet op de ook aan hen toegezonden circulaire van verweerster van 20 februari 2007, niet zonder meer van uitgaan dat de bekostiging in 2008 zou doorgaan.
De stelling van appellanten dat zij er op mochten vertrouwen dat de extra opleidingsplaatsen zouden worden vergoed tot het moment dat de opleidingen zouden zijn voltooid, is volgens verweerster eveneens onjuist. Zij licht toe dat het aantal opleidingsplaatsen jaarlijks op de peildatum van 1 oktober werd vastgesteld en vervolgens werd afgezet tegen het aantal opleidingsplaatsen per 1 oktober 2001. Voor het verschil werd een extra budgetvergoeding vastgesteld. Verweerster wijst erop dat de uitstroom op opleidingsplaatsen van invloed is op het aantal opleidingsplaatsen dat op een bepaald moment als ‘extra opleidingsplaatsen’ kan worden aangemerkt.
Verweerster stelt dat zij gelet op het vorenstaande heeft gehandeld in overeenstemming met het geldende beleid en daarmee met inachtneming van de rechtszekerheid.
Behoudens de in artikel 4:84 van de Awb voorziene gevallen, zijn uitzonderingen op het beleid niet mogelijk. Bijzondere omstandigheden zijn omstandigheden die bij het vaststellen van de Beleidsregel 2008 niet zijn meegenomen. De door appellanten gestelde regiofunctie van hun ziekenhuizen en de in verband daarmee aangevoerde verantwoordelijkheid voor extra kwaliteit van verpleegkundigen die vervolgens elders in de regio aan de slag kunnen, vormen volgens verweerster geen bijzondere omstandigheden die nopen tot afwijking van die beleidsregel. In eerdere jaren vormde immers het tekort aan gespecialiseerd verpleegkundig personeel waardoor wachtlijsten in de zorg ontstonden, de aanleiding voor de minister om verweerster te verzoeken een mogelijkheid te bieden voor de bekostiging van extra opleidingsplaatsen voor verpleegkundigen. De noodzaak hiertoe is jaarlijks opnieuw beoordeeld en werd voor 2008 niet aanwezig geacht.
Zelfs indien wel sprake zou zijn van bijzondere omstandigheden, moet worden beoordeeld of toepassing van de beleidsregel onevenredig uitpakt. Verweerster heeft in dit verband gekeken naar de financiële positie van appellanten en naar het effect dat het met ingang van 2008 vervallen van de budgettaire vergoeding voor extra opleidingsplaatsen voor hen heeft. In bezwaar is gebleken dat appellanten ook in dat jaar extra opleidingsplaatsen hebben gerealiseerd en dat zij de kosten daarvan uit hun budget hebben kunnen voldoen. Verweerster concludeert dat onverkorte toepassing van het beleid geen onevenredige gevolgen voor appellanten meebrengt. Daarom zijn de bezwaren van appellanten terecht ongegrond verklaard.
3.2 In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerster hieraan het volgende toegevoegd.
Een groot aantal ziekenhuizen verzorgt medische en verpleegkundige (vervolg)opleidingen. De daarmee gemoeide kosten worden bestreden uit de opbrengsten van de tarieven en een groot deel ervan komt niet tot uitdrukking in specifieke, van de werkelijke opleidingsinspanningen afhankelijke, budgetposten. Deze kosten zijn verdisconteerd in de hoogte van andere budgetposten.
De naast deze reguliere budgetvergoeding in 2002 gecreëerde mogelijkheid van een aanvullende budgetvergoeding voor extra opleidingsplaatsen betrof een tijdelijke stimuleringsmaatregel omdat de minister het noodzakelijk achtte wachtlijsten die waren ontstaan als gevolg van personeelstekorten te bestrijden. Bij de toekenning van aanvullende budgetvergoeding was voorzien in intensieve betrokkenheid van NVZ. Ziekenhuizen konden zich jaarlijks bij NVZ aanmelden voor de financiering van extra opleidingsplaatsen. NVZ legde vervolgens de inventarisatie van extra opleidingsplaatsen ter beoordeling voor aan de minister, die op zijn beurt de aanmeldingen doorzond naar verweerster met het verzoek voor verdere verwerking zorg te dragen. De individuele instellingen konden een aanvraag tot budgetaanpassing indienen bij verweerster, die vervolgens een tariefbeschikking vaststelde.
