Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
Zaaknummer: AWB 10/914
13950
Uitspraak van de meervoudige kamer van 16 juli 2013 in de zaak tussen
Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten, te Utrecht, appellante
(gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg),
en
Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. H.M. den Herder).
Procesverloop
Bij tariefbeschikking van 1 oktober 2009 heeft verweerster de met ingang van 1 januari 2010 door
– onder meer – vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten in rekening te brengen maximumtarieven in de curatieve geestelijke gezondheidszorg (hierna: curatieve GGZ) vastgesteld.
Deze tariefbeschikking behelst, voor zover hier van belang, ten opzichte van de tarieven in 2009 wijzigingen in de DBC-productstructuur, waarbij voor bepaalde behandelgroepen de onderscheidende activiteit is gewijzigd van “psychotherapie” in “farmacotherapie” en in andere behandelgroepen de onderscheidende variant is verdwenen.
– onder meer – vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten in rekening te brengen maximumtarieven in de curatieve geestelijke gezondheidszorg (hierna: curatieve GGZ) vastgesteld.
Deze tariefbeschikking behelst, voor zover hier van belang, ten opzichte van de tarieven in 2009 wijzigingen in de DBC-productstructuur, waarbij voor bepaalde behandelgroepen de onderscheidende activiteit is gewijzigd van “psychotherapie” in “farmacotherapie” en in andere behandelgroepen de onderscheidende variant is verdwenen.
Bij besluit van 19 juli 2010 heeft verweerster het tegen de tariefbeschikking door appellante gemaakte bezwaar ongegrond verklaard
Appellante heeft tegen dit besluit beroep ingesteld.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 maart 2013, waar de gemachtigden van partijen hun standpunten nader uiteen hebben gezet. Voor appellante is voorts haar directeur,
drs. J.M. Veenendaal, verschenen en voor verweerster P. Muller.
Tevens heeft R. Boxem, werkzaam bij de Stichting DBC-onderhoud, het College inlichtingen verstrekt.
drs. J.M. Veenendaal, verschenen en voor verweerster P. Muller.
Tevens heeft R. Boxem, werkzaam bij de Stichting DBC-onderhoud, het College inlichtingen verstrekt.
Overwegingen
De totstandkoming van de tariefbeschikking van 1 oktober 2009
1.
Per 1 januari 2008 is de curatieve – op herstel of voorkoming van verergering gerichte - GGZ, die daarvoor onder de werkingssfeer van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) viel, overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Tegelijkertijd is in de curatieve GGZ bekostiging op basis van DBC’s ingevoerd. De DBC-systematiek voor de curatieve GGZ is ontwikkeld door een projectorganisatie en gebaseerd op gegevens van zogenoemde voorloperinstellingen.
In de tweede helft van 2008 is de Stichting DBC-Onderhoud (hierna: DBC-Onderhoud) verantwoordelijk geworden voor het verdere onderhoud van dit systeem en de doorontwikkeling van de productstructuur DBC GGZ. DBC-Onderhoud is een private stichting, die op basis van een convenant samenwerkt met verweerster en het College voor Zorgverzekeringen.
Tevens is DBC-Onderhoud belast met het beheer van het DBC-informatiesysteem (DIS), dat wordt gevoed met door de zorgaanbieders op basis van de door hen verleende zorg te verschaffen gegevens.
De prestatiebeschrijvingen voor de GGZ zijn gegoten in de vorm van een productstructuur, die door verweerster in een beleidsregel wordt vastgesteld. De productstructuur is een indeling van DBC’s in productgroepen. DBC’s in een productgroep moeten medisch herkenbaar en wat kosten en inzet betreft – redelijk - vergelijkbaar zijn. Productgroepen zijn onderverdeeld in verblijfsgroepen en behandelgroepen; voor het onderhavige geschil zijn uitsluitend de behandelgroepen van belang.
Deze worden onderscheiden naar de aard van de zorgvraag en verder onderverdeeld in (sub)groepen al naar gelang de met de zorg bestede tijd. Met het oog op een zo groot mogelijke kostenhomogeniteit bestaat bij sommige behandelgroepen aanleiding om deze aan de hand van varianten op te splitsen. Hiervan is sprake als door het opsplitsen van een behandelgroep twee kostenhomogene (sub)groepen kunnen worden onderscheiden, waarbij de gemiddelde kosten van die groepen duidelijk verschillen en het kostenverschil kan worden verklaard door één activiteit in het (behandel)profiel van de duurdere groep. Deze activiteit wordt onderscheidende activiteit genoemd.
In de tweede helft van 2008 is de Stichting DBC-Onderhoud (hierna: DBC-Onderhoud) verantwoordelijk geworden voor het verdere onderhoud van dit systeem en de doorontwikkeling van de productstructuur DBC GGZ. DBC-Onderhoud is een private stichting, die op basis van een convenant samenwerkt met verweerster en het College voor Zorgverzekeringen.
Tevens is DBC-Onderhoud belast met het beheer van het DBC-informatiesysteem (DIS), dat wordt gevoed met door de zorgaanbieders op basis van de door hen verleende zorg te verschaffen gegevens.
De prestatiebeschrijvingen voor de GGZ zijn gegoten in de vorm van een productstructuur, die door verweerster in een beleidsregel wordt vastgesteld. De productstructuur is een indeling van DBC’s in productgroepen. DBC’s in een productgroep moeten medisch herkenbaar en wat kosten en inzet betreft – redelijk - vergelijkbaar zijn. Productgroepen zijn onderverdeeld in verblijfsgroepen en behandelgroepen; voor het onderhavige geschil zijn uitsluitend de behandelgroepen van belang.
Deze worden onderscheiden naar de aard van de zorgvraag en verder onderverdeeld in (sub)groepen al naar gelang de met de zorg bestede tijd. Met het oog op een zo groot mogelijke kostenhomogeniteit bestaat bij sommige behandelgroepen aanleiding om deze aan de hand van varianten op te splitsen. Hiervan is sprake als door het opsplitsen van een behandelgroep twee kostenhomogene (sub)groepen kunnen worden onderscheiden, waarbij de gemiddelde kosten van die groepen duidelijk verschillen en het kostenverschil kan worden verklaard door één activiteit in het (behandel)profiel van de duurdere groep. Deze activiteit wordt onderscheidende activiteit genoemd.
2.
In september 2008 heeft DBC-Onderhoud een aanvang gemaakt met de onderhoudscyclus ter verbetering van de DBC-systematiek in de GGZ. In het brancheoverleg van 7 mei 2009 en het regieoverleg van 28 mei 2009, waar appellante in beide gevallen was vertegenwoordigd, heeft
DBC-onderhoud een voorstel voor de nieuwe GGZ productstructuur 2010 gepresenteerd.
Aangezien op dat moment nog een door DBC-Onderhoud uitgezet onderzoek naar kostprijsgegevens in de curatieve GGZ (prijspeil 2007) liep, was het voorstel voor de nieuwe productstructuur nog gebaseerd op kostprijsgegevens 2005 (prijspeil 2003). In dit voorstel was - slechts - met betrekking tot de behandelgroepen 'Depressie-vanaf 250 tot 800 minuten' en 'Angst-vanaf 250 tot 800 minuten' sprake van een wijziging van de onderscheidende activiteit van “psychotherapie” in “farmacotherapie”. Daarentegen was in dit voorstel voor de behandelgroepen 'Bipolair en overig-vanaf 250 tot 800 minuten' en 'Bipolair en overig-vanaf 1800 tot 3000 minuten' sprake van een wijziging van de onderscheidende activiteit van “farmacotherapie” in “psychotherapie”.
In het voorstel heeft DBC-Onderhoud meegedeeld dat de analyse voor de productstructuur 2010 nogmaals zou worden uitgevoerd op basis van de nieuwe kostprijzen, zoals die uit het lopende kostprijsonderzoek zouden voortvloeien.
DBC-onderhoud een voorstel voor de nieuwe GGZ productstructuur 2010 gepresenteerd.
Aangezien op dat moment nog een door DBC-Onderhoud uitgezet onderzoek naar kostprijsgegevens in de curatieve GGZ (prijspeil 2007) liep, was het voorstel voor de nieuwe productstructuur nog gebaseerd op kostprijsgegevens 2005 (prijspeil 2003). In dit voorstel was - slechts - met betrekking tot de behandelgroepen 'Depressie-vanaf 250 tot 800 minuten' en 'Angst-vanaf 250 tot 800 minuten' sprake van een wijziging van de onderscheidende activiteit van “psychotherapie” in “farmacotherapie”. Daarentegen was in dit voorstel voor de behandelgroepen 'Bipolair en overig-vanaf 250 tot 800 minuten' en 'Bipolair en overig-vanaf 1800 tot 3000 minuten' sprake van een wijziging van de onderscheidende activiteit van “farmacotherapie” in “psychotherapie”.
In het voorstel heeft DBC-Onderhoud meegedeeld dat de analyse voor de productstructuur 2010 nogmaals zou worden uitgevoerd op basis van de nieuwe kostprijzen, zoals die uit het lopende kostprijsonderzoek zouden voortvloeien.
In het kader van het kostprijsonderzoek is in overleg met de brancheorganisaties een referentiegroep van GGZ-aanbieders samengesteld. Deze referentiegroep heeft in de periode tussen oktober 2008 en juni 2009 kostprijsgegevens aan DBC-Onderhoud verstrekt. Op grond daarvan zijn door
DBC-Onderhoud de landelijk gemiddelde kostprijzen bepaald, die vervolgens als input zijn gebruikt voor het herijken van de productstructuur per 1 januari 2010 en het bepalen van de productprijzen.
Bij brief van 6 juli 2009 heeft DBC-Onderhoud de zogenoemde 'release GGZ 2010' ter vaststelling aangeboden aan verweerster. Deze release bestond uit een pakket met wijzigingen in de
DBC-systematiek, waaronder wijzigingen in de productstructuur. In het verantwoordingsdocument 'Wijzigingen productstructuur GGZ 2010' heeft DBC-Onderhoud de berekeningen en onderbouwing van die gewijzigde productstructuur uiteengezet. In de aanbiedingsbrief van 6 juli 2009 heeft
DBC-Onderhoud onder meer meegedeeld dat voor de prijsontwikkeling van de DBC GGZ productstructuur twee databronnen zijn gebruikt, namelijk (-) de DIS-dataset met DBC’s die zijn geopend na 1 januari 2007 en gesloten voor 1 maart 2009 en (-) de nieuwe kostprijzen op prijspeil 2007. Voor de ontwikkeling van de kostprijzen zijn de naar 2007 geïndexeerde kostprijzen uit 2005 vergeleken met de uit het kostprijsonderzoek naar voren gekomen prijzen boekjaar 2007.
Hieruit is, aldus DBC-Onderhoud, gebleken dat op basis van de nieuwe kostprijzen de uurtarieven gemiddeld met 6% zullen stijgen. Als een gewogen gemiddelde wordt berekend waarbij de uit DIS blijkende minuten op de beroepen betrokken worden, is volgens DBC-Onderhoud sprake van een stijging van 7,6%.
DBC-Onderhoud de landelijk gemiddelde kostprijzen bepaald, die vervolgens als input zijn gebruikt voor het herijken van de productstructuur per 1 januari 2010 en het bepalen van de productprijzen.
Bij brief van 6 juli 2009 heeft DBC-Onderhoud de zogenoemde 'release GGZ 2010' ter vaststelling aangeboden aan verweerster. Deze release bestond uit een pakket met wijzigingen in de
DBC-systematiek, waaronder wijzigingen in de productstructuur. In het verantwoordingsdocument 'Wijzigingen productstructuur GGZ 2010' heeft DBC-Onderhoud de berekeningen en onderbouwing van die gewijzigde productstructuur uiteengezet. In de aanbiedingsbrief van 6 juli 2009 heeft
DBC-Onderhoud onder meer meegedeeld dat voor de prijsontwikkeling van de DBC GGZ productstructuur twee databronnen zijn gebruikt, namelijk (-) de DIS-dataset met DBC’s die zijn geopend na 1 januari 2007 en gesloten voor 1 maart 2009 en (-) de nieuwe kostprijzen op prijspeil 2007. Voor de ontwikkeling van de kostprijzen zijn de naar 2007 geïndexeerde kostprijzen uit 2005 vergeleken met de uit het kostprijsonderzoek naar voren gekomen prijzen boekjaar 2007.
Hieruit is, aldus DBC-Onderhoud, gebleken dat op basis van de nieuwe kostprijzen de uurtarieven gemiddeld met 6% zullen stijgen. Als een gewogen gemiddelde wordt berekend waarbij de uit DIS blijkende minuten op de beroepen betrokken worden, is volgens DBC-Onderhoud sprake van een stijging van 7,6%.
Bij brief van 23 juli 2009 heeft verweerster DBC-Onderhoud onder meer bericht dat zij inzicht wil hebben in de bevindingen van de uitgevoerde audits. Hierbij is volgens verweerster een belangrijke vraag hoe de beoordeling (en onderbouwing) van de representativiteit van de bij het kostprijsonderzoek betrokken referentiegroep heeft plaatsgevonden.
In het antwoord van 5 augustus 2009 heeft DBC-Onderhoud erop gewezen dat het haar contractueel niet vrijstaat individuele audits aan verweerster te verstrekken. Tevens heeft DBC-Onderhoud gesteld dat de voorliggende release met de geactualiseerde kostprijzen een essentiële stap is voor het verder verbeteren en stabiliseren van de productstructuur en de bijbehorende productprijzen.
DBC-Onderhoud heeft er tevens op gewezen dat de geactualiseerde set van kostprijzen nog niet het ideale eindbeeld is, maar wel een belangrijke en voor dat moment meest haalbare tussenstap van de in 2009 gehanteerde kostprijzen naar het wenselijke eindbeeld.
In het antwoord van 5 augustus 2009 heeft DBC-Onderhoud erop gewezen dat het haar contractueel niet vrijstaat individuele audits aan verweerster te verstrekken. Tevens heeft DBC-Onderhoud gesteld dat de voorliggende release met de geactualiseerde kostprijzen een essentiële stap is voor het verder verbeteren en stabiliseren van de productstructuur en de bijbehorende productprijzen.
DBC-Onderhoud heeft er tevens op gewezen dat de geactualiseerde set van kostprijzen nog niet het ideale eindbeeld is, maar wel een belangrijke en voor dat moment meest haalbare tussenstap van de in 2009 gehanteerde kostprijzen naar het wenselijke eindbeeld.
Verweerster heeft vervolgens geconcludeerd dat het verantwoordingsdocument onvoldoende materiaal bevatte om de kostprijsberekeningen te kunnen beoordelen. Zij had twijfels met betrekking tot de representativiteit van de bij het kostprijsonderzoek betrokken referentiegroep, zowel vanwege de beperkte omvang daarvan als op grond van de omstandigheid dat vrijgevestigde beroepsbeoefenaren daarin ondervertegenwoordigd waren. Bovendien lieten de resultaten van het kostprijsonderzoek volgens verweerster niet nader verklaarbare schommelingen in de prijzen van de onderscheiden producten zien.
Omdat de door DBC-Onderhoud verschafte nadere informatie bij verweerster de twijfel over de uitkomsten van het kostprijsonderzoek niet heeft weggenomen, heeft op
11 en 18 augustus 2009 overleg tussen verweerster en DBC-Onderhoud plaatsgevonden.
In dat overleg is een drietal alternatieven voor de door DBC-Onderhoud gepresenteerde release 2010 besproken, namelijk:
I) de productstructuur 2010 vaststellen met een afslag van de tarieven;
II) de productstructuur 2010 vaststellen met geïndexeerde prijzen op basis van 2009;
III) de productstructuur 2009 vaststellen met geïndexeerde prijzen op basis van 2009.
Omdat de door DBC-Onderhoud verschafte nadere informatie bij verweerster de twijfel over de uitkomsten van het kostprijsonderzoek niet heeft weggenomen, heeft op
11 en 18 augustus 2009 overleg tussen verweerster en DBC-Onderhoud plaatsgevonden.
In dat overleg is een drietal alternatieven voor de door DBC-Onderhoud gepresenteerde release 2010 besproken, namelijk:
I) de productstructuur 2010 vaststellen met een afslag van de tarieven;
II) de productstructuur 2010 vaststellen met geïndexeerde prijzen op basis van 2009;
III) de productstructuur 2009 vaststellen met geïndexeerde prijzen op basis van 2009.
KPMG heeft op verzoek van DBC-Onderhoud een audit uitgevoerd met betrekking tot de release voor de nieuwe productstructuur en de wijze waarop deze tot stand is gekomen. Naar aanleiding hiervan heeft KPMG op 28 augustus 2009 een auditrapport uitgebracht, waarin is geoordeeld dat door
DBC-Onderhoud zorgvuldig is gewerkt aan de totstandkoming van de nieuwe productstructuur en de nieuwe producttarieven. Tegelijkertijd heeft KPMG geconstateerd dat in de aanleveringen van zowel de DBC-gegevens als de kostprijzen onverklaarbare verschillen en leemten zitten. Tevens heeft KPMG gesteld dat de aanlevering van kostprijsgegevens door vrijgevestigden moet worden uitgebreid en dat de representativiteit van de dataset verder verbeterd kan worden. Op grond van een en ander concludeert KPMG dat de voorgestelde productstructuur nog niet voldoende stabiel is om te worden gebruikt voor de bekostiging van de GGZ en dat daarvoor nog substantiële verbeterslagen gemaakt moeten worden.
DBC-Onderhoud zorgvuldig is gewerkt aan de totstandkoming van de nieuwe productstructuur en de nieuwe producttarieven. Tegelijkertijd heeft KPMG geconstateerd dat in de aanleveringen van zowel de DBC-gegevens als de kostprijzen onverklaarbare verschillen en leemten zitten. Tevens heeft KPMG gesteld dat de aanlevering van kostprijsgegevens door vrijgevestigden moet worden uitgebreid en dat de representativiteit van de dataset verder verbeterd kan worden. Op grond van een en ander concludeert KPMG dat de voorgestelde productstructuur nog niet voldoende stabiel is om te worden gebruikt voor de bekostiging van de GGZ en dat daarvoor nog substantiële verbeterslagen gemaakt moeten worden.
DBC-onderhoud heeft de impact van de met verweerster besproken alternatieven geïnventariseerd.
In haar rapport dienaangaande heeft DBC-Onderhoud met betrekking tot het tweede alternatief opgemerkt dat de in dat kader te hanteren tarieven uit 2009 de kostprijzen 2005 (gebaseerd op gegevens uit 2003) als basis hebben. Die kostprijzen zijn volgens DBC-Onderhoud én niet actueel én gebaseerd op een beduidend kleinere dataset dan het kostprijsonderzoek 2009, waardoor ze minder een weerspiegeling vormen van de werkelijkheid dan de kostprijsgegevens uit het onderzoek 2009. Volgens DBC-Onderhoud bestaat hierdoor het risico dat de tarieven worden gebaseerd op onjuiste kostprijzen. Tevens heeft DBC-Onderhoud in dit rapport gesteld dat voor de nieuwe productgroepen in de structuur voor 2010 (onderscheidende activiteiten) nieuwe productprijzen zullen moeten worden bepaald en dat dit bewerkelijk is.
Verweerster heeft gekozen voor de tweede variant. Dit is een compromis, waarbij wel de nieuwe productstructuur 2010 zal gelden, maar voor de productprijzen wordt uitgegaan van de prijzen zoals die golden in 2009, met dien verstande dat deze worden geïndexeerd.
DBC-onderhoud heeft de gekozen variant vervolgens uitgewerkt en op 15 september 2009 een aangepaste release met betrekking tot de productstructuur GGZ 2010 aan verweerster aangeboden.
De tarieven voor 2010, zoals die voorvloeien uit de door verweerster gemaakte keuze, zijn door
DBC-onderhoud bij brief aan verweerster van 29 september 2009 in een addendum gepresenteerd.
In deze brief heeft DBC-Onderhoud opgemerkt een voorkeur te hebben voor het eerste alternatief, waarbij (de uitkomsten van) het kostprijsonderzoek uit 2009 wordt (worden) gehanteerd, met waar nodig een afslag om de tarieven binnen de perken te houden. DBC-onderhoud heeft geconcludeerd dat de door verweerster gekozen variant in de toekomst niet als basis voor verdere doorontwikkeling of als ijkpunt voor toekomstige kost- of productprijzen kan dienen.
In haar rapport dienaangaande heeft DBC-Onderhoud met betrekking tot het tweede alternatief opgemerkt dat de in dat kader te hanteren tarieven uit 2009 de kostprijzen 2005 (gebaseerd op gegevens uit 2003) als basis hebben. Die kostprijzen zijn volgens DBC-Onderhoud én niet actueel én gebaseerd op een beduidend kleinere dataset dan het kostprijsonderzoek 2009, waardoor ze minder een weerspiegeling vormen van de werkelijkheid dan de kostprijsgegevens uit het onderzoek 2009. Volgens DBC-Onderhoud bestaat hierdoor het risico dat de tarieven worden gebaseerd op onjuiste kostprijzen. Tevens heeft DBC-Onderhoud in dit rapport gesteld dat voor de nieuwe productgroepen in de structuur voor 2010 (onderscheidende activiteiten) nieuwe productprijzen zullen moeten worden bepaald en dat dit bewerkelijk is.
Verweerster heeft gekozen voor de tweede variant. Dit is een compromis, waarbij wel de nieuwe productstructuur 2010 zal gelden, maar voor de productprijzen wordt uitgegaan van de prijzen zoals die golden in 2009, met dien verstande dat deze worden geïndexeerd.
DBC-onderhoud heeft de gekozen variant vervolgens uitgewerkt en op 15 september 2009 een aangepaste release met betrekking tot de productstructuur GGZ 2010 aan verweerster aangeboden.
De tarieven voor 2010, zoals die voorvloeien uit de door verweerster gemaakte keuze, zijn door
DBC-onderhoud bij brief aan verweerster van 29 september 2009 in een addendum gepresenteerd.
In deze brief heeft DBC-Onderhoud opgemerkt een voorkeur te hebben voor het eerste alternatief, waarbij (de uitkomsten van) het kostprijsonderzoek uit 2009 wordt (worden) gehanteerd, met waar nodig een afslag om de tarieven binnen de perken te houden. DBC-onderhoud heeft geconcludeerd dat de door verweerster gekozen variant in de toekomst niet als basis voor verdere doorontwikkeling of als ijkpunt voor toekomstige kost- of productprijzen kan dienen.
Omdat de productstructuur en de tarieven voor de onderscheiden producten met het oog op invoering per 1 januari 2010 uiterlijk op 1 oktober 2009 moesten worden vastgesteld, heeft verweerster de leden van de adviescommissie Cure Vrije beroepen, waaronder appellante, niet in een reguliere vergadering maar schriftelijk geraadpleegd en daarbij een memo van 7 september 2009 toegezonden.
Hierin heeft verweerster uiteengezet welke overwegingen aan de afwijzing van de uit het kostprijsonderzoek voortvloeiende tarieven en het overnemen van de nieuwe productstructuur ten grondslag hebben gelegen.
Hierin heeft verweerster uiteengezet welke overwegingen aan de afwijzing van de uit het kostprijsonderzoek voortvloeiende tarieven en het overnemen van de nieuwe productstructuur ten grondslag hebben gelegen.
Vervolgens heeft verweerster in een brancheoverleg van 1 oktober 2009 een mondelinge toelichting op haar afwijzing van de tarieven uit het kostenonderzoek 2009 gegeven en op die zelfde datum zowel de 'Beleidsregel CU-5015 DBC-tarifering behandeling en verblijf in de curatieve geestelijke gezondheidszorg' als de tariefbeschikking met betrekking tot de (maximum)tarieven per
1 januari 2010 vastgesteld. In deze tariefbeschikking is voor de behandelgroepen met een korte behandelingsduur en voor diverse langdurende of intensieve behandelgroepen, waaronder bijvoorbeeld 'Depressieve stoornissen' met een behandelduur vanaf 250 t/m 799 minuten, vanaf 800 t/m
1799 minuten en vanaf 3000 t/m 5999 minuten, in plaats van de voorheen geldende onderscheidende activiteit “psychotherapie”, als onderscheidende activiteit “farmacotherapie” aangemerkt.
1 januari 2010 vastgesteld. In deze tariefbeschikking is voor de behandelgroepen met een korte behandelingsduur en voor diverse langdurende of intensieve behandelgroepen, waaronder bijvoorbeeld 'Depressieve stoornissen' met een behandelduur vanaf 250 t/m 799 minuten, vanaf 800 t/m
1799 minuten en vanaf 3000 t/m 5999 minuten, in plaats van de voorheen geldende onderscheidende activiteit “psychotherapie”, als onderscheidende activiteit “farmacotherapie” aangemerkt.
Het standpunt van appellante
3.
Appellante heeft gesteld dat zij aanvaardt dat verweerster zich bij de uitoefening van haar publiekrechtelijke taken kan laten bijstaan door DBC-Onderhoud. Dit kan naar haar opvatting echter niet wegnemen dat verweerster verantwoordelijk is voor de rechtmatigheid van haar besluiten.
Appellante heeft betoogd dat als uitgangspunt kan worden genomen dat de productstructuur zoals die gold in de jaren 2008 en 2009, rechtmatig is aangezien tegen die structuur als zodanig geen rechtsmiddelen zijn aangewend (de uitspraken van het College van 2 augustus 2010 - LJN: BN3056 en BN3059 - hebben immers betrekking op andere onderdelen van de sinds 2008 geldende DBC-systematiek in de curatieve GGZ). Appellante erkent voorts dat een productstructuur niet statisch is; door ontwikkelingen binnen de beroepsgroep kunnen opvattingen over de behandeling immers veranderen. Indien die veranderingen representatief zijn voor hetgeen binnen de beroepsgroep algemeen wordt aanvaard, kunnen deze tot wijziging van de productstructuur en – daarmee – van de tarieven aanleiding geven.
In het onderhavige geval is daarvan echter geen sprake. Uit de samenvatting van het op 7 mei 2009 gehouden brancheoverleg blijkt dat ernaar “wordt (…) gestreefd (…) zo min mogelijk structuurveranderingen aan te brengen [in] de productstructuur” en dat “sommige onderscheidende activiteiten niet meer relevant” zijn dan wel dat “sommige productgroepen statistisch beter andere (kosten)onderscheidende activiteiten [kunnen] hebben”. De samenvatting van het overleg van
7 mei 2009 bouwt voort op een notitie van 29 april 2009, die door DBC-onderhoud met het oog op dat overleg was opgesteld. Uit die notitie blijkt dat de voorgestelde wijzigingen in de productstructuur uitsluitend zijn onderbouwd met een verwijzing naar een analyse van gegevens zoals die naar voren komen uit DIS. Hiermee is echter niet een adequate motivering gegeven voor de in het brancheoverleg van 7 mei 2009 besproken - mogelijke - wijzigingen in de productstructuur. In de aanbiedingsbrief van 6 juli 2009 bij de release GGZ 2010 heeft DBC-Onderhoud beschreven welke bronnen zij voor de ontwikkeling van de (gewijzigde) productstructuur 2010 heeft gebruikt. Uit deze brief blijkt dat voor die ontwikkeling mede gebruik is gemaakt van het kostprijsonderzoek uit 2009.
Appellante heeft geconstateerd dat verweerster de release GGZ 2010 niet in haar besluiten heeft overgenomen op de grond dat er onvoldoende materiaal voorhanden was om de kostprijsberekeningen te beoordelen en voorts omdat verweerster twijfelde aan de representativiteit van de bij het kostprijsonderzoek betrokken referentiegroep. Voorts heeft appellante erop gewezen dat de twijfels van verweerster zijn bevestigd door het auditrapport van KPMG. Desalniettemin heeft verweerster vervolgens in grote haast de bestreden tariefbeschikking vastgesteld, waarbij de gewijzigde productstructuur voor 2010 is overgenomen, maar tegelijkertijd is uitgegaan van de (geïndexeerde) oude kostprijzen 2009.
Appellante heeft betoogd dat als uitgangspunt kan worden genomen dat de productstructuur zoals die gold in de jaren 2008 en 2009, rechtmatig is aangezien tegen die structuur als zodanig geen rechtsmiddelen zijn aangewend (de uitspraken van het College van 2 augustus 2010 - LJN: BN3056 en BN3059 - hebben immers betrekking op andere onderdelen van de sinds 2008 geldende DBC-systematiek in de curatieve GGZ). Appellante erkent voorts dat een productstructuur niet statisch is; door ontwikkelingen binnen de beroepsgroep kunnen opvattingen over de behandeling immers veranderen. Indien die veranderingen representatief zijn voor hetgeen binnen de beroepsgroep algemeen wordt aanvaard, kunnen deze tot wijziging van de productstructuur en – daarmee – van de tarieven aanleiding geven.
In het onderhavige geval is daarvan echter geen sprake. Uit de samenvatting van het op 7 mei 2009 gehouden brancheoverleg blijkt dat ernaar “wordt (…) gestreefd (…) zo min mogelijk structuurveranderingen aan te brengen [in] de productstructuur” en dat “sommige onderscheidende activiteiten niet meer relevant” zijn dan wel dat “sommige productgroepen statistisch beter andere (kosten)onderscheidende activiteiten [kunnen] hebben”. De samenvatting van het overleg van
7 mei 2009 bouwt voort op een notitie van 29 april 2009, die door DBC-onderhoud met het oog op dat overleg was opgesteld. Uit die notitie blijkt dat de voorgestelde wijzigingen in de productstructuur uitsluitend zijn onderbouwd met een verwijzing naar een analyse van gegevens zoals die naar voren komen uit DIS. Hiermee is echter niet een adequate motivering gegeven voor de in het brancheoverleg van 7 mei 2009 besproken - mogelijke - wijzigingen in de productstructuur. In de aanbiedingsbrief van 6 juli 2009 bij de release GGZ 2010 heeft DBC-Onderhoud beschreven welke bronnen zij voor de ontwikkeling van de (gewijzigde) productstructuur 2010 heeft gebruikt. Uit deze brief blijkt dat voor die ontwikkeling mede gebruik is gemaakt van het kostprijsonderzoek uit 2009.
Appellante heeft geconstateerd dat verweerster de release GGZ 2010 niet in haar besluiten heeft overgenomen op de grond dat er onvoldoende materiaal voorhanden was om de kostprijsberekeningen te beoordelen en voorts omdat verweerster twijfelde aan de representativiteit van de bij het kostprijsonderzoek betrokken referentiegroep. Voorts heeft appellante erop gewezen dat de twijfels van verweerster zijn bevestigd door het auditrapport van KPMG. Desalniettemin heeft verweerster vervolgens in grote haast de bestreden tariefbeschikking vastgesteld, waarbij de gewijzigde productstructuur voor 2010 is overgenomen, maar tegelijkertijd is uitgegaan van de (geïndexeerde) oude kostprijzen 2009.
Appellante concludeert op grond van het vorenstaande dat de bij het bestreden besluit gehandhaafde tariefbeschikking onrechtmatig is omdat verweerster bij de voorbereiding daarvan niet, althans in onvoldoende mate, heeft voldaan aan haar verplichting voldoende relevante feiten bijeen te brengen en in haar besluitvorming te betrekken.
De beschrijving in het verweerschrift van de totstandkoming van de tariefbeschikking - met inbegrip van de nieuwe productstructuur - gaat er ten onrechte aan voorbij dat het in mei 2009 door
DBC-Onderhoud in het brancheoverleg gepresenteerde voorstel - anders dan de productstructuur in de tariefbeschikking van 1 oktober 2009 - nog berustte op de oude kostprijsgegevens.
Appellante is met verweerster van mening dat het in 2009 gehouden kostprijsonderzoek niet deugdelijk was omdat daarbij onvoldoende gegevens van vrijgevestigde zorgaanbieders in de GGZ zijn betrokken. Bij de tariefbeschikking heeft verweerster echter wel op basis van de uitkomsten van dat onderzoek een gewijzigde productstructuur vastgesteld, maar die nieuwe gegevens ten onrechte niet betrokken bij de vaststelling van de met ingang van 2010 geldende tarieven.
Appellante heeft gesteld dat zij er reeds in bezwaar op heeft gewezen dat zij van de zijde van
DBC-Onderhoud heeft vernomen dat de bij haar aangesloten psychologen en psychotherapeuten er per 1 januari 2010 op vooruit zouden zijn gegaan als verweerster de gewijzigde release GGZ 2010 volledig zou hebben overgenomen in de tariefbeschikking. De keuze voor een combinatie van een gewijzigde productstructuur, waarbij enerzijds in meerdere behandelgroepen “farmacotherapie” in plaats van “psychotherapie” als (nieuwe) onderscheidende activiteit is opgenomen terwijl de leden van appellanten niet bevoegd zijn farmacotherapie te geven, en anderzijds sprake is van tarieven die gebaseerd zijn op verouderde kostprijsgegevens, is door verweerster bovendien niet deugdelijk gemotiveerd. De niet nader onderbouwde stelling in het verweerschrift dat “onaannemelijk [is] dat verbreding en vergroting van de onderzoeksgroep (met name door uitbreiding van het aantal bij het onderzoek betrokken vrijgevestigden) zou hebben afgedaan aan het significante verschil dat het wel of niet geven van farmacotherapie uitmaakt voor de gemiddelde kosten van de zorg” kan evenmin als een deugdelijke motivering achteraf worden aangemerkt.
De beschrijving in het verweerschrift van de totstandkoming van de tariefbeschikking - met inbegrip van de nieuwe productstructuur - gaat er ten onrechte aan voorbij dat het in mei 2009 door
DBC-Onderhoud in het brancheoverleg gepresenteerde voorstel - anders dan de productstructuur in de tariefbeschikking van 1 oktober 2009 - nog berustte op de oude kostprijsgegevens.
Appellante is met verweerster van mening dat het in 2009 gehouden kostprijsonderzoek niet deugdelijk was omdat daarbij onvoldoende gegevens van vrijgevestigde zorgaanbieders in de GGZ zijn betrokken. Bij de tariefbeschikking heeft verweerster echter wel op basis van de uitkomsten van dat onderzoek een gewijzigde productstructuur vastgesteld, maar die nieuwe gegevens ten onrechte niet betrokken bij de vaststelling van de met ingang van 2010 geldende tarieven.
Appellante heeft gesteld dat zij er reeds in bezwaar op heeft gewezen dat zij van de zijde van
DBC-Onderhoud heeft vernomen dat de bij haar aangesloten psychologen en psychotherapeuten er per 1 januari 2010 op vooruit zouden zijn gegaan als verweerster de gewijzigde release GGZ 2010 volledig zou hebben overgenomen in de tariefbeschikking. De keuze voor een combinatie van een gewijzigde productstructuur, waarbij enerzijds in meerdere behandelgroepen “farmacotherapie” in plaats van “psychotherapie” als (nieuwe) onderscheidende activiteit is opgenomen terwijl de leden van appellanten niet bevoegd zijn farmacotherapie te geven, en anderzijds sprake is van tarieven die gebaseerd zijn op verouderde kostprijsgegevens, is door verweerster bovendien niet deugdelijk gemotiveerd. De niet nader onderbouwde stelling in het verweerschrift dat “onaannemelijk [is] dat verbreding en vergroting van de onderzoeksgroep (met name door uitbreiding van het aantal bij het onderzoek betrokken vrijgevestigden) zou hebben afgedaan aan het significante verschil dat het wel of niet geven van farmacotherapie uitmaakt voor de gemiddelde kosten van de zorg” kan evenmin als een deugdelijke motivering achteraf worden aangemerkt.
Op grond van al het vorenstaande is het bestreden besluit evenals de daarbij gehandhaafde tariefbeschikking volgens appellante in strijd met de op verweerster rustende onderzoeks- en motiveringsverplichting en staat volgens haar eveneens vast dat die besluiten in strijd zijn met het verbod van willekeur.
Appellante verzoekt het College het beroep gegrond te verklaren, de beslissing op bezwaar te vernietigen en verweerster te veroordelen in de door haar gemaakte proceskosten.
Appellante verzoekt het College het beroep gegrond te verklaren, de beslissing op bezwaar te vernietigen en verweerster te veroordelen in de door haar gemaakte proceskosten.
Het nadere standpunt van verweerster
4.
Namens verweerster is ter zitting gesteld dat de bezwaren tegen het overnemen van de uit het onderzoek 2009 voortvloeiende kostprijzen niet ook golden voor het overnemen van de gewijzigde prestatiebeschrijvingen (de productstructuur 2010). Voor de ontwikkeling van de nieuwe productstructuur is voornamelijk gebruik gemaakt van profieldata uit de database van DIS.
Iedere zorgaanbieder moet na het afsluiten en declareren van een DBC profieldata aanleveren aan deze database. Voor het verkrijgen van deze gegevens was verweerster dus - in tegenstelling tot de voor de kostprijzen benodigde gegevens - niet afhankelijk van informatieverstrekking door de referentiegroep.
Iedere zorgaanbieder moet na het afsluiten en declareren van een DBC profieldata aanleveren aan deze database. Voor het verkrijgen van deze gegevens was verweerster dus - in tegenstelling tot de voor de kostprijzen benodigde gegevens - niet afhankelijk van informatieverstrekking door de referentiegroep.
Voorts is namens verweerster ter zitting gesteld dat, daargelaten dat het door appellante gestelde omzetverlies als gevolg van de nieuwe tarieven gebaseerd is op gegevens van slechts één vrijgevestigde psychotherapeut, omzeteffecten als gevolg van DBC-onderhoud onvermijdelijk zijn.
Bovendien zijn omzeteffecten volgens verweerster terecht omdat de tariefstelling door de gewijzigde productstructuur beter wordt afgesteld op de prestaties van de verschillende zorgaanbieders in de curatieve GGZ. Tenslotte heeft verweerster gesteld dat een omzetverlies van 10% , indien al juist, niet tot ingrijpende omzetverschillen tussen de verschillende zorgaanbieders in de GGZ leidt.
Bovendien zijn omzeteffecten volgens verweerster terecht omdat de tariefstelling door de gewijzigde productstructuur beter wordt afgesteld op de prestaties van de verschillende zorgaanbieders in de curatieve GGZ. Tenslotte heeft verweerster gesteld dat een omzetverlies van 10% , indien al juist, niet tot ingrijpende omzetverschillen tussen de verschillende zorgaanbieders in de GGZ leidt.
Beoordeling
5.
Vaststaat dat verweerster het door DBC-Onderhoud in 2009 afgeronde onderzoek naar de kostprijzen (prijspeil 2007) en de daaruit voortvloeiende resultaten heeft gekwalificeerd als ondeugdelijk. Hierin heeft verweerster aanleiding gezien die resultaten niet aan de vaststelling van nieuwe tarieven voor de curatieve GGZ per 2010 ten grondslag te leggen. De hiervoor door verweerster gehanteerde argumenten worden door appellante onderschreven en vinden, zoals appellante terecht heeft gesteld, bevestiging in het auditrapport van KPMG van 28 augustus 2009.
Het College constateert dat de in de tariefbeschikking opgenomen wijzigingen in de productstructuur mede berusten op de uit voormeld kostprijsonderzoek naar voren gekomen gegevens. Dit geldt in het bijzonder voor de door appellante bestreden wijzigingen met betrekking tot de onderscheidende activiteit (van “psychotherapie” naar “farmacotherapie”). Er kan immers slechts aanleiding bestaan voor het hanteren van een – gewijzigde – onderscheidende activiteit indien dit leidt tot het opsplitsen van een behandelgroep in twee kostenhomogene (sub)groepen. Niet valt in te zien hoe de vaststelling dat hiervan sprake is, anders dan op basis van een kostprijs van die activiteit kan plaatsvinden.
Het College volgt verweerster dan ook niet in haar – overigens pas ter zitting ingenomen – standpunt dat voor de gewijzigde productstructuur de gegevens uit het kostprijsonderzoek uit 2009 niet, of ieder geval in mindere mate, van belang zijn.
Dit volgt naar het oordeel van het College overigens ook uit hetgeen hiervoor met betrekking tot de voorgeschiedenis van de tariefbeschikking van 1 oktober 2009 is vermeld. Hieruit blijkt immers dat de door DBC-Onderhoud in mei 2009 gepresenteerde wijziging van de productstructuur, die nog gebaseerd was op de oude kostprijzen, slechts in een gering aantal gevallen betrekking had op een wijziging van de onderscheidende activiteit. De gewijzigde release 2010 die gebaseerd was op gegevens van het in 2009 afgerond kostprijsonderzoek, heeft daarentegen tot een aanmerkelijk groter aantal wijzigingen in de onderscheidende activiteit geleid.
Het College volgt verweerster dan ook niet in haar – overigens pas ter zitting ingenomen – standpunt dat voor de gewijzigde productstructuur de gegevens uit het kostprijsonderzoek uit 2009 niet, of ieder geval in mindere mate, van belang zijn.
Dit volgt naar het oordeel van het College overigens ook uit hetgeen hiervoor met betrekking tot de voorgeschiedenis van de tariefbeschikking van 1 oktober 2009 is vermeld. Hieruit blijkt immers dat de door DBC-Onderhoud in mei 2009 gepresenteerde wijziging van de productstructuur, die nog gebaseerd was op de oude kostprijzen, slechts in een gering aantal gevallen betrekking had op een wijziging van de onderscheidende activiteit. De gewijzigde release 2010 die gebaseerd was op gegevens van het in 2009 afgerond kostprijsonderzoek, heeft daarentegen tot een aanmerkelijk groter aantal wijzigingen in de onderscheidende activiteit geleid.
Aangezien verweerster de gegevens uit dat kostprijsonderzoek niet betrouwbaar acht, vermag het College niet, althans niet zonder nadere en deugdelijke motivering, in te zien waarom deze wel aan de nieuwe productstructuur 2010 ten grondslag kunnen worden gelegd. Noch in het bestreden besluit noch in het verweerschrift heeft verweerster een dergelijk motivering gegeven.
Bovendien heeft verweerster nagelaten onderzoek te doen naar de effecten van de wijzigingen van de onderscheidende activiteit op het inkomen van vrijgevestigde psychotherapeuten en – derhalve – eveneens nagelaten zich een oordeel te vormen over de aanvaardbaarheid van die effecten.
Bovendien heeft verweerster nagelaten onderzoek te doen naar de effecten van de wijzigingen van de onderscheidende activiteit op het inkomen van vrijgevestigde psychotherapeuten en – derhalve – eveneens nagelaten zich een oordeel te vormen over de aanvaardbaarheid van die effecten.
Gelet op het vorenstaande is het beroep gegrond en komt het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking op wegens strijd met de artikelen 3:2, 3:4 en 7:12 Awb.
Het College beschikt over onvoldoende gegevens om de zaak definitief te beslechten.
Voor een deugdelijke vaststelling van de tarieven voor de curatieve GGZ is het nodig dat verweerster nader onderzoek doet naar de juistheid van de per 1 januari 2010 gewijzigde productstructuur en op basis daarvan een nieuwe beslissing op het bezwaar van appellante neemt. Het College wijst er in dit verband op dat de bezwaren tegen de productstructuur zich, naar appellante ter zitting heeft gesteld, beperken tot het jaar 2010.
Voor een deugdelijke vaststelling van de tarieven voor de curatieve GGZ is het nodig dat verweerster nader onderzoek doet naar de juistheid van de per 1 januari 2010 gewijzigde productstructuur en op basis daarvan een nieuwe beslissing op het bezwaar van appellante neemt. Het College wijst er in dit verband op dat de bezwaren tegen de productstructuur zich, naar appellante ter zitting heeft gesteld, beperken tot het jaar 2010.
De tijd die gemoeid zal zijn met het nemen van een nieuwe beslissing op bezwaar kan thans onvoldoende worden ingeschat. Om deze reden ziet het College geen aanleiding verweerster bij tussenuitspraak met toepassing van artikel 8:51a, Awb, een termijn te stellen om de gebreken in het onderzoek en de daarop te baseren besluitvorming te herstellen.
Het College zal gelet op het vorenstaande het bestreden besluit vernietigen en met toepassing van artikel 8:72, tweede lid, Awb, aan verweerster opdragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van deze uitspraak.
Omdat het College het beroep gegrond verklaart, bepaalt het College dat verweerster aan appellante het door haar betaalde griffierecht vergoedt.
Het College veroordeelt verweerster in de door appellante gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de rechtbank op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 944,- (1 punt voor het indienen van het beroepschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting met een waarde per punt van € 472,- en een wegingsfactor 1).
Beslissing
Het College:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerster op een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak;
- draagt verweerster op het betaalde griffierecht van € 298,- (zegge tweehonderd achtennegentig euro) aan appellante te vergoeden;
- veroordeelt verweerster in de proceskosten tot een bedrag van € 944,- (zegge: negenhonderd en vierenveertig euro te betalen aan appellante.
Deze uitspraak is gedaan door mrs. M.A. van der Ham, W.A.J. van Lierop en H.A.B. van Dorst-Tatomir, leden, in aanwezigheid van mr. A. Bruining, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 16 juli 2013.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining