Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 09/137 5 oktober 2011
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Woonzorgcentra Flevoland, te Lelystad,
(hierna: Woonzorgcentra Flevoland), appellante,
gemachtigden: mr. T.A.M. van den Ende en mr. F. Lijffijt, beiden advocaat te Zwolle,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigden: mr. drs. J.J. Rijken en mr. J.A.E. van der Jagt-Jobsen,
beiden advocaat te Den Haag.
Aan dit geding neemt voorts als partij deel Achmea Zorgkantoor N.V.,
te Amsterdam (hierna: Achmea),
gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg, advocaat te Amsterdam.
1. De procedure
Woonzorgcentra Flevoland heeft bij brief, bij het College binnengekomen op 23 januari 2009, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 15 december 2008.
Bij dit besluit heeft verweerster het bezwaar van Woonzorgcentra Flevoland tegen de tariefbeschikking van 16 oktober 2007 met eindnummer 4 niet-ontvankelijk verklaard. Verweerster heeft het bezwaar van Woonzorgcentra Flevoland voor zover dit wordt geacht mede te zijn gericht tegen de tariefbeschikking van 19 december 2007 met eindnummer 5 ongegrond verklaard.
Bij brief van 3 juni 2009 heeft Woonzorgcentra Flevoland de gronden van het beroep aangevuld.
Bij brief van 2 oktober 2009 heeft verweerster de op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
Bij brief van 9 oktober 2009 heeft verweerster een verweerschrift ingediend alsmede nadere stukken.
Op 3 februari 2011 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader hebben uiteengezet. Verder heeft B. Vonk, algemeen directeur van Woonzorgcentra Flevoland, ter zitting het woord gevoerd.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Met ingang van 1 januari 2005 is voor instellingen die zorg verlenen waarop verzekerden aanspraak hebben op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) een systeem van macrobudgettering geïntroduceerd. In dit systeem kan verweerster worden verzocht een budget voor AWBZ-instellingen vast te stellen. Verweerster toetst de budgetverzoeken aan het beschikbare macrobudget dat wordt aangeduid met de term contracteerruimte. Verweerster beoordeelt de budgetverzoeken op drie momenten (rondes) in het jaar, in de maanden maart, juli en oktober. In die drie rondes kan, rekening houdend met de in de loop van het jaar toegenomen productieafspraken, worden verzocht om aanpassing van het budget.
Op 24 oktober 2006 heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op grond van artikel 7 Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) verweerster een aanwijzing gegeven die strekt tot uitvoering van het voormelde systeem in 2007 (Stcrt. 2006, nr. 212, pag. 13; hierna: de aanwijzing). Hierin staat onder meer het volgende vermeld:
" Artikel 4
De Nederlandse Zorgautoriteit bepaalt voor het jaar 2007 de maximale contrac-teerruimte per zorgkantoorregio, en deelt deze mede aan de zorgkantoren. Daarbij hanteert de Nederlandse Zorgautoriteit eenzelfde systematiek als ook voor de jaren 2005 en 2006 is toegepast door het College tarieven gezondheids-zorg op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg. De volgende uitgangspunten gelden bij de toedeling naar zorgkantoorregio:
1. Uitgangspunt is de structureel gehonoreerde contracteerruimte 2006 per zorgkantooregio vermeerderd met het incidenteel toegekende bedrag voor knelpunten in 2006 per zorgkantoorregio, dat wordt gecorrigeerd voor huis- houdelijke verzorging.
2 De toevoegingen aan de contracteerruimte (Artikel 3, onderdeel 2) en de uitnames vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Artikel 3, onder-delen 3a en 3b) vinden plaats op basis van de vanuit 2006 bekende uitwerking
daarvan op zorgkantoorniveau.
3. De groeimiddelen voor 2007 die niet zijn belegd worden na toepassing van onderdeel 1. en 2. van dit artikel verdeeld op basis van het aandeel van de desbetreffende zorgkantoren in de totale contracteerruimte.
4. De Nederlandse Zorgautoriteit kan binnen de totale contracteerruimte op basis van een tweezijdig verzoek van zorgkantoren, incidenteel of structureel contracteerruimte overhevelen tussen de betreffende zorgkantoren.
Artikel 5
De Nederlandse Zorgautoriteit toetst per zorgkantoorregio de totale financiële gevolgen van de productieafspraken aan de contracteerruimte, die voor het desbetreffende zorgkantoor is vastgesteld. Daarbij hanteert de Nederlandse Zorgautoriteit eenzelfde systematiek als ook voor de jaren 2005 en 2006 is toegepast door het College tarieven gezondheidszorg op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg:
1. Indien de Nederlandse Zorgautoriteit constateert dat de ingediende productieafspraken niet passen binnen de contracteerruimte van het desbetreffende zorgkantoor, wordt de overschrijding op de contracteerruimte niet gehonoreerd. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt beleidsregels op hoe dit uitwerkt per instelling.