Naar aanleiding van het verzoek van NVZ van 24 juli 2007 heeft overleg plaatsgevonden tussen medewerkers van VWS en NVZ. Daarbij is namens de minister duidelijk gesteld dat voor de beoordeling van dat verzoek een nadere kwantitatieve onderbouwing nodig was. Omdat die onderbouwing uitbleef, heeft de minister in redelijkheid kunnen besluiten in 2008 geen verzoek aan verweerster te doen om opnieuw met een beleidsregel in de vergoeding van extra plaatsen in (vervolg)opleidingen voor verpleegkundigen en ander medisch ondersteunend personeel te voorzien.
Het beroep van appellanten op het vertrouwensbeginsel gaat niet op. Verweerster heeft geen enkele mededeling gedaan waaraan appellanten het gerechtvaardigd vertrouwen konden ontlenen dat de vergoeding voor extra opleidingsplaatsen die laatstelijk gold in het budgetjaar 2007, voor 2008 zou worden verlengd. Gelet op de inhoud van het in 2007 plaatsgevonden overleg tussen het ministerie van VWS en NVZ was dit vertrouwen te minder gerechtvaardigd.
4. Het standpunt van appellanten
4.1 Ten onrechte stelt verweerster dat appellanten er niet op mochten vertrouwen dat de bekostiging via het budget voor extra plaatsen in de verpleegkundige vervolgopleidingen in 2008 zouden worden voortgezet. Zowel de minister als verweerster heeft door handelingen en mededelingen bij appellanten wel degelijk de gerechtvaardigde verwachting gewekt dat dit het geval zou zijn. Daarentegen hebben appellanten voordat zij in december 2008 de tariefbeschikkingen met betrekking tot het jaar 2009 en de daarbij ambtshalve doorgevoerde verlaging van hun budgetten voor 2008 kregen toegezonden, nooit enig signaal ontvangen, waaruit zij hadden moeten begrijpen dat zij de kosten voor extra opleidingsplaatsen niet langer vergoed zouden krijgen.
De in 2002 ingevoerde vergoeding voor extra opleidingsplaatsen is door verweerster op verzoek van de minister elk jaar, tot en met 2007, verlengd. Gefaciliteerd door deze vergoedingsregeling hebben appellanten ervoor gekozen zelf vervolgopleidingen voor verpleegkundigen en opleidingen voor medisch ondersteunende functies te verzorgen in plaats van volledig gediplomeerde werknemers aan te trekken. Hiermee hebben zij tevens bijgedragen aan het oplossen van tekorten op de regionale arbeidsmarkt. Appellanten wijzen er op dat slechts 41 van de 80 ziekenhuizen (vervolg)opleidingen voor verpleegkundigen en medisch ondersteunende functies verzorgen en de meeste ziekenhuizen die zijn gevestigd in hun regio(‘s) niet tot die opleidingsziekenhuizen behoren. Daarmee liggen op regionaal niveau de opleidingslasten voor verpleegkundigen en medisch ondersteunende functies eenzijdig bij appellanten.
4.2 In de brief van de minister aan de Tweede Kamer van 4 juli 2006 is het opschonen van instellingsbudgetten voor opleidingskosten duidelijk in verband gebracht met voor die opleidingen beschikbaar te stellen gelden uit het opleidingsfonds. Verweerster heeft de ziekenhuizen, waaronder appellanten, bij circulaire van 20 februari 2007 op gelijke wijze geïnformeerd.
Gelet op de brief van de minister aan verweerster van 3 augustus 2007, waren zowel de minister als verweerster ermee bekend dat uitsluitend organisatorische en administratieve argumenten ten grondslag lagen aan het advies van het CBOG om de verpleegkundige vervolgopleidingen en de opleidingen voor medisch ondersteunende functies niet eerder dan per 1 januari 2009 in het opleidingsfonds onder te brengen.
Dezelfde redenen lagen ten grondslag aan de verzoeken van NVZ om de overheveling van de onderhavige opleidingen naar het opleidingsfonds uit te stellen, maar dan wel de mogelijkheid van de bekostiging voor extra opleidingsplaatsen nog een jaar te continueren.
Het gevolg is nu dat appellanten voor de onderhavige extra opleidingsplaatsen voor het jaar 2008 niet in aanmerking kwamen voor subsidie uit het opleidingsfonds, maar wel – zij het pas door de toezending van de tariefbeschikkingen 2009 en de daarbij horende rekenstaten in december 2008 – zijn geconfronteerd met de beëindiging per
1 januari 2008 van de daarvoor eerder geldende vergoeding via hun budgetten.
4.3 Verweerster werpt appellanten voorts ten onrechte tegen dat NVZ niet (tijdig) heeft gereageerd op het verzoek van de minister een kwantitatieve onderbouwing te geven voor de gevraagde verlenging van de beleidsregel. Daargelaten dat deze omstandigheid niet tot hun verantwoordelijkheid behoort, wijzen appellanten er in dit verband allereerst op dat de minister in diens brief van 4 juli 2006 heeft erkend dat de landelijke koepels niet of nauwelijks beschikken over kwantitatieve informatie met betrekking tot het aantal opleidingsplaatsen per zorginstelling en de spreiding daarvan over de instellingen. Appellanten stellen dat de minister dus aan NVZ heeft gevraagd met gegevens te komen waarvan hij wist dat zij deze niet kon leveren, zodat het verzoek van de minister onredelijk is. Daarmee moet het uitblijven van een reactie op dat verzoek worden aangemerkt als een oneigenlijk en onredelijk argument van de minister om verweerster niet om verlenging van de oude bekostigingsmogelijkheid te verzoeken.
Voorts is in dit verband van belang dat de minister op 1 november 2007 aan NVZ heeft meegedeeld dat het Capaciteitsorgaan onder verantwoordelijkheid van het CBOG eind 2007 een raming zou uitbrengen met betrekking tot de onderhavige zorgopleidingen en dat hij zijn standpunt op het verzoek van NVZ tot na ontvangst en beoordeling van die raming zou opschorten. Het CBOG kon echter om de hiervoor al genoemde redenen voor de onderhavige opleidingen geen verdeeladvies opstellen en die opleidingen daarom evenmin in de overheveling van de 2e tranche van het opleidingsfonds betrekken.
Naar de opvatting van appellanten moet ook om deze reden het achterwege blijven van een kwantitatieve onderbouwing van de zijde van NVZ als een onrechtmatig argument worden aangemerkt voor het niet op enige wijze bekostigen van de onderhavige extra opleidingsplaatsen in 2008.
4.4 Volgens appellanten ziet verweerster er aan voorbij dat zij gelet op artikel 57 Wmg, behoudens hier niet aan de orde zijnde uitzonderingen, voor het vaststellen van een beleidsregel niet is aangewezen op een verzoek of aanwijzing daartoe van de minister. Verweerster heeft een eigen verantwoordelijkheid voor de voortzetting van de bekostiging voor de extra opleidingsplaatsen. Zij had dit onder ogen moeten zien en bij haar besluitvorming moeten betrekken.
4.5 Bovendien was het niet zo dat de minister en verweerster in het geheel niet beschikten over bezettingsgegevens voor verpleegkundige vervolgopleidingen en opleidingen voor medisch ondersteunende functies. NVZ heeft met betrekking tot de voor de onderhavige opleidingen op 1 oktober 2006 als extra aan te merken plaatsen bij brief van 13 februari 2007 al gegevens aan VWS verschaft. Die gegevens zijn door het ministerie doorgezonden aan verweerster. Verweerster heeft deze vervolgens betrokken bij de gegevens die voortkwamen uit de door haar bij de instellingen gehouden enquête, die ook betrekking had op de geraamde bezetting in 2007, om aldus het macrokader voor de 2e tranche te berekenen.
4.6 Appellanten wijzen er op dat de vergoeding voor extra opleidingsplaatsen wel was opgenomen in de begin 2008 aan hen toegezonden voorlopige rekenstaten voor 2008 en dat zij pas in december 2008 op de hoogte zijn gesteld van de beëindiging van die vergoedingsmogelijkheid met ingang van 1 januari van dat jaar. Op dat moment was het voor hen niet meer mogelijk hun (extra) opleidingskosten voor dat jaar te wijzigen.
In de bezwaarprocedure is er al op gewezen dat het bij het Martiniziekenhuis gaat om een bedrag van ruim € 627.000,- en bij MCL van circa € 380.000,-. De bestreden besluiten zijn om deze reden in strijd met het rechtszekerheidsbeginsel.
4.7 De opleidingen waar het hier om gaat zijn voor een groot deel meerjarige opleidingen.
Van appellanten wordt verwacht en mag ook worden verwacht dat zij de bij de start van een opleiding jegens de betrokkenen aangegane verplichtingen nakomen. De bestuurlijke zorgvuldigheid brengt mee dat bij het niet langer vergoeden van de opleidingskosten een overgangstermijn voor de duur van de opleidingen in acht zou worden genomen.
De hier genoemde omstandigheid rechtvaardigt op zijn minst dat verweerster toepassing aan artikel 4:84 Awb zou hebben gegeven.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 In geschil is het antwoord op de vraag of de bij het bestreden besluit gehandhaafde tariefbeschikkingen, voor zover daarbij een verlaging van de budgetten van appellanten over 2008 heeft plaatsgevonden op de grond dat geen beleidsregel (meer) voorziet in vergoeding van kosten van als extra aan te merken opleidingsplaatsen voor gespecialiseerde verpleegkunde en ondersteunende medische beroepen, de toets aan de wet en/of de algemene beginselen van behoorlijk bestuur kan doorstaan.
Het College overweegt dienaangaande het volgende.
5.2 De met ingang van 2002 in een beleidsregel gecreëerde mogelijkheid van aanvullende bekostiging van extra plaatsen voor (vervolg)opleidingen voor verpleegkundigen en medisch ondersteunende functies is bij circulaire van 23 april 2002 aan de ziekenhuizen meegedeeld. Het College wijst er op dat daarin weliswaar, zoals verweerster heeft aangevoerd, is vermeld dat deze beleidsregel geldt voor dat jaar, maar tevens is opgemerkt dat in het najaar (van 2002) zou worden bezien "of de beleidsregel in deze vorm zal worden voortgezet, of dat voor een andere financieringsvorm wordt gekozen".
Hieruit leidt het College af dat in ieder geval niet was beoogd slechts een incidentele aanvullende bekostigingsmogelijkheid te bieden. Dit volgt overigens ook uit hetgeen hiervoor in rubriek 2 van de uitspraak is weergegeven; vast staat immers dat de mogelijkheid voor aanvullende bekostiging voor de onderhavige opleidingsplaatsen - op verzoek van de minister - tot en met 2007 jaarlijks is verlengd.
Voor zover het standpunt van verweerster inhoudt dat het beroep van appellanten op het rechtszekerheidsbeginsel reeds zou falen, omdat het hun vanaf de invoering van de onderhavige financieringsmogelijkheid duidelijk had moeten zijn dat sprake was van een tijdelijke regeling, volgt het College haar daarin gelet op het vorenstaande niet.
5.3 Op grond van de in dit geding vaststaande feiten en omstandigheden stelt het College vast dat appellanten vanaf 2002 tot en met 2007 de door hen gerealiseerde opleidingsplaatsen voor gespecialiseerde verpleegkunde en medisch ondersteunende functies mede hebben kunnen bekostigen met de in hun budgetten opgenomen vergoeding voor opleidingsplaatsen die op grond van de opeenvolgende beleidsregels voor die jaren als extra konden worden aangemerkt.
5.4 Vast staat dat de hier aan de orde zijnde opleidingen door de minister waren geselecteerd om in de 2e tranche van de overgang naar het opleidingsfonds te worden meegenomen en dat daarbij als uitgangspunt is gehanteerd dat die overgang (macro)budgettair neutraal zou plaatsvinden. Dit brengt mee dat de instellingsbudgetten zouden worden opgeschoond voor alle opleidingskosten die daaruit voorheen werden voldaan, en dat de aldus opgeschoonde bedragen zouden worden overgeheveld naar het opleidingsfonds.
