Uitspraak
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN
Zaaknummer: 12/170
13950
Uitspraak van de meervoudige kamer van 15 november 2013 in de zaak tussen
Stichting De Twentse Zorgcentra voor mensen met een verstandelijke handicap, te Hengelo, appellante (gemachtigde: mr. T.A.M. van den Ende)
en
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster
(gemachtigde: mr. E.C. Pietermaat).
Procesverloop
Appellante heeft beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 23 december 2011.
Bij dit besluit heeft verweerster beslist op de bezwaren van appellante tegen onder meer de tariefbeschikkingen van verweerster van 29 december 2010 en 7 maart 2011.
Bij dit besluit heeft verweerster beslist op de bezwaren van appellante tegen onder meer de tariefbeschikkingen van verweerster van 29 december 2010 en 7 maart 2011.
Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 juli 2013 waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader hebben toegelicht. Verder zijn ter zitting voor appellante [A] en voor verweerster [B] en [C] verschenen.
Overwegingen
1.
Het geschil gaat over de hoogte van de toeslag extreme zorgzwaarte in de budgetjaren 2010 en
2011. Appellante heeft verweerster verzocht om voor 27 cliënten waarvoor reeds voorafgaande aan 2010 een toeslag extreme zorgzwaarte was vastgesteld, de toeslag extreme zorgzwaarte opnieuw te berekenen op basis van het zogenoemde sjabloon 2010.
Verweerster heeft dit verzoek niet ingewilligd. Vervolgens heeft verweerster het bezwaar van appellante op dit punt ongegrond verklaard.
Verweerster heeft dit verzoek niet ingewilligd. Vervolgens heeft verweerster het bezwaar van appellante op dit punt ongegrond verklaard.
2.
Appellante stelt zich op het standpunt dat het niet gerechtvaardigd is dat de toeslag die geldt voor bestaande cliënten achter blijft bij hetgeen op basis van het sjabloon 2010 als toeslag extreme zorgzwaarte voor nieuwe cliënten berekend kan worden . Zij betoogt dat in de Beleidsregel toeslag extreme zorgzwaarte (CA-417 in 2010, CA-300-466 in 2011; hierna: de Beleidsregel) geen inhoudelijk onderscheid wordt gemaakt tussen bestaande en nieuwe cliënten. Appellante is dan ook van mening dat voor de 27 cliënten die zij op basis van het sjabloon 2010 heeft aangemeld als nieuwe cliënten, een hogere toeslag dient te worden vastgesteld. Het onderscheid tussen bestaande en nieuwe patiënten zou volgens appellante verder leiden tot een verstoring van het level playing field tussen instellingen. Instellingen met relatief veel nieuwe cliënten zouden in financieel opzicht namelijk beter af zijn dan instellingen met veel bestaande cliënten.
3.
Verweerster heeft zich in het bestreden besluit op het standpunt gesteld dat de Beleidsregel duidelijk is. Voor nieuwe cliënten dient de toeslag extreme zorgzwaarte te worden aangevraagd met gebruikmaking van het door haar ter beschikking gestelde berekeningsformulier / sjabloon. Bij het aanvragen van de toeslag voor bestaande cliënten kunnen zorgkantoor en zorgaanbieder volstaan met een vermelding van de betreffende cliënt en de berekende (doorlopende) toeslag in het budgetformulier. Met de formulering ʺkunnenʺ is niet beoogd dat voor bestaande cliënten eveneens het sjabloon kan worden ingevuld. De beschikbare adviezen van het Centrum voor Consultatie en Expertise (hierna: CCE) voor de bestaande cliënten sluiten niet aan bij het slabloon 2010.
Verweerster merkt op dat zij de Beleidsregel en het sjabloon in 2009 heeft aangepast in verband met de invoering van de zorgzwaartebekostiging. De toeslag wordt sindsdien berekend door de opgave van de in het sjabloon vastgestelde en door het CCE geaccordeerde aantal uren meerzorg te vermenigvuldigen met de door verweerster vastgestelde uurprijzen per functie. Vanaf 2006 was de toeslag gebaseerd op de door de instelling opgegeven integrale loon- en materiële kosten per cliënt. Door vanaf 2009 een gemiddelde kostprijs te hanteren kan het uurtarief hoger of lager uitvallen. De uren meerzorg dienen thans bovendien aan te sluiten bij de uren meerzorg uit het nieuwe CCE-advies. Gekozen is om de toeslagen van bestaande cliënten door te laten lopen om de invoering van het oude naar het nieuwe sjabloon geleidelijk te laten verlopen. Volgens verweerster is dit legitiem en levert het doorlopen van de eerder berekende toeslagen geen problemen op voor de instelling. De eerder toegekende toeslagen waren immers gebaseerd op de door de instelling zelf opgegeven kostenstructuur en zouden derhalve toereikend moeten zijn. De instelling is volgens verweerster dan ook niet in een slechtere financiële positie gebracht.
Nu in dit geval van gewijzigde zorgvragen niet is gebleken en er ook geen nieuwe CCE-adviezen zijn overgelegd die noodzakelijk zijn om de uren meerzorg en de onderverdeling daarvan in de diverse functies te kunnen bepalen, is verweerster van oordeel dat zij het verzoek van appellante op juiste gronden heeft afgewezen.
4.
In de Beleidsregel is bepaald, voor zover van belang:
″ 2. Voorwaarden aanvraag toeslag extreme zorgzwaarte
Een aanvraag van de toeslag voor cliënten met een extreme zorgbehoefte kan uitsluitend worden ingediend indien is voldaan aan de in dit onderdeel opgenomen (cumulatieve) voorwaarden:
2.1
De zorgaanbieder dient gezamenlijk met het aangewezen zorgkantoor een aanvraag in bij de NZa voor verwerking in het budget van een toeslag voor cliënten met een extreme zorgzwaarte, waarbij wordt voldaan aan onderdeel 3 van deze beleidsregel. In dit kader ingediende eenzijdige verzoeken worden door de NZa zonder inhoudelijke toetsing afgewezen.
2.2
Een aanvraag als bedoeld in onderdeel 2.1 heeft uitsluitend betrekking op één van de volgende categorieën van cliënten:
a. Cliënten voor wie in het voorafgaande jaar al een toeslag extreme zorgbehoefte in de aanvaardbare kosten is opgenomen.
b. Nieuwe cliënten voor wie geldt dat de kosten inzake de zorgverlening aan de betreffende cliënt van dusdanige omvang zijn dat deze niet binnen de voor deze cliënt geïndiceerde ZZP opgevangen kunnen worden.
(…)
3.
Inhoud aanvraag toeslag extreme zorgzwaarte
Een aanvraag als bedoeld in onderdeel 2.1 voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in onderhavig onderdeel:
3.1 Indien de toeslag wordt aangevraagd voor een cliënt als bedoeld in onderdeel 2.2, onder b, dan bevat de aanvraag:
a. Een financieel en zorginhoudelijk onderbouwd zorgplan. Hiervoor heeft de NZa een berekeningenformulier (sjabloon) ontwikkeld. De uren meerzorg conform deze sjabloon dienen aan te sluiten bij de uren meerzorg uit het CCE-advies volgens onderdeel 3.1.b.
b. Een positief en geldig advies van het CCE met betrekking tot elk van de drie aandachtspunten zoals opgenomen in onderdeel 4.1.
3.2
Een aanvraag als bedoeld in artikel 3.1 waarbij geen positief advies van het CCE of het ingevulde NZa-sjabloon is bijgevoegd is onvolledig en wordt door de NZa niet in behandeling genomen.
3.3
Indien de toeslag wordt aangevraagd voor een cliënt als bedoeld in onderdeel 2.2, onder a, kunnen zorgkantoor en zorgaanbieder volstaan met een vermelding van de betreffende cliënt en de berekende (doorlopende) toeslag in het budgetformulier van het jaar 2010.ʺ
5.
Het College constateert dat in de Beleidsregel onderscheid wordt gemaakt tussen bestaande en nieuwe cliënten. Het gemaakte onderscheid strekt ertoe om de administratieve lasten waarmee een aanvraag voor een toeslag extreme zorgzwaarte gepaard gaat, te beperken. Bij een aanvraag voor een nieuwe cliënt dient op grond van onderdeel 3 van de Beleidsregel een financieel en zorginhoudelijk onderbouwd zorgplan – ingevuld op het door verweerster ter beschikking gestelde sjabloon – en een positief en geldig CCE-advies te worden gevoegd. Indien de toeslag wordt aangevraagd voor een bestaande cliënt kunnen zorgkantoor en zorgaanbieder volstaan met een vermelding van de betreffende cliënt en de berekende (doorlopende) toeslag in het budgetformulier.
In 2009 is de zorgzwaartebekostiging in de gehandicaptenzorg ingevoerd. Verweerster heeft in verband hiermee de Beleidsregel en het sjabloon aangepast. De hoogte van de toeslag extreme zorgzwaarte wordt voor nieuwe cliënten sindsdien niet langer berekend op basis van de werkelijke, maar op basis van normatief bepaalde loon- en materiële kosten. De hoogte van de toeslag voor nieuwe en bestaande cliënten met eenzelfde zorgvraag kan hierdoor onder omstandigheden uiteenlopen. De toeslag voor een nieuwe cliënt zal lager zijn dan de toeslag voor een bestaande cliënt met dezelfde zorgvraag, indien het kostenniveau van de instelling bovengemiddeld is. De toeslag voor een nieuwe cliënt kan echter ook hoger uitvallen, indien het kostenniveau van de instelling lager dan gemiddeld is.
Het College ziet in hetgeen appellante heeft aangevoerd geen aanknopingspunt om het in de Beleidsregel gemaakte onderscheid tussen bestaande en nieuwe cliënten onrechtmatig te achten. Daarbij neemt het College in aanmerking dat een groot aantal nieuwe CCE-adviezen had moeten worden opgesteld, indien in één keer voor alle (bestaande en nieuwe) cliënten de toeslag extreme zorgzwaarte op basis van de normatief bepaalde loon- en materiële kosten had moeten worden berekend. Dit had zoals verweerster in het verweerschrift en ter zitting nader heeft toegelicht, een inhoudelijke beoordeling door het CCE gevergd. De toeslag wordt op grond van de Beleidsregel namelijk berekend door de opgave van de in het sjabloon vastgestelde en door het CCE geaccordeerde aantal uren meerzorg, uitgespitst naar de diverse zorgfuncties, te vermenigvuldigen met de door verweerster vastgestelde uurprijzen per functie. Het CCE had in zijn adviezen daarom per cliënt een oordeel moeten geven over de functieverdeling. Het voorgaande had zowel voor het CCE als voor verweerster die de aanvragen had moeten verwerken, een aanzienlijke administratieve belasting betekend.
Verder neemt het College in aanmerking dat de aanpassing van de Beleidsregel en het sjabloon vanwege de invoering van de zorgzwaartebekostiging alleen tijdelijk uiteenlopende gevolgen voor de hoogte van de toeslag voor nieuwe en bestaande cliënten met dezelfde zorgvraag kan hebben. Blijkens de Beleidsregel is uitgangspunt dat een CCE-advies geldig is voor een door het CCE te bepalen periode van maximaal vijf jaar, of totdat de betreffende cliënt door het Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ) geherindiceerd is. Na het verstrijken van de geldigheidsduur van het CCE-advies, dan wel na herindicatie door het CIZ dienen zorgaanbieder en zorgkantoor een nieuw CCE-advies bij de aanvraag te voegen. De toeslag extreme zorgzwaarte voor bestaande cliënten zal derhalve na ommekomst van de geldigheidsduur van het CCE-advies of (indien eerder) na een gewijzigde CIZ-indicatie op de zelfde wijze worden berekend als die voor nieuwe cliënten, derhalve op basis van de normatief bepaalde loon- en materiële kosten worden berekend. Er is sprake van een overgangssituatie waarin het mogelijke verschil in de hoogte van de toeslag geleidelijk zal verdwijnen.
Appellante heeft verder niet het standpunt van verweerster in haar verweerschrift bestreden dat het slechts theoretisch is dat er instellingen bestaan met relatief veel bestaande of relatief veel nieuwe cliënten, en dat de aanwas van deze cliënten binnen instellingen veelal gelijkmatig verloopt. Gelet hierop ziet het College geen aanknopingspunt voor het oordeel dat in de overgangssituatie een verstoring van de (markt)positie van instellingen kan optreden.
Gezien het voorgaande falen de beroepsgronden die ertoe strekken dat het besluit niet op de Beleidsregel gebaseerd had mogen worden.
6.
Op grond van onderdeel 3.3 van de Beleidsregel kunnen zorgkantoor en zorgaanbieder volstaan met een vermelding van de betreffende cliënt en de berekende (doorlopende) toeslag in het budgetformulier, indien een toeslag wordt aangevraagd voor een bestaande cliënt. Het College overweegt dat dit onderdeel van de Beleidsregel op zichzelf niet uitsluit dat voor een bestaande cliënt opnieuw een toeslag wordt aangevraagd. In dat geval dient echter te worden voldaan aan de in onderdeel 3 van de Beleidsregel opgenomen voorwaarden dat bij de aanvraag een positief CCE-advies en een ingevuld sjabloon is gevoegd.
Appellante heeft verweerster verzocht om voor 27 cliënten de toeslag extreme zorgzwaarte opnieuw te berekenen op basis van het sjabloon 2010. Appellante heeft daarbij een berekening overgelegd van de bedragen waarop de toeslag in haar visie zou moeten worden vastgesteld. Dit heeft zij naderhand verduidelijkt aan de hand van een aantal overzichten. Voor één van de cliënten heeft appellante een ingevuld sjabloon overgelegd. Nieuwe CCE-adviezen voor de cliënten ontbreken echter, zodat in ieder geval niet is voldaan aan de voorwaarden van onderdeel 3 van de Beleidsregel. Gelet hierop heeft verweerster op goede gronden geen ruimte gezien om het verzoek van appellante te honoreren.
Appellante heeft niet gesteld dat wegens bijzondere omstandigheden van de Beleidsregel had moeten worden afgeweken. Hetgeen appellante heeft aangevoerd geeft het College hiervoor ook overigens geen aanknopingspunt. Daarbij betrekt het College dat gesteld noch gebleken is dat de doorlopende toeslag voor de 27 cliënten ontoereikend is.
7.
Het beroep dient ongegrond te worden verklaard.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.A. van der Ham, mr. W.E. Doolaard en mr. P. Fortuin, in aanwezigheid van mr. B.S. Jansen, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op
15 november 2013.
15 november 2013.
bij afwezigheid van mr. M.A. van der Ham w.g. B.S. Jansen
is de uitspraak ondertekend door
mr. W.E. Doolaard