2. De Nederlandse Zorgautoriteit hanteert een knelpuntenprocedure en werkt deze uit in een passend instrumentarium."
Verweerster heeft naar aanleiding van de aanwijzing de beleidsregel Contracteerruimte 2007 (hierna: de beleidsregel) vastgesteld, die in de loop van 2007 meerdere malen door elkaar opvolgende beleidsregels (CA-122, CA-172, CA-189,
CA- 207 en CA-263) met eenzelfde strekking is vervangen. Met betrekking tot de vaststelling van de contracteerruimte 2007 per zorgkantoorregio is in de beleidsregel (CA-263) vermeld:
"4. Contracteerruimte 2007 exclusief geoormerkte gelden
4.1 Procedure vaststelling
Bepaling contracteerruimte 2007 exclusief geoormerkte gelden per zorgkantoorregio:
Startpunt is de som van alle budgetten ultimo 2006 (exclusief geoormerkte gelden) behorende bij een zorgkantoorregio, inclusief de incidenteel toegekende bedragen voor knelpunten in 2006 per zorgkantoorregio, gecorrigeerd voor aandeel huishoudelijke verzorging (ultimo 2006: de som van de gehonoreerde productieafspraken op 15 oktober 2006. Voor productieafspraken betrekking hebbend op in de loop van 2006 in gebruik genomen of uitgebreide capaciteit van intramurale AWBZ-voorzieningen wordt uitgegaan van de herrekende productieafspraak op jaarbasis)
BIJ: Niet benutte contracteerruimte 2006.
BIJ: Bedrag voor verbetering van de arbeidsproductiviteit (€ 63 miljoen) bij AWBZ-zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en behandeling (verpleeghuizen)
BIJ: Resterende Groeiruimte 2007: € 173,3 miljoen
BIJ: Indexering extramurale zorg (GGZ, GHZ en V&V) en intramurale zorgprestaties (V&V) naar prijspeil 2006
BIJ: Voorlopige index 2007. Definitieve indexering intramurale zorg naar prijspeil 2007, volgt in 2007
BIJ: Contracteermarge AWBZ 2007. De onderuitputting uit het voorgaande jaar, welke na de voorlopige nacalculatie wordt bepaald, mag in het lopende jaar ingezet worden tot een maximum van 1% van de in het lopende jaar vastgestelde contracteerruimte. Daarbij worden allereerst in mindering gebracht overige bedragen waarvoor ex ante geen dekking is vastgesteld binnen de beschikbare financiële ruimte.
BIJ: Aanvullende verpleeghuiszorg in verzorgingshuizen
Incidenteel beschikbaar gestelde middelen voor aanvullende verpleeghuiszorg aan verzorgingshuisbewoners (€ 6,7 mln.).
AF: Correcties voor overhevelingen vanuit de AWBZ
AF: Overige individuele posten die op basis van de beleidsregels per 1 januari 2007 vervallen
Resultaat: Beschikbare bedrag 2007 per zorgkantoorregio exclusief geoormerkte gelden
(…)
Na het maken van de financiële afspraken in de eigen regio kunnen zorgkantoren gezamenlijk verzoeken tot 15 oktober 2007 contracteerruimte over te hevelen. Deze overheveling is in de basis structureel mits anders overeengekomen tussen de zorgkantoren en gecommuniceerd aan de NZa."
Met betrekking tot de verwerking van de budgetverzoeken is in de beleidsregel vermeld:
"3. Algemene verwerking aanvragen
Er zijn jaarlijks drie rondes waarbij de financiële afspraken aan de contracteerruimtes worden getoetst. Deze vinden plaats per 1 maart, 15 juli en 15 oktober 2007. Deze verwerking door de NZa vindt mede plaats onder toepassing van de onderstaande bepalingen.
3.1 Eenzijdige verzoeken
Indien partijen niet tot overeenstemming zijn gekomen over de hoogte van de productie en/of de hoogte van de prijzen (het zogenoemde tweezijdige verzoek), neemt de NZa ook eenzijdig ingediende verzoeken van een zorgaanbieder of zorgkantoor in behandeling. Per ronde kan door een zorgaanbieder dan wel een zorgkantoor geen eenzijdig verzoek worden ingediend wanneer er in diezelfde ronde ook een tweezijdig verzoek met betrekking tot dezelfde prestaties of prijzen wordt ingediend.
Indien desondanks in één ronde naast een tweezijdig verzoek ook een eenzijdig verzoek door een zorgaanbieder dan wel zorgkantoor wordt ingediend, wordt het eenzijdige verzoek afgewezen.
3.2 Vaststelling aantallen en prijzen
In de hierna volgende onderdelen 3.1 en 3.2 wordt aangegeven van welke aantallen (q's) en prijzen (p's) de NZa uitgaat voor de toetsing van de financiële afspraken aan de beschikbare contracteerruimte (zie onderdelen 4 t/m 7) en van welke p's de NZa uitgaat voor de vaststelling van de tarieven.
3.2.1 Vaststelling aantal (q)
? Indien de door de zorgaanbieder en het zorgkantoor per prestatie aangevraagde q aan elkaar gelijk zijn, gaat NZa per prestatie uit van de door dezorgaanbieder em het zorgkantoor aangevraagde q.
? Indien de door de zorgaanbieder per prestatie aangevraagde q hoger is dan door het zorgkantoor aangevraagde q, gaat de NZa per prestatie uit van de door het zorgkantoor aangevraagde q.
? Indien de door het zorgaankantoor per prestatie aangevraagde q hoger is dan de door de zorgaanbieder aangevraagde q, gaat de NZa per prestatie uit van de door de zorgaanbieder aangevraagde q.
? Indien één of beide partijen geen q aanvraagt, gaat NZA uit van het feit dat de q nul is.
3.2.2 Vaststelling tarief (p)
? Indien de door de zorgaanbieder en het zorgkantoor aangevraagde p aan elkaar gelijk zijn en niet hoger dan het voor de prestatie in de beleidsregel gestelde maximumbedrag, gaat NZa uit van de door zorgaanbieder en zorgkantoor aangevraagde p.
? Indien de door de zorgaanbieder en het zorgkantoor aangevraagde p niet aan elkaar gelijk zijn of één van de partijen geen p aanvraagt, gaat de NZa uit van het voor de prestatie in de beleidsregel vastgestelde maximumbedrag.
3.3 Aanpassing eerder vastgesteld tarief of aantal
Wanneer in een ronde in jaar t, onder toepassing van de onderdelen 3.1 en 3.2 van deze beleidsregel, een afspraak met betrekking tot een bepaalde q of een bepaalde p is vastgesteld door de NZa, zal de NZa de vastgestelde q of p alleen aanpassen indien daartoe een nieuw tweezijdig verzoek wordt ingediend. Eenzijdige verzoeken ter aanpassing van een eerder in datzelfde jaar vastgestelde q of p worden afgewezen.
(…)
4.3 Verwerking
4.3.1 Aanvragen ingediend voor 1 maart 2007
Het totaal van de financiële afspraken 2007 per zorgkantoorregio mag het beschikbare bedrag 2007 niet overschrijden. Indien het totaal van de voor 1 maart 2007 ingediende budgetverzoeken leidt tot een overschrijding van het per zorgkantoorregio beschikbare bedrag, zal de overschrijding per zorgkantoorregio bij de zorgaanbieders naar rato van de aanvaardbare kosten worden gecorrigeerd.
4.3.2 Aanvragen ingediend op of na 1 maart 2007 en voor 15 juli 2007
Het totaal van de financiële afspraken 2007 per zorgkantoorregio mag het beschikbare bedrag 2007 niet overschrijden. Indien het totaal van de voor 15 juli 2007 ingediende budgetverzoeken leidt tot een overschrijding van het per zorgkantoorregio beschikbare bedrag, zal de overschrijding per zorgkantoorregio bij de zorgaanbieders naar rato van de toename van de aanvaardbare kosten (ten opzichte van de stand van de aanvaardbare kosten die gebaseerd zijn op de voor 1 maart 2007 ingediende en gehonoreerde aanvragen) worden gecorrigeerd. Zorgaanbieders waarvan de financiële afspraken op grond van het budgetverzoek naar beneden toe worden bijgesteld, blijven bij deze naar rato correctie buiten beschouwing.
4.3.3 Aanvragen ingediend op of na 15 juli 2007 en voor 15 oktober 2007
Het totaal van de financiële afspraken 2007 per zorgkantoorregio mag het beschikbare bedrag 2007 niet overschrijden. Indien het totaal van de voor 15 oktober 2007 ingediende budgetverzoeken leidt tot een overschrijding van het per zorgkantoorregio beschikbare bedrag, zal de overschrijding per zorgkantoorregio bij de zorgaanbieders naar rato van de toename van de aanvaardbare kosten (ten opzichte van de stand van de aanvaardbare kosten die gebaseerd zijn op de voor 15 juli 2007 ingediende en gehonoreerde aanvragen) worden gecorrigeerd. Zorgaanbieders waarvan de financiële afspraken op grond van het budgetverzoek naar beneden toe worden bijgesteld, blijven bij deze naar rato correctie buiten beschouwing.
(…)".
2.2 Feiten
- Bij besluit van 16 oktober 2007 heeft verweerster in het kader van de julironde de tarieven vastgesteld die appellante en zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1, onder c, sub 2, Wmg in rekening kunnen brengen aan ziektekostenverzekeraars en (niet-)verzekerden. Uit de bij deze tariefbeschikking behorende rekenstaat volgt dat het dat op budget van appellante een correctie wordt toegepast.
- Tegen dit besluit heeft onder meer appellante op 21 november 2007 bezwaar gemaakt.
- Bij besluit van 19 december 2007 heeft verweerster ambtshalve in het kader van de oktoberronde een tariefbeschikking genomen. Deze tariefbeschikking komt wat betreft het vastgestelde budget van appellante cijfermatig overeen met de tariefbeschikking van 16 oktober 2007.
- Appellante is naar aanleiding van haar eerdere bezwaar, en de aanvullende gronden van bezwaar ingediend op 10 januari 2008, door verweerster op 19 juni 2008 gehoord.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerster
In het bestreden besluit en het verweerschrift heeft verweerster samengevat en voor zover hier van belang het volgende opgemerkt.
Het besluit van 19 december 2007 betreft de vaststelling van het budget en de in rekening te brengen tarieven over hetzelfde tijdvak als het besluit van 16 oktober 2007. Aan het besluit van 19 december 2007, dat cijfermatig overeenkomt met het besluit van 16 oktober 2007, ligt geen nieuwe aanvraag ten grondslag, maar dit besluit is ambtshalve genomen. Het bezwaar van Woonzorgcentra Flevoland moet ingevolge de artikelen 6:18 en 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) worden geacht mede te zijn gericht tegen dit ambtshalve genomen besluit. Gelet hierop heeft Woonzorgcentra Flevoland niet langer een belang bij de behandeling van het bezwaar dat is gericht tegen de beschikking van 16 oktober 2007. Verweerster heeft het bezwaar tegen de tariefbeschikking van 16 oktober 2007 op grond hiervan niet-ontvankelijk verklaard.
Verweerster heeft het bezwaar voor zover dit moet worden geacht mede te zijn gericht tegen het besluit van 19 december 2007 ongegrond verklaard. Onder verwijzing naar de wetsgeschiedenis en de rechtspraak heeft verweerster opgemerkt dat prijsregulering door het vaststellen van contracteerruimte behoort tot de instrumenten die de Minister en verweerster ten dienste staan om te komen tot een goede beheersing van de collectieve lasten. De door Woonzorgcentra Flevoland bestreden regionale contracteerruimte is vastgesteld op grond van historische gegevens. Daarmee is in voldoende mate rekening gehouden met de verschillende soorten populatie per regio. In het verweerschrift heeft verweerster nader toegelicht dat de verhouding tussen de regionale contracteerruimten is terug te voeren tot het jaar 2004. In dat jaar was de mogelijkheid om productieafspraken te maken nog niet beperkt door de contracteerruimten, zodat mag worden aangenomen dat de verhouding tussen de productieafspraken van de verschillende zorgkantoren in dat jaar een adequate weergave vormde van de verhouding tussen de behoefte aan AWBZ-zorg in de verschillende regio’s. Mede in het licht van het doorgaans langdurig karakter van deze zorg en de geleidelijkheid van demografische ontwikkelingen, is het niet aannemelijk dat deze verhouding in de jaren 2005 tot en met 2007 in significante mate is gewijzigd. Daarbij komt dat de mogelijkheid bestaat tot het overhevelen van contracteerruimte.
De stellingen van Woonzorgcentra Flevoland dat niet meer kan worden voldaan aan de aanspraken van verzekerden uit hoofde van de AWBZ en dat de zogenoemde knelpuntenprocedure geen oplossing biedt voor het ontstane tekort, kunnen in zijn algemeenheid niet leiden tot een ander standpunt over de toegekende gelden. Door de werking van het systeem van de contracteerruimte, de knelpuntenprocedure en de continue monitoring is voldoende gewaarborgd dat de verschillende zorgaanbieders aan de aanspraken uit de AWBZ kunnen voldoen. Er ontbreekt verder een deugdelijke onderbouwing dat extra gelden boven de overeengekomen productie noodzakelijk zijn. Jaarlijks is sprake van een stabiele doorstroom in de zorgverlening, hetzij door overlijden hetzij op andere wijze. Als gevolg hiervan kan Woonzorgcentra Flevoland blijven voldoen aan de zorgvraag in haar regio en in samenwerking met het zorgkantoor de omvang van de zorgvraag sturen.
Wat betreft de knelpuntenprocedure heeft verweerster nog opgemerkt dat slechts in zeer beperkte mate ingrijpen noodzakelijk was, aangezien niet altijd kon worden vastgesteld dat sprake was van een problematische wachtlijsten en een tekort op de regionale contracteerruimte. De vaststelling ten aanzien van de wachtlijsten is ook door de Staatssecretaris gedaan in haar brief aan de tweede Kamer van 9 januari 2007. Verweerster heeft daaraan in haar verweerschrift toegevoegd dat toegepaste correctie in de tariefbeschikking los staat van de knelpuntenprocedure die in 2007 heeft plaatsgehad.
Voor zover Woonzorgcentra Flevoland zich op bijzondere omstandigheden heeft beroepen, heeft verweerster opgemerkt dat die betrekking hebben op de gehele regio. Niet is gebleken dat Woonzorgcentra Flevoland door de huidige beleidsregels in een slechtere financiële positie is gekomen. Er is verder geen reden om aan te nemen dat in de regio Flevoland de ontwikkelingen in de wachtlijsten en de groeiruimte van andere orde zijn dan in andere delen van het land. Het enkele feit dat per 75+’er er minder budget aanwezig is, heeft daarop geen invloed, aangezien bepalend is hoe groot de instroom is van nieuwe cliënten.
Verweerster heeft in haar verweerschrift nader toegelicht dat uit de Nationale Atlas Volksgezondheid van het RIVM blijkt dat het percentage ouderen in Flevoland zeer laag is en dat aannemelijk is dat de bevolkingssamenstelling van de verschillende IJsselmeerpolders uiteenloopt. Gelet hierop is niet waarschijnlijk dat de IJsselmeerpioniers gelijktijdig 75+ worden. Het is onduidelijk aan welke bron Woonzorgcentra Flevoland de stelling heeft ontleend dat de groei van 75+’ers in Oostelijk Flevoland hoger is dan in de rest van Nederland. Voorts heeft verweerster in het verweerschrift opgemerkt dat uit een aantal onderzoeken blijkt dat in 2007 voldoende middelen aanwezig waren.
Met haar stelling dat in de hele regio sprake was van overproductie en dat daarmee is komen vast te staan dat het regiobudget te laag is, heeft Woonzorgcentra Flevoland de werking van de correctiemechanismen miskend. De vaststelling dat het zorgkantoor bij de laatste budgetronde in 2007 van het beschikbare budget voor Flevoland een bedrag van ongeveer € 3.000.000,- heeft overgeheveld naar andere zorgkantoren wijst verder niet op een tekort binnen de regionale contracteerruimte.
4. Het standpunt van Woonzorgcentra Flevoland
Als bezwaar van procedurele aard heeft Woonzorgcentra Flevoland aangevoerd dat verweerster heeft verzuimd op al haar bezwaren een beslissing te nemen.
De aanwijzing en de beleidsregel zijn volgens Woonzorgcentra Flevoland in strijd met het recht. Bij besluiten over de financiering van de AWBZ dient de Wet financiering sociale verzekering (hierna: Wfsv) tot uitgangspunt te worden genomen. Deze wet voorziet er in dat uit het Algemene Fonds Bijzondere Ziektekosten die uitgaven worden gedaan die nodig zijn ter dekking van de noodzakelijke uitgaven. Duidelijk is dat noodzakelijke uitgaven in ieder geval de uitgaven zijn voor de zorg die verzekerden behoeven. Woonzorgcentra Flevoland heeft verder bestreden dat verweerster bevoegd is om zich in besluiten uit te laten over het aantal zorgprestaties (q) en om daaraan een sanctiemechanisme te verbinden in de vorm van een maximum q leidend tot een maximum aan vergoeding. Verweerster is namelijk slechts bevoegd tot het vaststellen van tarieven (p). Subsidiair ten aanzien van dit punt heeft Woonzorgcentra Flevoland aangevoerd dat verweerster in de plaats treedt van het betrokken zorgkantoor wanneer zij ingrijpt naar aanleiding van het overschrijden van de regionale contracteerruimte. De waarborgen die bij zorginkoop gelden jegens zorgkantoren, zouden daarom in gelijke mate voor verweerster dienen te gelden. Dit betekent dat verweerster geen korting naar rato had moeten toepassen, maar had moeten beoordelen in hoeverre budget benodigd is voor de geleverde zorg tot het einde van 2007.
Bij het vaststellen van de regionale contracteerruimte is ten onrechte geen rekening gehouden met de regionale verschillen in populatie en de werkelijke zorgvraag. Hiermee wordt afbreuk gedaan aan de aanspraken van verzekerden uit hoofde van de AWBZ en de aanspraken van Woonzorgcentra Flevoland op vergoeding van de verleende zorg. Verder is ten onrechte geen rekening gehouden met het feit dat er in 2006 ook al onvoldoende budget beschikbaar was. Woonzorgcentra Flevoland heeft in dit verband gewezen op de procedure over de zogenoemde herschikking 2006.
De overheveling van budget tussen zorgkantoorregio’s en de knelpuntenprocedure bieden geen soelaas. De overheveling van budget komt in de praktijk niet van de grond. Achterliggende reden is dat een zorgkantoor door overheveling budget kan kwijtraken. Wanneer een regio aangeeft dat zij met minder geld toekan, kan dat een jaar later doorwerken in de vaststelling van de contracteerruimte terwijl die regio zich dan niet noodzakelijkerwijs in dezelfde situatie bevindt. In de knelpuntenprocedure wordt uitgegaan van Treeknormen. De Treeknormen worden niet overschreden, aangezien het in dit geval voornamelijk gaat om mensen waaraan al zorg wordt verleend.
Met betrekking tot de vaststelling van haar budget heeft Woonzorgcentra Flevoland aangevoerd dat onduidelijk is op welke budgetaanvraag verweerster een beslissing heeft genomen en over welk bedrag de korting is berekend. Daarmee houdt verband het sturen van verweerster op het aanhouden van de maartaanvragen tot in de julironde. Verweerster heeft simpelweg generiek gekort, hetgeen betekent dat een eventuele keuze van Woonzorgcentra Flevoland niet had uitgemaakt.
Verder voert Woonzorgcentra Flevoland aan dat verweerster onvoldoende acht heeft geslagen op de bijzondere omstandigheden. Verweerster dient deze bijzondere omstandigheden per instelling en afgezet tegen het landelijke beeld te beoordelen. Op basis van gezond verstand valt in te schatten dat in een regio met relatief veel 75+’ers, er meer mensen dan gemiddeld zorg nodig zullen hebben in een verzorgings- of verpleeghuis. De ervaring leert dat cliënten bij voorkeur zorg ontvangen in de instelling waar zij reeds verblijven dan wel in een verzorgings- of verpleeghuis in de buurt. Meer mensen waaraan zorg wordt verleend en mensen die zorg willen in de buurt, maakt dat er meer vraag is in de regio.
Ten slotte merkt Woonzorgcentra Flevoland op dat uit het advies van de Staatssecretaris van 11 juni 2008 is gebleken dat in 2007 landelijk een onderproductie van € 177 miljoen resteerde. Het komt Woonzorgcentra Flevoland onredelijk voor dat de overheid via het innen van de eigen bijdrage AWBZ, gelden van cliënten int, terwijl onder meer Woonzorgcentra Flevoland de kosten draagt van de zorg. Woonzorgcentra Flevoland heeft de wens uitgesproken dat voormeld overschot alsnog wordt ingezet voor de zorg die onder meer Woonzorgcentra Flevoland in 2007 heeft geleverd.
5. Het standpunt van Achmea
Achmea ondersteunt het standpunt van Woonzorgcentra Flevoland. Ter zitting heeft Achmea nader toegelicht dat het standpunt van verweerster ertoe heeft geleid dat verzekerden van zorg verstoken zijn gebleven of instellingen kosten voor eigen rekening hebben genomen. In het bestaan van de knelpuntenprocedure, het aanpassen van de regionale contracteerruimte in opeenvolgende jaren en de overproductie van Woonzorgcentra Flevoland ziet Achmea aanwijzingen dat er iets mis is met de hoogte of verdeling van de beschikbaar gestelde middelen. Uitgangspunt moet zijn dat de AWBZ een wettelijke verzekering is en dat geen afbreuk aan de dekking hiervan mag worden gedaan op grond van financiële gronden. Het is aan verweerster die beschikt over de productiegegevens in alle regio’s om inzichtelijk te maken waarom er voldoende middelen beschikbaar zijn gesteld en waarom die middelen op een juiste wijze zijn verdeeld. Achmea is ten slotte van mening dat het mechanisme om de overschrijding van de contracteerruimte te corrigeren in strijd is met het recht en dat verweerster onvoldoende inzichtelijk heeft gemaakt waarom zij niet is afgeweken van de beleidsregel.
6. De beoordeling van het geschil
6.1 Verweerster heeft de tariefbeschikking met eindnummer 4 op 16 oktober 2007 in het kader van de julironde en de tariefbeschikking met eindnummer 5 op 19 december 2007 in het kader van de oktoberronde vastgesteld. In de bij de tariefbeschikkingen behorende rekenstaten is informatie opgenomen over het beslag op de regionale contracteerruimte vanwege het budget van Woonzorgcentra Flevoland.
6.2 Voor zover het beroep zich richt tegen de niet-ontvankelijkverklaring door verweerster van het bezwaar tegen de tariefbeschikking met eindnummer 4 overweegt het College het volgende. In de tariefbeschikking met eindnummer 5 is dezelfde ingangsdatum vermeld als in de tariefbeschikking met eindnummer 4, te weten 1 januari 2007. In de tariefbeschikking met eindnummer 5 is verder de clausule opgenomen dat met de ingangsdatum van deze tariefbeschikking de geldigheidsduur van de geldende tariefbeschikking wordt beperkt tot de ingangsdatum van deze tariefbeschikking. Met de inwerkingtreding van de tariefbeschikking met eindnummer 5 is de geldigheidsduur van de tariefbeschikking met eindnummer 4 dientengevolge teniet gedaan. Dat Woonzorgcentra Flevoland desondanks een belang bij een inhoudelijke beoordeling van haar bezwaar tegen de tariefbeschikking met eindnummer 4 had, vermag het College niet in te zien. Verweerster heeft het bezwaar tegen deze tariefbeschikking dan ook terecht niet-ontvankelijk verklaard.
6.3 Tussen partijen is niet geschil dat het bezwaar van Woonzorgcentra Flevoland ingevolge de artikelen 6:18 en 6:19 Awb mede moet worden geacht te zijn gericht tegen de tariefbeschikking met eindnummer 5 die verweerster ambtshalve heeft genomen. Het College is niet gebleken dat verweerster heeft verzuimd op één van de bezwaren van Woonzorgcentra Flevoland tegen de tariefbeschikking met eindnummer 5 een beslissing te nemen. Wel heeft verweerster de betreffende bezwaren in het bestreden besluit samengevat weergegeven en is niet op ieder argument ter ondersteuning van een bezwaar afzonderlijk ingegaan. Artikel 7:12, eerste lid, Awb verzet zich hiertegen niet.
6.4 De tariefbeschikking met eindnummer 5 is genomen met inachtneming van de beleidsregel, die op haar beurt is vastgesteld op grond van een aanwijzing van de Staatssecretaris van VWS. Een vergelijkbaar systeem gold in het verleden onder de Wet tarieven gezondheidszorg. Volgens vaste jurisprudentie van het College kan in een beroepsprocedure tegen een tariefbeschikking niet alleen worden beoordeeld of deze op zichzelf juist is en in overeenstemming met een beleidsregel, maar ook, bij wege van exceptieve toetsing, of de aanwijzing en de ter uitvoering daarvan vastgestelde beleidsregel verbindende kracht moet worden ontzegd omdat zij de toets der rechtmatigheid niet kunnen doorstaan. Het College vindt geen aanleiding om deze benadering onder de sinds 1 oktober 2006 in werking zijnde Wmg te veranderen. Hoewel belanghebbenden zoals Woonzorgcentra Flevoland niet bij de bestuursrechter kunnen opkomen tegen een aanwijzing en een beleidsregel als zodanig, kunnen zij hun grieven tegen die instrumenten wel door de bestuursrechter beoordeeld krijgen in het kader van een procedure die is gericht tegen een tariefbeschikking.
6.4.1 Het College overweegt dat het systeem van macrobudgettering, resulterend in de jaarlijkse vaststelling van contracteerruimte, in vaste jurisprudentie niet onrechtmatig of anderszins onaanvaardbaar is geacht. De ondergrens is steeds de kwaliteit van de zorg.
6.4.2 Ingevolge artikel 91, eerste lid, Wfsv, voor zover hier van belang, doet het College zorgverzekering jaarlijks uitkeringen uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten ter dekking van de noodzakelijke uitgaven, gedaan voor de uitvoering van de in de AWBZ geregelde verzekering. Uit de tekst noch de toelichting bij dit artikel volgt dat een zorgaanbieder recht heeft op een volledige vergoeding voor de zorg die zij in het kader van de AWBZ heeft verleend en die boven het beschikbare budget uitgaat. Naar het oordeel van het College heeft verweerster zich dan ook terecht op het standpunt gesteld dat voormeld artikel niet aan het systeem van macrobudgettering in de weg staat.
6.4.3 Voor zover Woonzorgcentra Flevoland heeft betoogd dat bij de vaststelling van de contracteerruimte ten onrechte geen rekening is gehouden met de regionale verschillen in populatie en de werkelijke zorgvraag overweegt het College het volgende. Bij de introductie van het systeem van macrobudgettering is de vaststelling van regionale contracteerruimte gebaseerd op de som van de instellingsbudgetten in 2004. Niet in geschil is dat deze bedragen destijds waren afgestemd op de zorgvraag in de regio’s. In 2005 en 2006 zijn de bedragen geïndexeerd en verhoogd met de zogenoemde groeiruimte voor de toegenomen vraag naar zorg. Woonzorgcentra Flevoland heeft niet aannemelijk gemaakt dat zich in voormelde jaren demografische ontwikkelingen hebben voorgedaan die in betekenende mate de zorgvraag in de regio’s hebben doen wijzigen. De niet nader onderbouwde stelling van Woonzorgcentra Flevoland dat er in de regio Flevoland relatief veel 75+’ers zijn, is in dit verband onvoldoende. Gezien het voorgaande moet het ervoor worden gehouden dat de eventuele regionale verschillen in zorgvraag zijn verdisconteerd in de beleidsregel.
6.4.4 Het systeem van macrobudgettering brengt mee dat contracteerruimte kan resteren. Het College ziet geen aanknopingspunt voor het oordeel dat rechtens een verplichting bestaat om zorg die een zorgaanbieder heeft verleend boven het voor haar vastgestelde budget volledig te vergoeden. Het beroep van Woonzorgcentra Flevoland op de procedure over de herschikking 2006 kan haar verder niet baten. Het College heeft bij uitspraken van 30 december 2009 (bijvoorbeeld AWB 08/110 LJN: BL5632) de in dat kader ingestelde beroepen, voor zover hier van belang, ongegrond verklaard.
Het College merkt ten overvloede op dat ter zitting is gebleken dat de niet benutte contracteerruimte 2007 is ingezet ten behoeve van de contracteerruimte 2008.
6.4.5 In overeenstemming met artikel 4, vierde lid, van de aanwijzing is in de beleidsregel bepaald dat contracteerruimte kan worden overgeheveld. Deze overheveling behoeft – anders dan Woonzorgcentra Flevoland heeft gesteld – niet structureel door te werken in het beschikbare bedrag voor een zorgkantoorregio. Paragraaf 4.1 van de beleidsregel sluit een incidentele overheveling van contracteerruimte tussen zorgkantoorregio’s niet uit, mits zorgkantoren dit overeenkomen en communiceren aan verweerster. Daarnaast hanteert verweerster in overeenstemming met artikel 5, tweede lid, van de aanwijzing een knelpuntenprocedure. Deze procedure geldt blijkens de circulaire van verweerster van 10 augustus 2007 met het kenmerk IBON/ihot/Care/AWBZ/07/22c voor die situaties waarin evident aantoonbaar is dat het zorgkantoor binnen het vastgestelde financiële kader onvoldoende zorg kan contracteren om aan de wettelijke zorgplicht te voldoen. Het gaat volgens deze circulaire om cliënten die met een geldige indicatie geen toegang hebben tot de benodigde AWBZ-zorg binnen de zogenoemde Treeknormen. Ter zitting heeft verweerster nader toegelicht dat het leveren van meer zorg aan bestaande cliënten op de Treeknormen van invloed kan zijn. Door het leveren van meer zorg aan bestaande cliënten resteert namelijk minder capaciteit voor het verlenen van zorg aan nieuwe cliënten met een geldige indicatie. Aldus kunnen volgens verweerster de wachtlijsten waarop de Treeknormen zijn geënt, oplopen. Gezien het voorgaande heeft verweerster zich in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat mede door de overheveling van contracteerruimte en de knelpuntenprocedure kan worden gewaarborgd dat zorgaanbieders aan hun aanspraken uit de AWBZ kunnen voldoen.
6.4.6 Ter uitvoering van artikel 5, eerste lid, van de aanwijzing is in de beleidsregel bepaald dat, indien het totaal aan de ingediende budgetverzoeken leidt tot een overschrijding van het per zorgkantoor beschikbare bedrag, de overschrijding per zorgkantoorregio bij de zorgaanbieders naar rato van de toename van de aanvaardbare kosten zal worden gecorrigeerd. Verweerster heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat de Wmg grondslag biedt voor deze vorm van tariefregulering. Uit artikel 57, zesde lid, Wmg, gelezen in samenhang met hetgeen in de Memorie van Toelichting (TK, 30 186, 2004-2005, nr. 3, pag. 70-71) daaromtrent is neergelegd, omvat tariefvaststelling namelijk tevens de mogelijkheid van een (generieke) korting op de tarieven. Voor zover Woonzorgcentra Flevoland heeft aangevoerd dat verweerster bij het toepassen van voormelde correctie de waarborgen in acht dient te nemen die bij zorginkoop gelden jegens zorgkantoren, overweegt het College dat er geen rechtsregel is die daartoe noopt.
6.5 Gezien voorgaande falen de beroepsgronden tegen het door verweerster gehanteerde beleidskader. Ten aanzien van de vraag of in de tariefbeschikking met eindnummer 5 een correcte uitvoering aan dit beleidskader is gegeven, overweegt het College het volgende.
6.5.1 Voor zover appellante heeft aangevoerd dat onduidelijk is op grondslag van welke aanvraag de correctie tot stand is gekomen, overweegt het College het volgende. Aan correctie in het kader van de julironde, die in de bestreden tariefbeschikking van 19 december 2007 ongewijzigd is toegepast, lag blijkens de stukken een aangehouden aanvraag van appellante en het zorgkantoor uit de maartronde ten grondslag. Het College kan appellantes stelling dat onduidelijkheid over deze grondslag kan bestaan niet volgen. Daarbij neemt het College in aanmerking dat verweerster appellante onder meer bij brief van 27 september 2007 heeft bericht dat in het kader van julironde op de aangehouden maartaanvraag zou worden beslist. Voor zover appellante heeft gesteld dat onduidelijk is hoe de correctie is berekend, stelt het College vast dat verweerster bij brief van 17 oktober 2007 een nadere toelichting op de berekening heeft gegeven. In de oplegger van de tariefbeschikking van 16 oktober 2007 wordt naar deze nadere toelichting verwezen. Het College is van oordeel dat verweerster hiermee voldoende inzichtelijk heeft gemaakt hoe de berekening van de toegepaste correctie, die conform artikel 4.3.3 van de beleidsregel naar rato heeft plaatsgevonden, tot stand is gekomen.
6.5.2 Aangezien de zorgvraag van de bevolking van Flevoland een omstandigheid betreft die in de beleidsregel is verdisconteerd, kan deze niet worden betrokken bij de beoordeling van de vraag of de beleidsregel voor Woonzorgcentra Flevoland gevolgen heeft die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. Voor zover Woonzorgcentra Flevoland ter zitting heeft betoogd dat de kwaliteit van de zorg in gevaar is gekomen vanwege de op haar budget toegepaste correctie overweegt het College het volgende. Woonzorgcentra Flevoland heeft ter zitting onder meer gesteld dat met het bedrag van de correctie bijna 20 fulltime zorgmedewerkers zouden kunnen worden betaald. Afgezet tegen het aantal bewoners van de zorginstelling zou dat volgens Woonzorgcentra Flevoland circa 30 minuten extra zorg per dag per bewoner betekenen. Woonzorgcentra Flevoland heeft evenwel geen objectiveerbare feiten en omstandigheden aangedragen waaruit blijkt dat de kwaliteit van de zorg die binnen het budget is verleend, tekort heeft geschoten. Het College is gelet hierop van oordeel dat verweerster zich in redelijkheid op het standpunt heeft kunnen stellen dat in de kwaliteit van de zorg in dit geval geen bijzondere omstandigheid is gelegen die een afwijking van de beleidsregel kan rechtvaardigen.
6.6 Alles overziende komt het College tot de slotsom dat het beroep ongegrond moet worden verklaard. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
7. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. E.R. Eggeraat, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en mr. M.M. Smorenburg in tegenwoordigheid van mr. B.S. Jansen als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 5 oktober 2011.
w.g. E.R. Eggeraat w.g. B.S. Jansen