Naar het oordeel van het College valt niet in te zien dat appellanten hadden moeten begrijpen dat de onderhavige vergoedingsregeling voor extra opleidingsplaatsen, die nu juist voorzag in een specifieke – en dus geoormerkte – financiering, niet bij die overheveling zou worden betrokken. Gesteld noch gebleken is dat (de minister en/of) verweerster aan de individuele ziekenhuizen een daarop betrekking hebbende mededeling heeft gedaan.
5.5 Het College constateert voorts dat de omstandigheid dat de per 2008 geplande overgang naar het opleidingsfonds van de (vervolg)opleidingen voor gespecialiseerde verpleegkunde en medisch ondersteunende functies uiteindelijk geen doorgang heeft gevonden, gezien het daarop betrekking hebbende advies van het CBOG uitsluitend is gebaseerd op organisatorische en administratieve argumenten.
In ieder geval is deze omstandigheid appellanten niet aan te rekenen.
Dit geldt naar het oordeel van het College eveneens voor het uitblijven van een cijfermatige onderbouwing door NVZ van haar verzoek van 24 juli 2007, te meer nu appellanten onweersproken hebben gesteld dat zij niet op de hoogte waren van de correspondentie en bespreking tussen de minister en NVZ naar aanleiding van dat verzoek.
Naar het oordeel van het College hebben appellanten, gelet op de vaststaande feiten en omstandigheden van het geschil, er gerechtvaardigd van mogen uitgaan dat als gevolg van het uitblijven van de overgang naar het opleidingsfonds de budgettaire vergoeding voor de hier aan de orde zijnde opleidingsplaatsen in 2008, met inbegrip van de bestendig gebruikelijke aanvullende vergoeding voor als extra aan te merken plaatsen, zou worden gecontinueerd.
Dit klemt te meer, nu die aanvullende vergoeding wel in de aanvang 2008 aan appellanten voor dat jaar toegezonden rekenstaten was verwerkt. De stelling van verweerster dat dit bij vergissing is gebeurd kan hier niet aan afdoen, aangezien het appellanten immers niet duidelijk kon en moest zijn dat van een vergissing sprake was.
5.6 Gelet op het hiervoor overwogene is de bij de bestreden besluiten gehandhaafde verlaging van de budgetten van appellanten over 2008 in strijd met de rechtszekerheid.
Voorts brengt het vorenstaande mee dat verweersters in het bestreden besluit besloten liggende weigering om ten aanzien van appellanten af te wijken van Beleidsregel 2008, ook gelet op de omvang van de daarmee gemoeide bedragen, in strijd is met het bepaalde in artikel 4:84 Awb.
5.7 Het College acht termen aanwezig om verweerster met toepassing van artikel 8:75 Awb te veroordelen in de door appellanten in beroep gemaakte proceskosten. Deze worden, omdat sprake is van samenhangende zaken, op de voet van het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht vastgesteld op € 944,- voor wat betreft de kosten van door een derde beroepsmatig verleende bijstand (1 punt voor het indienen van de (voor beide partijen nagenoeg gelijkluidende) beroepschriften en 1 punt voor het verschijnen ter zitting van het College, met een waarde per punt van € 472,- en gewichtsfactor 1).
5.9 Ten slotte zal het College bepalen dat verweerster het door appellanten betaalde griffierecht aan hen vergoedt.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart de beroepen gegrond;
- vernietigt de besluiten van 4 en 5 november 2009;
- draagt verweerster op om opnieuw te beslissen op de bezwaarschriften van appellanten met inachtneming van hetgeen
in deze uitspraak is overwogen;
- veroordeelt verweerster in de door appellanten gemaakte proceskosten tot een bedrag van elk € 944,- (zegge:
negenhonderd en vierenveertig euro);
- bepaalt dat verweerster aan appellanten het door ieder van hen betaalde griffierecht ten bedrage van € 297,- (derhalve
samen € 594,- zegge: vijfhonderd en vierennegentig euro) vergoedt.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. B. Verwayen en mr. W.E. Doolaard, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 14 mei 2013.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining