Uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
zaaknummer: 13/901
13950
uitspraak van de voorzieningenrechter van 19 december 2013 op het verzoek om voorlopige voorziening in de zaak tussen
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, te Utrecht, en andere, verzoekers(gemachtigde: mr. J.G. Sijmons),
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot).
Procesverloop
Verweerster heeft bij circulaire van 16 oktober 2013 met kenmerk CI-13-39c ziekenhuizen, revalidatiecentra, zelfstandige behandelcentra, instellingen voor geriatrische revalidatiezorg, brancheorganisaties, zorgverzekeraars en DBC-Onderhoud geïnformeerd over de beslissing om 28 stofnamen en indicaties per 1 januari 2014 niet langer op te nemen op de zogenoemde add-onlijst. Deze beslissing heeft verweerster verwerkt in de tarieventabel DBC-zorgproducten en overige zorgproducten per 1 januari 2014 waarnaar wordt verwezen in de prestatie- en tariefbeschikking van 27 november 2013 met nummer TB/CU-2012-02.
Verzoekers – naast NVZ een tiental individuele ziekenhuizen – hebben tegen (onder meer) voormelde circulaire en tariefbeschikking bezwaar gemaakt. Zij hebben de voorzieningenrechter verzocht om een voorlopige voorziening te treffen.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek op de zitting heeft plaatsgevonden op 13 december 2013 waarbij partijen hun standpunten bij monde van hun gemachtigden nader hebben toegelicht. Verder zijn voor verzoekers [A], [B], [C] en [D] en voor verweerster [E], [F] en [G] op de zitting verschenen.
Overwegingen
1.
Op grond van het bepaalde in artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht kan, indien tegen een besluit bij het College beroep is ingesteld, dan wel, voorafgaand aan een mogelijk beroep, bezwaar is gemaakt, op verzoek een voorlopige voorziening worden getroffen indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist. Voor zover in deze uitspraak een oordeel wordt gegeven over de rechtmatigheid van het over de beslissing om stofnamen en indicaties niet langer op te nemen op de add-onlijst, is sprake van een voorlopig oordeel dat het College niet bindt in een eventuele bodemprocedure.
2.
Verweerster heeft niet het standpunt van verzoekers bestreden dat zij een spoedeisend belang hebben bij het treffen van een voorlopige voorziening. Dat spoedeisende belang is naar het oordeel van de voorzieningenrechter met name gelegen in de omstandigheid dat het verwijderen van de 28 stofnamen en indicaties van de add-onlijst heeft plaatsgevonden op een zodanig tijdstip dat dit gevolgen kan hebben voor de contractering 2014. Blijkens het bestuurlijk akkoord van 16 juli 2013 tussen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en brancheorganisaties is het streven van ziekenhuizen en zorgverzekeraars erop gericht om de onderhandelingen over de inkoop van medisch specialistische zorg in 2014 vóór 19 november 2013 af te ronden. De bestreden beslissing kan dit streven doorkruisen.
3.
Verzoekers voeren aan dat verweerster ten onrechte 28 stofnamen en indicaties van de add-onlijst heeft verwijderd op basis van een willekeurig criterium, namelijk dat de gemiddelde kosten van de stofnamen bij de betreffende indicaties minder dan € 10.000,- per patiënt per jaar bedragen. De door verweerster in dit kader gemaakte berekeningen zijn volgens verzoekers bovendien onnauwkeurig en leiden tot aantoonbare onjuiste uitkomsten voor bijvoorbeeld het geneesmiddel pemetrexed.
4.
Het kostencriterium is vermeld in onderdeel 13.2.3 van de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg (BR/CU-2111). Of dit criterium – exceptief toetsend – de toets van de rechtmatigheid kan doorstaan, vergt nader onderzoek waarvoor deze voorlopige voorzieningenprocedure zich niet leent. Dit geldt eveneens voor de vraag of de berekeningen van verweerster juist zijn. De voorzieningenrechter ziet in hetgeen verzoekers hebben aangevoerd geen aanknopingspunt om zonder nader onderzoek ernstige twijfel te hebben aan de rechtmatigheid van het kostencriterium of de juistheid van verweersters berekeningen. In zoverre ziet de voorzieningenrechter dan ook geen aanleiding om een voorlopige voorziening te treffen.
Overigens heeft verweerster ter zitting aangegeven dat op korte termijn voor het geneesmiddel pemetrexed een nieuwe berekening zal worden uitgevoerd en dat de verwijdering van de betreffende stofnaam van de add-onlijst ongedaan zal worden gemaakt, indien die nieuwe berekening daartoe aanleiding geeft.
Overigens heeft verweerster ter zitting aangegeven dat op korte termijn voor het geneesmiddel pemetrexed een nieuwe berekening zal worden uitgevoerd en dat de verwijdering van de betreffende stofnaam van de add-onlijst ongedaan zal worden gemaakt, indien die nieuwe berekening daartoe aanleiding geeft.
5.
Verzoekers voeren verder aan dat verweersters beslissing om 28 stofnamen en indicaties van de add-onlijst te verwijderen is gebaseerd op een onzorgvuldige belangenafweging. Verzoekers hebben uitvoerig uiteengezet dat de onderhandeling in het kader van de contractering 2014 zo goed als afgerond zijn. Het verwijderen van de stofnamen en indicaties heeft volgens verzoekers daarom tot gevolg dat afspraken tussen de ziekenhuizen en zorgverzekeraars zullen moeten worden aangepast hetgeen administratief en technisch zeer bewerkelijk is. Het risico dat kosten inhomogene DBC-zorgproducten zullen ontstaan is volgens verzoekers reëel. Daarmee samenhangend zijn er volgens verzoekers risico's dat de concurrentie tussen ziekenhuizen zal worden verstoord en dat de toegankelijkheid van de betrokken geneesmiddelen zal verminderen.
6.
Verweerster heeft haar standpunt ter zitting nader toegelicht. Zij heeft uiteengezet dat op 1 januari 2012 alle geneesmiddelen die op de stofnamenlijst stonden, in afwachting van toetsing, zijn overgezet naar de add-onlijst. Als gevolg hiervan had de add-onlijst betrekking op twee soorten geneesmiddelen, namelijk geneesmiddelen die niet en nieuwe geneesmiddelen die wel aan het kostencriterium waren getoetst. Uit een oogpunt van gelijke behandeling is het volgens verweerster niet wenselijk om deze tweedeling te laten voortbestaan. Verweerster is daarom overgegaan tot toetsing van alle stofnamen en indicaties aan het kostencriterium en heeft vervolgens besloten om 28 daarvan per 1 januari 2014 niet langer op de add-onlijst op te nemen. De ziekenhuizen waren volgens verweerster al geruime tijd bekend met het feit dat veranderingen zouden optreden in de add-onlijst. Voor zover er reeds afspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars zijn gemaakt over de inkoop van medisch specialistische zorg in 2014, roept de verwijdering van de 28 stofnamen en indicaties van de add-onlijst volgens verweerster geen onoverkomelijke bezwaren op. Verweerster stelt in dit verband onder meer dat partijen met elkaar in overleg kunnen treden om een passende oplossing te kiezen en dat in veel gevallen niet de afzonderlijke tarieven, maar het totaal van de kosten in de onderhandelingen centraal staat. Verweerster bestrijdt verder dat het verwijderen van stofnamen en indicaties van de add-onlijst negatieve gevolgen met zich brengt. Gelet op de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg is nog sprake van kostenhomogeniteit als de gemiddelde kosten van een geneesmiddel niet hoger zijn dan € 10.000,- per patiënt per jaar.
De toegankelijkheid van dure geneesmiddelen staat volgens verweerster niet op het spel. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht tegenover de patiënt. Hoe de financiële afwikkeling tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar plaatsvindt, is een vraag waar de patiënt buiten staat.
De toegankelijkheid van dure geneesmiddelen staat volgens verweerster niet op het spel. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht tegenover de patiënt. Hoe de financiële afwikkeling tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar plaatsvindt, is een vraag waar de patiënt buiten staat.
7.
De voorzieningenrechter stelt vast dat vóór 2012 de Beleidsregel dure geneesmiddelen (BR/CU-2017) gold. Op grond van deze beleidsregel konden ziekenhuizen in aanmerking komen voor een extra budgettaire vergoeding voor dure geneesmiddelen, indien die middelen stonden vermeld op de zogenoemde stofnamenlijst die als bijlage bij de beleidsregel was gevoegd. Met ingang van 2012 werd voor de ziekenhuiszorg een nieuw systeem van prestatiebekostiging ingevoerd. Aangezien het tot dan toe geldende systeem van functiegerichte budgettering werd beëindigd was er geen plaats meer voor compensatie van kosten van dure geneesmiddelen door het toekennen van een extra budgettaire vergoeding.
Mede in verband hiermee heeft verweerster op aanwijzing van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg vastgesteld. Deze beleidsregel voorziet in aparte supplementaire prestaties – zogenoemde add-ons – voor dure geneesmiddelen. Ziekenhuizen kunnen een add-on additioneel bij een dbc-zorgproduct declareren, indien de stofnaam van het geneesmiddel en de indicatie waarvoor het wordt toegepast voorkomen op bijlage 5 van de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. Dit betreft de zogenoemde add-onlijst. Verweerster hanteert voor het opnemen van een nieuwe stofnaam of indicatie op de add-onlijst onder meer het kostencriterium van gemiddeld € 10.000,- per patiënt per jaar. Bij de invoering van de prestatiebekostiging per 1 januari 2012 heeft verweerster er evenwel in eerste instantie mee volstaan op de add-onlijst alle stofnamen die voorkwamen op de stofnamenlijst behorend bij de Beleidsregel dure geneesmiddelen zonder toetsing aan het kostencriterium over te nemen.
Mede in verband hiermee heeft verweerster op aanwijzing van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg vastgesteld. Deze beleidsregel voorziet in aparte supplementaire prestaties – zogenoemde add-ons – voor dure geneesmiddelen. Ziekenhuizen kunnen een add-on additioneel bij een dbc-zorgproduct declareren, indien de stofnaam van het geneesmiddel en de indicatie waarvoor het wordt toegepast voorkomen op bijlage 5 van de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg. Dit betreft de zogenoemde add-onlijst. Verweerster hanteert voor het opnemen van een nieuwe stofnaam of indicatie op de add-onlijst onder meer het kostencriterium van gemiddeld € 10.000,- per patiënt per jaar. Bij de invoering van de prestatiebekostiging per 1 januari 2012 heeft verweerster er evenwel in eerste instantie mee volstaan op de add-onlijst alle stofnamen die voorkwamen op de stofnamenlijst behorend bij de Beleidsregel dure geneesmiddelen zonder toetsing aan het kostencriterium over te nemen.
Verweerster is in 2012 tevens begonnen aan de voorbereiding van een advies aan de minister waarin het bekostigingsbeleid ten aanzien van dure geneesmiddelen in een medisch specialistische setting in brede zin zou worden herzien. In juli 2013 heeft verweerster haar advies hierover uitgebracht aan de minister. In dit advies werd voorgesteld om met ingang van 1 januari 2015 een nieuw systeem in te voeren waarin een add-on alleen wordt vastgesteld op gezamenlijk verzoek van minstens één zorgaanbieder en minstens één zorgverzekeraar. Het door verweerster gehanteerde kostencriterium zou dan komen te vervallen. Bij brief van 23 oktober 2013 met kenmerk 155900-111084-GMT heeft de minister het advies van verweerster overgenomen.
Verweerster heeft tussentijds ingezet op een toetsing van alle stofnamen en indicaties op de add-onlijst aan (onder meer) het kostencriterium, hetgeen heeft geleid tot de bestreden beslissing om 28 stofnamen en indicaties met ingang van 1 januari 2014 van deze lijst te verwijderen. De financiële omvang van de verwijderde stofnamen en indicaties bedraagt blijkens paragraaf 3.2 van bijlage 1 van het rapport ‘Beoordeling updaterelease DOT 2014 (RZ14b)’ van verweerster van november 2013 afgerond € 130 miljoen voor 70 ziekenhuizen. Ter vergelijking is in het rapport vermeld dat de add-onlijst in 2012 een financiële omvang van in totaal afgerond € 1,1 miljard voor 70 ziekenhuizen vertegenwoordigde.
Verweerster heeft naar het oordeel van de voorzieningenrechter (nog) niet voldoende gemotiveerd welk zwaarwegend belang op dit moment nog met de schoning van de lijst gediend is en hoe dat belang is afgewogen tegenover de belangen van verzoekers. Zij wijst er op dat zij dit heeft aangekondigd en daarom daartoe gehouden is. Voorts heeft verweerster niet gewezen op een materieel effect, dat met de wijziging van de add-onlijst wordt beoogd.
De voorzieningenrechter neemt in de eerste plaats in aanmerking dat, gelet op het door de minister overgenomen advies, vaststaat dat de situatie waarin stofnamen en indicaties op de add-onlijst voorkomen die niet aan het kostencriterium zijn getoetst op termijn zal worden beëindigd en dat het kostencriterium zal worden verlaten. Anderzijds neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat verzoekers aannemelijk hebben gemaakt dat de beslissing van verweerster niet te verwaarlozen gevolgen kan hebben voor de contractering 2014. Verweerster heeft eerst bij circulaire van 16 oktober 2013 haar beslissing over de verwijdering van de stofnamen en indicaties van de add-onlijst openbaar gemaakt aan onder andere individuele ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Vóór deze datum had verweersters beslissing een voorlopig karakter en was alleen (vertrouwelijk) medegedeeld aan brancheorganisaties. Gelet hierop kon pas vanaf de openbaarmaking van de circulaire de beslissing van verweerster in volle omvang worden betrokken bij de onderhandelingen in het kader van de contractering 2014. Aangezien de onderhandelingen toen in sommige gevallen al waren afgerond en zich in andere gevallen in een afrondend stadium bevonden, leidde dit ertoe dat reeds gemaakte afspraken nu moeten worden aangepast.
Verweerster heeft naar het oordeel van de voorzieningenrechter (nog) niet voldoende gemotiveerd welk zwaarwegend belang op dit moment nog met de schoning van de lijst gediend is en hoe dat belang is afgewogen tegenover de belangen van verzoekers. Zij wijst er op dat zij dit heeft aangekondigd en daarom daartoe gehouden is. Voorts heeft verweerster niet gewezen op een materieel effect, dat met de wijziging van de add-onlijst wordt beoogd.
De voorzieningenrechter neemt in de eerste plaats in aanmerking dat, gelet op het door de minister overgenomen advies, vaststaat dat de situatie waarin stofnamen en indicaties op de add-onlijst voorkomen die niet aan het kostencriterium zijn getoetst op termijn zal worden beëindigd en dat het kostencriterium zal worden verlaten. Anderzijds neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat verzoekers aannemelijk hebben gemaakt dat de beslissing van verweerster niet te verwaarlozen gevolgen kan hebben voor de contractering 2014. Verweerster heeft eerst bij circulaire van 16 oktober 2013 haar beslissing over de verwijdering van de stofnamen en indicaties van de add-onlijst openbaar gemaakt aan onder andere individuele ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Vóór deze datum had verweersters beslissing een voorlopig karakter en was alleen (vertrouwelijk) medegedeeld aan brancheorganisaties. Gelet hierop kon pas vanaf de openbaarmaking van de circulaire de beslissing van verweerster in volle omvang worden betrokken bij de onderhandelingen in het kader van de contractering 2014. Aangezien de onderhandelingen toen in sommige gevallen al waren afgerond en zich in andere gevallen in een afrondend stadium bevonden, leidde dit ertoe dat reeds gemaakte afspraken nu moeten worden aangepast.
Gezien het voorgaande ziet de voorzieningenrechter aanleiding het verzoek om voorlopige voorziening toe te wijzen op de hierna te melden wijze.
8.
De voorzieningenrechter veroordeelt verweerster in de door verzoekers gemaakte proceskosten. Deze kosten stelt de voorzieningenrechter op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht voor de door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 944,- (1 punt voor het indienen van het verzoekschrift, 1 punt voor het verschijnen ter zitting, met een waarde per punt van € 472,- en een wegingsfactor 1).
Beslissing
De voorzieningenrechter:
- wijst het verzoek om voorlopige voorziening toe in die zin dat tot zes weken na de
bekendmaking van de beslissing op bezwaar de betreffende 28 stofnamen en
indicaties als add-on in rekening kunnen worden gebracht;
- draagt verweerster op het betaalde griffierecht van € 318,- aan verzoekers te vergoeden;
- veroordeelt verweerster in de proceskosten tot een bedrag van € 944,- te betalen aan
verzoekers.
Deze uitspraak is gedaan door mr. W.E. Doolaard, in aanwezigheid van mr. B.S. Jansen, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 19 december 2013.
w.g. W.E. Doolaard w.g. B.S. Jansen
Afschrift verzonden aan partijen op 19 december 2013.