Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 10/1203 2 december 2011
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Reinier van Arkel, te ‘s Hertogenbosch, appellante,
gemachtigde: mr. O.L. Doubrovskaia, advocaat te Arnhem,
tegen
Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. M.A. de Leeuw, medewerker van verweerster.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief, bij het College binnengekomen op 4 november 2010, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 24 september 2010.
Bij dit besluit is het bezwaar van appellante tegen het besluit van verweerster van 11 mei 2010, waarbij appellantes aanvraag voor een toeslag extreme zorgzwaarte ten behoeve van een tiental cliënten is afgewezen, ongegrond verklaard.
Bij brief van 4 januari 2011 heeft appellante de gronden van het beroep aangevuld.
Bij brief van 10 maart 2011 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en de op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
Op 25 augustus 2011 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van gemachtigden hun standpunt nader hebben toegelicht. Verder zijn M.L.G. van der Kruis, directeur van appellante, en drs. M.A.G. Joosten, medewerker van verweerster, ter zitting verschenen.
2. Ontstaan en verloop van het geding
Op 1 januari 2005 is de beleidsregel toeslag extreme zorgbehoefte (III-883) in werking getreden. Op grond van deze beleidsregel kunnen zorgaanbieders die beschikken over een toelating binnen de gehandicaptenzorg (hierna: GHZ) onder bepaalde voorwaarden bovenop de reguliere bekostiging een toeslag krijgen voor cliënten met een extreme zorgzwaarte. De aanvraag dient daarbij te worden ondersteund door een positief advies van het Centrum voor Consultatie en Expertise (hierna: CCE). De beleidsregel is in de loop van de jaren meerdere malen aangepast.
Met ingang van 1 januari 2010 is de beleidsregel aangepast (CA-417) vanwege de invoering van de zogenoemde zorgzwaartebekostiging. De toeslag kan sindsdien ook worden aangevraagd door zorgaanbieders die beschikken over een toelating binnen de verzorging en verpleging (hierna: V&V) of de geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ). Aanvragen voor een toeslag extreme zorgzwaarte staan alleen open ten behoeve van cliënten die zijn geïndiceerd voor een beperkt aantal zware zorgzwaartepakketten (hierna: ZZP’s) binnen de GHZ.
Appellante heeft bij brief van 8 oktober 2008 voor tien van haar cliënten een toeslag extreme zorgzwaarte aangevraagd. In haar aanvraag heeft appellante gesteld dat de combinatie van doofheid, ernstige psychiatrische problematiek en extreme gedragsproblemen van deze cliënten maakt dat de zorg niet binnen de reguliere bekostiging op basis van ZZP’s kan worden uitgevoerd.
Bij besluit van 11 mei 2010 heeft verweerster appellantes aanvraag afgewezen.
Tegen dit besluit heeft appellante bezwaar gemaakt.
Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerster
Bij het bestreden besluit heeft verweerster het bezwaar van appellante ongegrond verklaard.
Het bezwaar is volgens verweerster gericht tegen de afwijzing van een toeslag extreme zorgzwaarte voor het jaar 2008. De in dit geval toepasselijke beleidsregel CA-199 is uitsluitend van toepassing op zorgaanbieders die beschikken over een toelating binnen de GHZ. Appellante heeft echter alleen de beschikking over een toelating binnen de GGZ en kan daarom geen aanspraken ontlenen aan de regeling.
Ten overvloede heeft verweerster opgemerkt dat met de beleidsregel CA-417 die geldt voor het jaar 2010 het mogelijk is geworden dat cliënten die hun zorg ontvangen van een V&V- of GGZ-aanbieder in aanmerking kunnen komen voor een toeslag extreme zorgbehoefte. Ongewijzigd is echter gebleven dat de beleidsregel enkel betrekking heeft op zorg voor cliënten met een GHZ-grondslag en dus niet voor cliënten die zijn geïndiceerd voor een GGZ-ZZP, zoals in het geval van de cliënten van appellante. De keuze welke dominante grondslag van toepassing is, is voorbehouden aan het Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ). De wijze van indiceren door het CIZ kan niet bij verweerster aan de orde worden gesteld.
Dat voor een (beperkt) aantal cliënten van appellante een positief advies is afgegeven door het CCE maakt het vorenstaande niet anders. Nog daargelaten dat een groot deel van de adviezen niet als positief is te kwalificeren, valt appellante buiten het toepassingsbereik van de regeling. Aan een inhoudelijke beoordeling van het verzoek wordt niet toegekomen. Verder zou het systeem van indicatiestelling worden doorkruist indien verweerster de aanvraag zou beoordelen als ware de desbetreffende cliënt geïndiceerd op basis van een GHZ-grondslag.
Gelet op het voorgaande heeft verweerster geconstateerd dat de afwijzing van appellantes verzoek conform de van toepassing zijnde beleidsregel is genomen. De afwijkingsbevoegdheid van artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht ziet op bijzondere gevallen die bij het vaststellen van de beleidsregels niet zijn voorzien en die niet in de beleidsregels zijn verdisconteerd. Aan het hier aan de orde zijnde beleid ligt een principiële keuze ten grondslag. Bij de totstandkoming van de beleidsregel is er voor gekozen om deze enkel van toepassing te doen zijn op verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Verweerster heeft bij het opstellen van de beleidsregel voorzien dat andere sectoren/verzekerden (GGZ en V&V) van deze beleidsregels zijn uitgesloten. Hetgeen appellante heeft aangevoerd, betreft geen bijzondere omstandigheden, maar de onderkende gevolgen van een gemaakte beleidskeuze. Dat appellante als enige GGZ-aanbieder een afdeling voor dove cliënten heeft met de aangegeven problematiek, is evenmin aan te merken als een bijzondere omstandigheid. Er zijn immers meer zorgaanbieders met specifieke cliëntgroepen.
In het verweerschrift heeft verweerster aan het voorgaande toegevoegd dat met de beleidskeuze om alleen instellingen binnen de GHZ-sector de mogelijkheid te bieden een toeslag overeen te komen voor cliënten met een extreme zorgzwaarte destijds gevolg is gegeven aan signalen van Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Er bestond geen aanleiding deze mogelijkheid ook te bieden aan de V&V- of GGZ-sector, aangezien brancheorganisaties in deze sectoren niet te kennen hadden gegeven dat behoefte bestond aan een dergelijke regeling.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft aangevoerd dat de meeste cliënten waarvoor de toeslag is aangevraagd afkomstig zijn uit de GHZ-sector. Gelet op het psychiatrische toestandsbeeld in combinatie met de auditieve handicap zijn zij verwezen naar de GGZ-sector. Appellante is de enige aanbieder in Nederland van geestelijke gezondheidszorg met een afdeling voor dove/slechthorende cliënten met deze problematiek.
De invoering van de ZZP-systematiek heeft geleid tot grote budgettaire veranderingen.
De dove/slechthorende cliënten zijn geïndiceerd voor een GGZ-ZZP. Het daaraan gekoppelde tarief is ontoereikend om de zorgkosten voor deze specifieke groep van cliënten te dekken. Dit brengt mee dat deze cliënten uiteindelijk teruggeplaatst zullen moeten worden naar de GHZ-instellingen waaruit zij afkomstig zijn. Dit terwijl de zorg in deze instellingen niet berekend is op deze specifieke cliëntengroep.
Gezien het voorgaande heeft appellante een aanvraag voor een toeslag extreme zorgzwaarte ingediend. Daarbij zijn CCE-adviezen overgelegd waarin de noodzaak voor deze toeslag ten behoeve van – in ieder geval een aantal van – de onderhavige cliënten wordt bevestigd.
Anders dan verweerster in het bestreden besluit heeft gesuggereerd, is geen sprake van een indicatiekwestie. Appellante heeft niet gesteld dat de door het CIZ toegekende indicatie onjuist is, maar dat het feit dat voor de specifieke cliëntengroep geen toeslag extreme zorgzwaarte kan worden ontvangen onredelijk is. Appellante benadrukt dat het CIZ voornamelijk kijkt naar de dominante grondslag en niet naar de specifieke zorgbehoefte van de cliënt. Er is sprake van een tariefkwestie die bij uitstek tot het domein van verweerster behoort.
De huidige regeling extreme zorgzwaarte zal worden geëvalueerd. Verweerster heeft in haar brief van 27 april 2010 aan de instellingen die zorg verlenen die valt onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) gesteld dat zal worden onderzocht of het mogelijk is om de regeling per 1 januari 2011 open te stellen voor cliënten met indicaties voor de V&V- en GGZ-sectoren. Verweerster zou instellingen zoals appellanten informeren over de voortgang van haar bevindingen. Dit heeft verweerster ten onrechte nagelaten.
Kennelijk zijn volgens verweerster omstandigheden denkbaar waaronder cliënten met indicaties anders dan voor gehandicaptenzorg toch een toeslag extreme zorgzwaarte zouden moeten kunnen ontvangen. Sinds de aanvraag van appellante zijn drie jaar verstreken zonder dat verweerster definitief heeft beslist over de wenselijkheid om de toeslag extreme zorgzwaarte voor cliënten met indicaties voor V&V en GGZ open te stellen. Verweerster kan zich mede door dat tijdsverloop thans niet met succes beroepen op nog lopend onderzoek, voor zover daarvan al sprake zou zijn.
Volgens appellante is een toeslag extreme zorgbehoefte aangewezen voor de groep cliënten waarvoor deze is aangevraagd. Zij stelt dat de meeste van deze cliënten een toeslag extreme zorgzwaarte ontvingen ten tijde van een verblijf in GHZ-instellingen. Met de overplaatsing naar de instelling van appellante is deze toeslag komen te vervallen, terwijl de zorgbehoefte met de overplaatsing niet anders is geworden. Het continueren van de toeslag extreme zorgzwaarte is in dit geval een zaak van consistent beleid.
Eventueel had verweerster een specifieke toeslag voor de betreffende groep cliënten in het leven kunnen roepen, indien zij de toeslag extreme zorgzwaarte niet in zijn algemeenheid voor cliënten met andere indicaties dan voor gehandicaptenzorg wenste open te stellen. In de ZZP-systematiek zijn dergelijke toeslagen gebruikelijk.
Het door verweerster gemaakte onderscheid tussen enerzijds cliënten met een GHZ-grondslag en anderzijds cliënten met een GGZ- of V&V-grondslag is in strijd met het gelijkheidsbeginsel. Niet valt in te zien waarom cliënten met GHZ-grondslag wel en cliënten met een GGZ- of V&V-grondslag niet voor een toeslag extreme zorgbehoefte in aanmerking zouden kunnen komen. Vooral in het geval cliënten een dubbele grondslag hebben is de uitwerking van dergelijk beleid onredelijk. Het CIZ laat de dominante grondslag veelal afhangen van de sector waarin de cliënt op dat moment verblijft.
Subsidiair heeft appellante aangevoerd dat sprake is van bijzondere omstandigheden op grond waarvan verweerster de aanvraag voor een toeslag extreme zorgbehoefte had dienen toe te wijzen. Onverkorte toepassing van de beleidsregels is onevenredig in verhouding tot de met die beleidsregels te dienen doelen. Zonder toeslag voor de bijzondere groep cliënten zal de continuïteit van de zorg in gevaar komen. De afdeling waarin de cliënten worden behandeld zal moeten worden gesloten. Dit terwijl er voor deze cliënten geen alternatief bestaat, aangezien appellante in dit kader een landelijke rol vervult. Dat verweerster een bewuste keuze heeft gemaakt om verzekerden in de V&V- en GGZ-sectoren uit te sluiten van een toeslag extreme zorgbehoefte wil niet zeggen dat verweerster zich heeft gerealiseerd dat er cliënten met een dubbele grondslag kunnen bestaan die kunnen worden overgeplaatst van een instelling in de ene naar een instelling in de andere sector. Verweerster heeft zich ten onrechte niet afgevraagd welke consequenties een dergelijke overplaatsing kan hebben voor de betreffende toeslag.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Ter zitting heeft appellante gesteld dat het geschil zich feitelijk beperkt tot vijf cliënten waarvoor de bekostiging van de zorg met de daadwerkelijke invoering van de ZZP-systematiek per 1 januari 2010 problematisch is geworden. Gelet hierop, alsmede op het feit dat niet valt in te zien dat de aanvraag slechts betrekking zou kunnen hebben op 2008, het jaar waarin deze is ingediend, ziet het College aanleiding zijn oordeel over de vraag of verweerster de aanvraag om een toeslag extreme zorgzwaarte al dan niet terecht heeft afgewezen, op de situatie per 1 januari 2010 onder beleidsregel CA 417 toe te spitsen.
5.2 Ingevolge onderdeel 2 van beleidsregel CA-417 kan een aanvraag voor een toeslag extreme zorgzwaarte uitsluitend worden ingediend indien is voldaan aan de in dit onderdeel opgenomen (cumulatieve) voorwaarden. In onderdeel 2.4 is voor zover hier van belang als voorwaarde opgenomen dat voor een toeslag extreme zorgzwaarte alleen cliënten in aanmerking komen die voor één van in dat onderdeel genoemde ZZP’s zijn geïndiceerd. Het betreft hier zware ZZP’s binnen de GHZ-sector. Voor zover appellante heeft betoogd dat de beleidsregel in zoverre onrechtmatig moet worden geacht, overweegt het College het volgende.
Vanaf de eerste versie van de beleidsregel (III-883) is voor de toepasselijkheid van deze beleidsregel een onderscheid tussen de GHZ-sector enerzijds en de V&V- en GGZ-sectoren anderzijds gemaakt in die zin dat alleen zorgaanbieders die beschikten over een toelating binnen de GHZ-sector een toeslag extreme zorgzwaarte konden krijgen. Aan dit onderscheid heeft ten grondslag gelegen dat destijds alleen de brancheorganisatie van de GHZ-sector – de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland – te kennen had gegeven dat sommige in deze sector verblijvende cliënten vanwege hun extreme zorgzwaarte niet passen in de reguliere bekostigingssystematiek. Brancheorganisaties van de V&V- en GGZ-sectoren hadden dit signaal niet afgegeven. Voorts heeft verweerster er ter zitting op gewezen dat brancheverenigingen van zorgaanbieders in september 2005 afspraken hebben gemaakt over de inzet van de groeiruimte binnen de AWBZ. De GHZ heeft de voor die sector in 2006 ter beschikking staande groeiruimte bestemd voor de regeling extreme zorgzwaarte gehandicaptenzorg (€ 37 miljoen). Dit is neergelegd in het besluit van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) inzake vaststelling van de contracteerruimte 2006 waarin deze middelen als zodanig zijn geoormerkt.
Voornoemd onderscheid wordt in beleidsregel CA-417 teruggevonden. Weliswaar kunnen op grond van deze beleidsregel ook zorgaanbieders die beschikken over een toelating binnen de V&V- en GGZ-sectoren een toeslag extreme zorgzwaarte krijgen, maar daarbij geldt wel dat aan onderdeel 2.4 moet zijn voldaan: de betrokken cliënten dienen voor één van de hierin vermelde zware ZZP’s binnen de GHZ-sector te zijn geïndiceerd. Anders dan appellante heeft betoogd, verzet het gelijkheidsbeginsel zich hiertegen niet. Daarbij neemt het College in aanmerking dat niet gesteld noch gebleken is dat de problematiek van cliënten die voor één van de zware ZZP’s binnen de GHZ-sector zijn geïndiceerd, gelijk is aan de problematiek van cliënten die voor een ZZP binnen de V&V- en GGZ-sectoren zijn geïndiceerd.
Verweerster heeft er ter zitting op gewezen dat de regeling voor de toeslag extreme zorgzwaarte is geëvalueerd naar aanleiding van een recent verzoek van de sectoren V&V en GGZ om de beleidsregel AWBZ-breed in te zetten. Verweerster heeft naar aanleiding daarvan in april 2011 de Signalering Evaluatie Extreme zorgzwaarte uitgebracht. Deze evaluatie kan, aldus verweerster, ertoe leiden dat de beleidsregel in de nabije toekomst ook voor cliënten die geïndiceerd zijn voor de V&V- en GGZ-sector zal worden opengesteld. Dit zal consequenties voor het financiële macrokader voor de onder de AWBZ vallende gezondheidszorg hebben. Verweerster heeft ter zitting naar het oordeel van het College terecht er op gewezen dat het, gelet op de bestuurlijke en politieke bevoegdheid van de minister van VWS, uitsluitend aan hem is om met betrekking tot het financiële macrokader beleidsmatige keuzes te maken. Wanneer verweerster hierop vooruit zou lopen, zoals appellante kennelijk wenst, zou zij de bevoegdheid van de minister doorkruisen.
Gezien het vorenstaande geeft hetgeen appellante heeft aangevoerd naar het oordeel van het College geen aanknopingspunt voor het oordeel dat beleidsregel CA-417 in zoverre de toets van de rechtmatigheid niet kan doorstaan en onderdeel 2.4 van deze beleidsregel op die grond verbindende kracht moet worden ontzegd.
5.3 Ten aanzien van de toepassing van beleidsregel CA-417 in dit geval overweegt het College het volgende.
Vast staat dat de vijf cliënten waarop de aanvraag van appellante met name het oog heeft niet voor één van de hiervoor vermelde ZZP’s binnen de GHZ-sector zijn geïndiceerd. Gelet op de tekst van beleidsregel CA-417 heeft verweerster in het bestreden besluit naar het oordeel van het College terecht overwogen dat geen toeslag extreme zorgzwaarte kan worden toegekend.
Het College ziet in appellantes betoog dat in de GHZ-instellingen waarin de vijf cliënten eerder verbleven wel een toeslag extreme zorgzwaarte was toegekend geen aanknopingspunt voor een ander oordeel. Daargelaten dat - mede gezien de uitdrukkelijke betwisting door verweerster - niet is komen vast te staan dat ten behoeve van deze cliënten eerder daadwerkelijk een zorgzwaartetoeslag was toegekend, overweegt het College dat uit onderdeel 2.4 van beleidsregel CA-417 voort kan vloeien dat bij een wijziging van een ZZP-indicatie niet langer aanspraak bestaat op een toeslag extreme zorgzwaarte.
Aan de stellingen van appellante dat de onderhavige cliënten een dubbele indicatiegrondslag hebben en dat het CIZ de zorgindicatie veelal laat afhangen van de sector of de instelling waarin de cliënt verblijft, kan in dit verband geen doorslaggevend gewicht worden toegekend. Daartoe overweegt het College dat het hier gaat om besluiten waarbij de zorgindicatie voor de cliënten (gewijzigd) is vastgesteld en dat tegen deze besluiten zelfstandig rechtsmiddelen kunnen worden aangewend. Zij kunnen in de onderhavige procedure niet ter beoordeling staan. Overigens wijst het College in dit verband ten overvloede op recente jurisprudentie van de (voorzieningenrechter van de) Centrale Raad van Beroep (09/4232 AWBZ-VV <www.rechtspraak.nl> LJN: BK4423). Gelet op die jurisprudentie lijkt de stelling van appellante dat voor het CIZ bij de zorgindicatie steeds de dominante grondslag bepalend is, niet langer zonder meer juist te zijn.
5.4 Uit hetgeen onder 5.2 is overwogen volgt dat de zorgindicatie van cliënten een omstandigheid betreft die in beleidsregel CA-417 is verdisconteerd. In zoverre kan deze niet worden betrokken bij de vraag of deze beleidsregel voor appellante gevolgen heeft die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de daarmee te dienen doelen. Voor zover appellante heeft betoogd dat er in Nederland maar één afdeling is waar specifiek op de bijzondere groep cliënten toegesneden zorg wordt verleend en dat deze afdeling dreigt te worden gesloten, overweegt het College het volgende. Appellante heeft ter zitting nader toegelicht dat zowel cliëntenorganisaties als de landelijke organisatie voor hulpverlening en onderwijs aan doven/slechthorenden de noodzaak van het bestaan van appellantes afdeling hebben benadrukt. Voorts heeft appellante ter zitting naar voren gebracht dat zij met ingang van de inwerkingtreding van de nieuwe bekostigings-systematiek een bedrag van ongeveer € 291.000 per jaar tekort zal komen vanwege de extra kosten voor de opleiding van het personeel en de intensieve verzorging/begeleiding van de cliënten. Verweerster heeft zich naar het oordeel van het College in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat appellante daarmee evenwel onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de kwaliteit van de zorg voor de cliënten alleen in haar afdeling en niet in andere instellingen kan worden gewaarborgd. Gelet op de door verweerster genoemde belangen van budgettaire aard, welke gemoeid zijn met het onverkort vasthouden aan het bepaalde in onderdeel 2.4 van de beleidsregel, is het College van oordeel dat verweerster zich op goede gronden op het standpunt heeft kunnen stellen dat in de mogelijkheid die appellante biedt voor het verkrijgen van een hogere kwaliteit van de zorg dan in andere instellingen kan worden geboden, in dit geval geen bijzondere omstandigheid is gelegen die een afwijking van de beleidsregel CA-417 rechtvaardigt.
5.5 Gezien het voorgaande is het beroep ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. G.P. Kleijn en mr. M.A. van der Ham, in tegenwoordigheid van mr. B.S. Jansen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 2 december 2011.
w.g. B. Verwayen w.g. B.S. Jansen