Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 10/834 en 10/920 13 oktober 2011
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaken van
1. Stichting GGZ Eindhoven, te Eindhoven,
2. Stichting RMPI – De Grote Rivieren, te Dordrecht,
3. Stichting dr. Leo Kannerhuis, te Doorwerth,
4. Stichting Forum GGZ Nijmegen, te Nijmegen,
5. Stichting Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong, te Halsteren,
appellanten I (hierna: zorgaanbieders),
gemachtigde: mr. drs. K.D. Meersman, advocaat, te Amsterdam,
en
1. Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a., te Leiden,
2. Achmea Holding B.V., te Zeist,
3. Onderlinge Waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar u.a., te Schiedam,
4. De Friesland Zorgverzekeraar, te Leeuwarden,
5. ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V., te Houten
6. Univé-VGZ-IZA-Trias (Coöperatie UVIT u.a.), te Gorinchem,
appellanten II (hierna: zorgverzekeraars)
gemachtigde: mr. J. Ekelmans, advocaat te ‘s-Gravenhage.
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verweerster,
gemachtigden: mr. E.C. Pietermaat en mr. H.C. Schutrops, beiden advocaat te
‘s-Gravenhage.
Door de zorgverzekeraars, onderscheidenlijk de zorgaanbieders wordt als derde-partij deelgenomen aan het geding van de zorgaanbieders (AWB 10/834), onderscheidenlijk van de zorgverzekeraars (AWB 10/920).
1. De procedure
Tegen besluiten van verweerster van 29 juli 2010 hebben de zorgaanbieders bij brief van 10 augustus 2010, bij het College binnengekomen op 11 augustus 2010 en de zorgverzekeraars bij brief van 26 augustus 2010, bij het College binnengekomen op 27 augustus 2010, beroep ingesteld.
Bij die inhoudelijk gelijkluidende besluiten heeft verweerster de bezwaren van alle appellanten tegen haar tariefbeschikking rentevergoeding opbrengstverrekening GGZ van 8 februari 2010 ongegrond verklaard.
Bij brief van 6 oktober 2010, onderscheidenlijk bij brief van 30 december 2010 heeft verweerster gereageerd op de beroepsgronden van de zorgaanbieders, onderscheidenlijk van de zorgverzekeraars door indiening van een verweerschrift.
Bij brief van 30 november 2010 is door de zorgverzekeraars, als derde partij gereageerd op het beroep van de zorgaanbieders.
Bij brief van 21 maart 2011 is door de zorgaanbieders, als derde partij gereageerd op het beroep van de zorgverzekeraars.
Op 28 juni 2011 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen zijn verschenen bij gemachtigden voornoemd.
2. De grondslag van het geschil
2.1 In de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) is – onder meer – het volgende bepaald:
“Hoofdstuk 1. Inleidende bepalingen
Artikel 1
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
(…)
j. prestatie: de levering van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld in onderdeel c, onder 1°;
k. tarief: prijs voor een prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een zorgaanbieder;
Artikel 36
1. Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars voeren een administratie waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties door een zorgaanbieder zijn geleverd, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden.
2. Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars voeren op zodanige wijze een administratie dat te allen tijde mogelijk is elk tarief dat overeenkomstig artikel 50 of 52 is vastgesteld of dat ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 54 is vastgesteld, in rekening te brengen, te betalen of aan derden te vergoeden.
3. De zorgautoriteit kan, ten behoeve van de vergelijkbaarheid van gegevens, toepassing van uniforme principes bij de toerekening van kosten en opbrengsten en bij het registreren van gegevens over kwaliteit en opbrengsten, nadere regels stellen betreffende de administratie van:
a. zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars met het oog op de bevordering van concurrentie, het voorkomen van fraude, de inzichtelijkheid en toegankelijkheid van die administratie alsmede het vaststellen van tarieven, en
b. zorgverzekeraars en AWBZ-verzekeraars met het oog op de bevordering van een goede uitvoering van de Zorgverzekeringswet onderscheidenlijk de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.
4. De in het derde lid bedoelde regels worden ten aanzien van zorgverzekeraars, AWBZ-verzekeraars of de rechtspersonen, bedoeld in artikel 40 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, gesteld in overeenstemming met het College zorgverzekeringen.
Hoofdstuk 4. Marktontwikkeling en -ordening
§ 4.4. Tariefregulering van vormen van zorg
(….)
Artikel 50
1. Indien een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar een tarief is overeengekomen, vragen zij de zorgautoriteit dat tarief vast te stellen.
2. Een op een in het eerste lid bedoelde aanvraag gedane vaststelling geldt voor alle gevallen waarin de zorgaanbieder het tarief in rekening brengt aan de ziektekostenverzekeraar of aan degene die bij deze voor de prestatie waarop het tarief van toepassing is, is verzekerd.
(…)
Artikel 52
1. Indien de zorgautoriteit op een ingevolge artikel 50 gedane aanvraag afwijzend beslist, stelt zij op aanvraag van partijen of van een van hen dan wel ambtshalve een tarief vast. Artikel 50, tweede lid, is met betrekking tot dat tarief van overeenkomstige toepassing.
2. Op aanvraag van een zorgaanbieder of van een ziektekostenverzekeraar stelt de zorgautoriteit voorts een tarief vast, indien een overeenkomst als bedoeld in artikel 50 niet tot stand komt. Daarbij wordt bepaald in welke gevallen het vastgestelde tarief geldt.
(…)
5. In gevallen waarin een beleidsregel als bedoeld in artikel 57 dat vordert, stelt de zorgautoriteit ambtshalve een tarief vast.
§ 4.5. Prestatieregulering van vormen van zorg
Artikel 56
1. Een zorgaanbieder of een ziektekostenverzekeraar kan de zorgautoriteit vragen een prestatiebeschrijving vast te stellen met betrekking tot een prestatie waarvoor de zorgautoriteit op grond van het bepaalde bij of krachtens artikel 2, tweede lid, artikel 57, vierde lid, onder c, dan wel artikel 58, vierde lid, geen tarief behoeft vast te stellen.
(…)
§ 4.6. Beleidsregels
Artikel 57
1. De zorgautoriteit stelt beleidsregels vast met betrekking tot:
a. het uitoefenen van de bevoegdheid om verplichtingen op te leggen op grond van de artikelen 48 en 49;
b. het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven vast te stellen op grond van de artikelen 50 en 52;
c. het uitoefenen van de bevoegdheid tot het vaststellen van prestatiebeschrijvingen op grond van artikel 56.
2. De beleidsregels, bedoeld in het eerste lid, onder b en c, kunnen inhouden op welke wijze, waaronder schriftelijk of elektronisch, onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen een aanvraag als bedoeld in die artikelen moet worden ingediend. De beperkingen kunnen mede inhouden dat de aanvraag alleen gedaan kan worden door een zorgaanbieder met een ziektekostenverzekeraar gezamenlijk of dat een aanvraag moet worden gedaan binnen een bepaalde termijn.
3. De beleidsregels kunnen inhouden welke prestatiebeschrijving moet worden gehanteerd bij het in rekening brengen van een tarief.
4. De beleidsregels kunnen inhouden dat met betrekking tot het in rekening te brengen tarief sprake is van:
a. een vast tarief;
b. een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening wordt gebracht;
c. een tarief waarop de artikelen 35, eerste lid, onder c en d, en 50 tot en met 55 niet van toepassing zijn.
5. De beleidsregels kunnen inhouden dat de zorgautoriteit ambtshalve een tarief danwel een bedrag dat ten minste of ten hoogste als tarief in rekening wordt gebracht of een prestatiebeschrijving vaststelt.
6. De beleidsregels kunnen inhouden onder welke voorwaarden of met inachtneming van welke voorschriften en beperkingen voor in die regel te onderscheiden delen van een prestatie of geheel van prestaties daarbij nader aangegeven beleidsregels van toepassing zijn.
Op 8 februari 2010 is de Beleidsregel CU-5026 “Rentevergoeding opbrengstverrekening GGZ” (hierna: Beleidsregel CU-5026) in werking getreden. De doelstelling van deze beleidsregel is daarin als volgt omschreven:
“1. Doel van de beleidsregel
Met deze beleidsregel wordt bepaald binnen welk kader door een gebudgetteerde instelling een tarief voor rente in rekening mag worden gebracht bij een zorgverzekeraar in het kader van de jaarlijkse eenmalige opbrengstverrekening op het gebied van de curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ) als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw).”
In de beleidsregel is onder andere het volgende bepaald.
“3. Opbrengstverrekening gebudgetteerde instellingen
3.1 Voor gebudgetteerde instellingen wordt per kalenderjaar het budget op basis van de nacalculatie vergeleken met de gerealiseerde omzet in DBC’s. Met inachtneming van het gestelde in 3.2 tot en met 3.6 kunnen gebudgetteerde instellingen rente, verband houdend met de eenmalige opbrengstverrekening, in rekening brengen bij die
zorgverzekeraars waaraan zij gedurende een kalenderjaar DBC’s hebben gedeclareerd.
3.2 Gebudgetteerde instellingen kunnen in het kader van de eenmalige opbrengstverrekening slechts aanspraak maken op een aanvullende rentevergoeding bedoeld in 3.1, indien:
a) de hoogte van de DBC-omzet lager is dan het voor deze instelling vastgestelde budget, en
b) genoemde verzekeraars geen voorschot over het onderhanden werk hebben verstrekt als bedoeld in de Beleidsregel
‘Voorschotten en rentevergoeding onderhanden DBC’s GGZ’.
3.3 De mogelijkheid voor gebudgetteerde instellingen om op grond van deze beleidsregel rente in het kader van de eenmalige opbrengstverrekening bij een zorgverzekeraar in rekening te brengen, geldt vanaf de opbrengstverrekening die betrekking heeft op het (budget)jaar 2008.
3.4 De opbrengsten van de rentevergoeding als bedoeld in 3.1 worden aangemerkt als aanvullende inkomsten. Deze inkomsten dienen derhalve niet ter dekking van het budget.
3.5 Wijze van vergoeding van rente bij de eenmalige opbrengstverrekening:
a. Over het jaar waarop de opbrengstverrekening betrekking heeft (jaar t) is de periode waarover de rente wordt vergoed 6/12e.
Voor jaar t+1 telt elke maand of verstreken periode van een maand voor 1/12e mee tot ten hoogste 8 maanden of zoveel
(maanden) eerder als de tariefbeschikking bij de opbrengstverrekening in werking treedt.
b. De rentevergoeding wordt naar rato van de omzet per verzekeraar berekend.
c. Over de opbrengstverrekening wordt rente vergoed na aftrek van een drempel. Deze drempel bedraagt 5% van de DBComzet over jaar t; derhalve inclusief de opbrengstverrekening en de onderhandenwerkposities per balansdata.
d. Het rentepercentage bedraagt het jaargemiddelde van het gemiddelde één-maands-euribor, verhoogd met 1,5%.
3.6 Voor de rentevergoeding bij de opbrengstverrekening over het jaar 2008 geldt, in afwijking van het bepaalde onder 3.5, sub a, het volgende:
Over het jaar waarop de opbrengstverrekening betrekking heeft (jaar t = 2008), is de periode waarover de rente wordt vergoed 6/12e. Voor jaar t+1 (2009) telt elke maand of verstreken periode van een maand voor 1/12e mee tot ten hoogste 5 maanden, of zoveel (maanden) eerder als de tariefbeschikking in werking is getreden.”
Op basis van Beleidsregel CU-5026 heeft verweerster op 8 februari 2010 de tariefbeschikking Rentevergoeding opbrengstverrekening GGZ over 2008 met nummer 450-10-05 vastgesteld, waarvan de ingangsdatum 1 januari 2008 is en datum van bekendmaking 10 februari 2010. De tariefbeschikking is geldig tot 31 december 2010.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Bij aanwijzing van 15 oktober 2007 verzocht de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verweerster om met ingang van 1 januari 2008 een bekostigingssystematiek in te richten voor de op genezing gerichte geestelijke gezondheidszorg die is gebaseerd op diagnose behandeling combinaties (DBC’s). In die aanwijzing is aangegeven dat voor instellingen die ultimo 2007 waren toegelaten en die voor 2007 productieafspraken met de zorgverzekeraars waren overeengekomen de budgettering in stand blijft en dat voor het eventuele verschil een verrekentarief wordt vastgesteld.
- In de loop van 2007 formuleerde verweerster de beleidsregel “Voorschotten en rentevergoeding over het onderhanden werk DBC’s GGZ ” (CA-175 en opgevolgd door CA-200). Deze regelde per 1 januari 2008 de keuzemogelijkheid voor verzekeraars en zorgaanbieders om vooruitlopend op de declaratie van DBC’s voorschotten te ontvangen of achteraf vervangende rentevergoeding in rekening te brengen.
- Op 25 februari 2008 is door GGZ-Nederland in een notitie aan verweerster gesignaleerd dat die beleidsregel in onvoldoende mate rekening hield met de financieringsbehoefte van de GGZ-instellingen. Verweerster wijzigde daarop die Beleidsregel (CI-1055).
- Bij brief van 27 juni 2008 bracht GGZ-Nederland bij verweerster naar voren dat ook na deze wijziging van de beleidsregel een deel van de rentekosten voor de voorfinanciering van behandelkosten en doorleenkosten niet onder de beleidsregel kan worden gebracht. Dit betrof instellingen waarvoor in juni 2008 bij de tariefvaststelling nog geen of een te laag verrekenpercentage was vastgesteld omdat de formulieren met de productieafspraken nog niet waren ingediend of verwerkt of instellingen die achterstanden hadden in het declareren van DBC’s. Voor die instellingen waren de verrekende rentekosten niet dekkend voor de daadwerkelijke financieringskosten. Aan verweerster werd verzocht een extra rentevergoeding vast te stellen ter dekking van die extra rentekosten.
- Bij e-mailbericht van 24 december 2008 drong GGZ-Nederland namens de GGZ-instellingen nogmaals bij verweerster aan een oplossing te bieden voor de rentekosten die tot op dat moment volgens de verzekeraars niet in rekening konden worden gebracht.
- Verweerster reageerde met de mededeling vooralsnog geen aanleiding te zien een nadere bijzondere regeling te treffen voor de rentekosten. Dit standpunt is herhaald bij mail van 19 januari 2009 en in de circulaire NZa d.d. 26 februari 2009, alsmede in een brief aan GGZ-Nederland van 19 juni 2009.
- Medio 2009 stelde verweerster voor de gebudgetteerde instellingen voor curatieve GGZ de tarieven vast. Tegen het feit dat verweerster bij die vaststellingen geen tarief vaststelde voor vergoeding van rentekosten over vorderingen uit de opbrengstverrekening hebben 21 instellingen bezwaar gemaakt.
- Op 8 februari 2010 stelde verweerster vanwege de ingediende bezwaren en gezien de eerder getoonde bereidheid tot het vaststellen van een tarief voor rentekosten met terugwerkende kracht tot 1 januari 2008 Beleidsregel CU-5026 vast. Voorts stelde verweerster op 8 februari 2010 per 1 januari 2008 de algemene tariefbeschikking rentevergoeding opbrengstverrekening GGZ voor 2008 vast. Op 12 februari 2010 verklaarde verweerster de bezwaren van de 21 instellingen tegen de eerdere tariefvaststellingen gegrond met verwijzing naar de nieuwe algemene tariefbeschikking van 8 februari 2010, met nummer 450-10-05.
- Tegen de algemene tariefbeschikking rentevergoeding opbrengstverrekening GGZ over 2008 maakten de zorgaanbieders bij brief van 22 maart 2010 en de zorgverzekeraars bij brieven van 12, 18 en 23 maart 2010 bezwaar.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit en het nadere standpunt van verweerster
Bij het bestreden besluit heeft verweerster – samengevat – het volgende overwogen.
3.1 Betreffende de bezwaren van de zorgaanbieders
Beleidsregel CU-5026 moet worden gezien als een aanvulling op de Beleidsregel Voorschotten en rentevergoeding onderhanden werk DBC’s GGZ (CU-5025). In de laatste beleidsregel worden voor de vergoeding van financieringskosten van het onderhanden werk twee mogelijkheden beschreven, namelijk het in rekening brengen van de rente op basis van facturatie, het zij het overeenkomen van een voorschotregeling. Zorgaanbieders die door verzekeraars in de gelegenheid werden gesteld een voorschot te declareren, kunnen steeds in hun financieringsbehoefte voorzien, aangezien de hoogte van dat voorschot moet aansluiten bij de productieafspraken.
Indien de aanbieder in de loop van het jaar een verschil constateert tussen het voorschot en het budget dient de aanbieder in overleg met de verzekeraar te treden teneinde de productiesafspraken, het verrekenpercentage en de voorschotregeling bij te stellen.
De rentevergoeding over de opbrengstverrekening is een vergelijking tussen budget en gefactureerde DBC’s. Niet onrechtmatig is dat bij de opbrengstverrekening voor te verrekenen bedragen geen rente in rekening mag worden gebracht wanneer het te verrekenen bedrag lager is dan 5% van het vastgestelde budget (margeregeling of drempelwaarde). Bij zorgaanbieders die worden bevoorschot is sprake van een vergelijkbare situatie, omdat zich in de praktijk ook bij hen financieringsverschillen zullen voordoen tussen voorschot en budget. De margeregeling stimuleert zorgaanbieders om DBC’s correct te registreren en de drempelwaarde beperkt de administratieve lasten. De drempelvoorwaarde brengt mee dat de administratieve afhandeling van in het licht van het totale budget bezien bagatelnota’s met 5% wordt verminderd en beoogt voor het jaar 2010 de notie van juiste, nauwkeurige en tijdige facturatie te stimuleren.
De periode van renteberekening is beperkt tot het lopende kalenderjaar en de eerste acht maanden van het volgende jaar, maar bij de opbrengstverrekening over 2008 is die termijn beperkt tot vijf maanden. De indieningstermijn voor de nacalculatieformulieren van het jaar 2008 was gesteld op eind maart 2009, terwijl voor de jaren 2009 en 2010 geldt dat de indieningstermijn eind juni afloopt. Dit heeft ertoe geleid dat voor 2008 een berekeningsgrondslag van vijf maanden geldt, namelijk de periode van drie maanden tot eind maart en een termijn van twee maanden voor de beoordeling en besluitvorming door de Nza. Met te late indiening van de nacalculatieformulieren wordt geen rekening gehouden, met dien verstande dat geen rente wordt vergoed over de periode ná de indieningstermijn.
In het verweerschrift heeft verweerster op dit punt nog er op gewezen dat de wijziging van bevoorschottingsafspraken niet gebonden is aan een termijn en dat het zorgaanbieders en zorgverzekeraars vrijstaat zijn voor het vierde kwartaal van het lopende jaar (jaar t) de bevoorschotting bij te stellen. Wanneer een instelling voorschotafspraken heeft gemaakt die niet adequaat zijn, is het redelijk dat de consequenties hiervan voor eigen rekening en risico van de instelling komen.
3.2 Betreffende de bezwaren van de zorgverzekeraars.
Gezien de definitie van het begrip tarief in artikel 1 Wmg acht de NZa zich bevoegd tot het vaststellen van een tarief voor het in rekening brengen van rentekosten, aangezien deze rentekosten een onderdeel zijn van de prijs van het (geheel van) prestatie(-s), namelijk de zorgverlening door een gebudgetteerde zorginstelling. De NZa wijst er op dat de zorgverzekeraars geen bezwaar hebben gemaakt tegen de eerdere vaststelling van een tarief inzake rentevergoeding over het onderhanden werk op grond van de Beleidsregel Voorschotten en rentevergoeding onderhanden werk DBC’s GGZ (CU-5025).
De tariefvaststelling is niet in strijd met de rechtszekerheid, omdat in de somatische medisch specialistische zorg een soortgelijke vergoeding is opgenomen in de budgetten. In de Beleidsregel Voorschotten en rentevergoeding onderhanden werk DBC’s GGZ (CU-5025) is bepaald dat de opbrengst van rentevergoeding over het onderhanden werk geen onderdeel uitmaakt van het budget van de zorgaanbieder, maar wordt aangemerkt als aanvullende inkomsten. De GGZ is in een fase van overgang van een budgetmodel naar een model van prestatiebekostiging door middel van DBC’s. Deze overgang dient niet te worden belast met berekeningen met betrekking tot het onderhanden werk.
In het geval van overfinanciering van de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar ontstaat er een verplichting tot terugbetaling van de zorgaanbieder aan zorgverzekeraar. Voor het nakomen van die verplichting is de rekenstaat niet bepalend.
Ofschoon een zorginstelling die adequate productieafspraken maakt en die het onderhanden werk accuraat registreert, op basis de Beleidsregel Voorschotten en rentevergoeding onderhanden werk DBC’s GGZ (CU-5025) in staat zou moeten zijn een voldoende voorschot of rentevergoeding met een zorgverzekeraar overeen te komen blijkt de praktijk anders. Er waren instellingen die niet of onvoldoende DBC’s registreerden en daardoor niet in staat waren de productieafspraken te maken of het juiste voorschot te declareren. Ook waren er instellingen die niet met de verzekeraar tot overeenstemming konden komen waardoor de verwerking van de productieafspraken en de vaststelling van het verrekenpercentage op zich liet wachten.
NZa heeft daarom aanleiding gezien alsnog vanaf 2008 een tarief voor renteverrekening vast te stellen in de vorm van een maximumtarief, zodat partijen de mogelijkheid houden om over de hoogte van de rentevergoeding te onderhandelen.
De NZa acht de vaststelling van een tariefbeschikking met terugwerkende kracht, die zorgaanbieders een mogelijkheid biedt bepaalde rentekosten in rekening te brengen in het geval dat bevoorschottingsafspraken niet konden worden gemaakt, niet onevenredig nadelig voor zorgverzekeraars. Aangezien de zorgverzekeraars maandelijks door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) worden bevoorschot ontstaan bij het achterwege blijven van bevoorschotting van zorgaanbieders rentebaten bij de zorgverzekeraars.
In haar verweerschrift heeft verweerster onder andere nog het volgende aangevoerd.
De rentekosten zijn kosten van financiering die een zorginstelling moet maken in afwachting van de door zorgverzekeraars uit te betalen opbrengstverrekening. De financiering is dus noodzakelijk voor het leveren van de zorg en houdt daarom direct verband met de geleverde zorg. Het tarief voor de vergoeding van rentekosten ziet derhalve op een financieringslast verbandhoudend met een zorgprestatie dan wel geheel van prestaties als bedoeld in artikel 1, onder j, van de Wmg en daar kan dus een tarief voor in rekening worden gebracht.
In tegenstelling tot hetgeen de zorgverzekeraars suggereren, is verweerster bevoegd om de inkomsten uit het in rekening brengen van tarieven als aanvullende inkomsten te kwalificeren. De Wmg limiteert de reguleringsbevoegdheid van verweerster niet tot inkomsten die dienen ter dekking van het budget. Verweerster kan tevens aanvullende inkomsten reguleren, zoals zij heeft gedaan in Beleidsregel CI-933/CA-108 Aanvullende inkomsten zorginstellingen, waarin onder meer als aanvullende inkomsten worden aangemerkt: opbrengsten wegblijftarief en opbrengsten uit heffingsrente.
Verweerster meent dat het onredelijk is dat rentelasten gedragen zouden moeten worden door de zorginstelling ten laste van het budget, dat strikt genomen bedoeld is ter dekking van redelijke geachte kosten van zorg. Door de rentekosten buiten het budget te laten vallen, wordt bewerkstelligd dat het voordeel van de zorgverzekeraar naar aanleiding van de door het CVZ beschikbaar gestelde gelden (de rentebaten) wordt verrekenend met het nadeel dat de zorgaanbieders hebben gedragen (de rentelasten).
4.1 Het standpunt van de zorgaanbieders
De zorgaanbieders hebben – kort samengevat – het volgende aangevoerd
De algemene tariefbeschikking van 8 februari 2010, waarin toepassing wordt gegeven aan de Beleidsregel CU-5026 is op drie punten onrechtmatig. Allereerst is de voorwaarde dat een zorgaanbieder alleen rente in rekening mag brengen als de zorgverzekeraar het onderhanden werk niet heeft bevoorschot willekeurig. De definitieve opbrengstverrekening is het verschil tussen enerzijds het budget van een instelling (de aanvaardbare kosten) en anderzijds de opbrengsten ter dekking van het budget (DBC-omzet plus verrekenpercentage). De opbrengstverrekening is dus geen DBC-omzet en valt dus niet onder de definitie van onderhanden werk uit de beleidsregel voorschotten en onderhanden DBC’s GGZ. Verweerster heeft niet genoegzaam gemotiveerd waarom in het geval van bevoorschotting er geen aanspraak is op rentevergoeding over de opbrengstverrekening.
Ten tweede bestaat er geen rechtvaardigingsgrond voor de in de Beleidsregel in onderdeel 3.5 onder c vervatte bepaling dat bij de vergoeding van de rente over de opbrengstvergoeding een 5% drempelwaarde geldt waarover de instelling geen rente in rekening mag brengen. De tariefregeling in de Wmg is bedoeld om evenwichtige tarieven tot stand te brengen, daaronder begrepen kostenbeheersing. Artikel 57 lid 1 onder b Wmg laat niet toe beleidsregels met betrekking tot administratieve regels te stellen ter zake van punten die vallen buiten de limitatieve opsomming in artikel 36 lid 3 Wmg. De Wmg staat niet toe dat een afweging tussen enerzijds een evenwichtig tarief en anderzijds het beperken van administratieve lasten ten nadele van de hoofddoelstelling van de wet uitvalt. Het argument dat de drempelwaarde naleving van de wettelijke regels stimuleert faalt, aangezien niet met terugwerkende kracht in 2010 kan worden bereikt dat in 2008 regels worden nageleefd.
Ten derde richt het beroep van de zorgaanbieders zich tegen de beperking van de termijn waarover de instelling rente in rekening mag brengen. De termijn waarover rentekosten uit 2008 voor vergoeding in aanmerking komen in het jaar t + 1 is ten onrechte beperkt tot vijf maanden. De aanname dat de NZa binnen twee maanden na indienen van de nacalculatieformulieren een tariefbeschikking afgeeft is onjuist. Veel instellingen hebben heel lang op het tariefbesluit met de definitieve opbrengstverrekening moeten wachten.
4.2 Het standpunt van de zorgverzekeraars
De zorgverzekeraars hebben – kort samengevat – de volgende gronden van beroep aangevoerd.
De tariefbeschikking van 8 februari 2010 is onzorgvuldig voorbereid. Tot dan was het standpunt van verweerster dat zij geen bevoegdheid had tot het thans genomen besluit. Reeds de plotselinge totstandkoming van de tariefbeschikking laat zien dat verweerster geen deugdelijk onderzoek heeft gedaan naar de op het spel staande belangen en evenmin is nagegaan over welke bevoegdheden zij beschikt.
Er is geen wettelijke grondslag voor de bevoegdheid van NZa om een rentevergoeding over de opbrengstverrekening GGZ zonder de daarmee gepaard gaande kosten onder de kosten en derhalve het budget op te nemen.
Voor het geval het College van oordeel zou zijn dat verweerster wel over deze bevoegdheid beschikt stellen de zorgverzekeraars zich op het standpunt dat ten onrechte geen wederkerige regeling is opgenomen. Verweerster behandelt gelijke gevallen ongelijk door niet ook te bepalen dat de zorgverzekeraars een aanspraak hebben op door zorgaanbieders te betalen rentevergoeding ter zake van het bedrag dat te veel aan voorschotten is verleend.
De door de NZa genomen beslissing op bezwaar is op grond van het bovenstaande in strijd met de wet en de algemene beginselen van behoorlijk bestuur.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting stelt het College het volgende vast. Per 1 januari 2008 is in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) gefaseerd het DBC systeem ingevoerd. De eerste stap was dat per 2008 het DBC systeem voor alle GGZ-zorgaanbieders wordt ingevoerd voor de financiering van de zorg. De budgetbepaling van de gebudgetteerde GGZ-zorgaanbieders blijft in 2008 nog gebaseerd op de voorheen geldende parameters. Volgens dat systeem kunnen GGZ-instellingen en zorgverzekeraars aan de hand van diverse door verweerster vastgestelde beleidsregels tijdens het jaar t productieafspraken maken en deze tussentijds aanpassen. Uit die afspraken vloeit het zogenoemde ‘budget’ voort. Het budget wordt door de zorgaanbieders verkregen door aan de zorgverzekeraars in rekening gebrachte DBC’s en eventueel overige inkomsten die dienen ter dekking van het budget. In beginsel zou de DBC-omzet het budget moeten dekken. In de praktijk sluiten de DBC-omzet en het budget niet volledig op elkaar aan. De NZa houdt hiermee rekening door het ex ante vaststellen van verrekenpercentages die van toepassing zijn op de te declareren DBC’s. De compensatie via het verrekenpercentage is een voorlopige verrekening van de opbrengstresultaten. Aan het eind van het jaar vindt vervolgens de definitieve opbrengstverrekening plaats. Het verschil tussen budget en uiteindelijke gegenereerde DBC-omzet over het jaar t wordt eenmalig afgerekend met een door de NZa vast te stellen bedrag, via individuele tariefbeschikkingen aan de gebudgetteerde zorgaanbieders doorgaans halverwege het jaar t + 1. Aanvankelijk werd bij de opbrengstverrekening geen rekening gehouden met de rentekosten. Nadat de zorgaanbieders hierover hun bezwaren tegenover de NZa hebben geuit heeft de NZa Beleidsregel CU-5026 en de daarop gebaseerde, in het onderhavige beroep bestreden tariefbeschikking 450-10-05 vastgesteld. Op basis van de tariefbeschikking kunnen de zorgaanbieders rente in rekening brengen bij de zorgverzekeraars waaraan zij gedurende een kalenderjaar DBC’s hebben gedeclareerd. De zorgaanbieders kunnen alleen aanspraak maken op aanvullende rentevergoeding indien aan twee voorwaarden is voldaan, namelijk als de hoogte van de DBC-omzet in het jaar t (in casu 2008) lager is dan het budget en als de verzekeraars in dat jaar (2008) geen voorschot voor het onderhanden werk hebben verstrekt.
Met de laatste voorwaarde sluit de NZa aan bij een andere beleidsregel, te weten de beleidsregel ‘Voorschotten en rentevergoeding onderhanden DBC’s GGZ’ (CU-5025). Op grond van die beleidsregel zijn er voor zorgaanbieders twee, elkaar uitsluitende, mogelijkheden om te beschikken over de noodzakelijke middelen ter financiering van de kosten van onderhanden DBC’s GGZ, dat wil zeggen deels uitgevoerde maar nog niet gefactureerde DBC-verrichtingen. De eerste mogelijkheid is dat een zorgaanbieder met één of meer zorgverzekeraars afspreekt dat de verzekeraar hem een voorschot betaalt. In dat geval kan de zorgaanbieder geen aanspraak maken op rentevergoeding. Bij de tweede mogelijkheid, in het geval de zorgverzekeraar de zorgaanbieder tijdens het jaar t weigert te bevoorschotten, maakt de zorgaanbieder aanspraak op rentevergoeding over door de zorgaanbieder zelf voorgefinancierd onderhanden werk tijdens het jaar t. De Beleidsregel CU-5025 voorziet aldus alleen in rentevergoeding over het budgetjaar (jaar t) en niet in een rentevergoeding over de periode tot de opbrengstverrekening in jaar t + 1. Volgens die beleidsregel kan een gebudgetteerde zorgaanbieder de opbrengsten van de rentevergoeding aanmerken als aanvullende inkomsten, die niet dienen ter dekking van het budget.
Beleidsregel CU-5026 en de daarop gebaseerde tariefbeschikking 450-10-05 voorziet voor gebudgetteerde instellingen als appellanten in een aanvullend deel rentevergoeding ten opzichte van de reeds bestaande mogelijkheid van rentevergoeding op basis van Beleidsregel CU-5025. Het betreft de rente over de periode tot de vaststelling van de opbrengstverrekening. De Beleidsregel CU-5026 verlengt de periode van de renteberekening op grond van de Beleidsregel CU-5025 in het geval de zorgverzekeraars de zorgaanbieders tijdens het budgetjaar niet hebben bevoorschot. De wijze van renteberekening op grond van Beleidsregel CU-5026 is vervat in artikel 3.5 en verder van de beleidsregel. De opbrengsten van de rentevergoeding worden ingevolge artikel 3.4 van de beleidsregel, analoog aan het bepaalde in Beleidsregel CU-5025 als aanvullende inkomsten aangemerkt die buiten het budget vallen.
5.2. Ten aanzien van de gronden van het beroep van de zorgaanbieders overweegt het College als volgt.
5.2.1 In hun eerste beroepsgrond richten de zorgaanbieders zich tegen het feit dat de zorgaanbieders geen aanspraak kunnen maken op rente over de opbrengstverrekening indien zij door de zorgverzekeraars zijn bevoorschot. Deze voorwaarde als bedoeld in artikel 3.2 onder b van de Beleidsregel CU-5026 en die toepassing heeft gekregen in de tariefbeschikking van 8 februari 2010 en het bestreden besluit is volgens hen willekeurig en onrechtmatig.
Het standpunt van verweerster is dat op partijen de inspanningsplicht rust om er voor te zorgen dat het budget en DBC-opbrengst in het jaar t redelijk op elkaar zijn afgestemd en door monitoring en eventuele tussentijdse aanpassing in dat jaar op elkaar afgestemd blijven, zodat de bevoorschotting de kosten van de onderhanden DBC’s, de waarde van de daadwerkelijke productie en het onderhanden werk, dekt en blijft dekken. Onder die condities hoeven de zorgaanbieders voor hun financieringsbehoefte geen beroep te doen op de kapitaalmarkt. Het College is van oordeel dat gelet op de aan verweerster toekomende beleidsruimte niet kan niet worden geoordeeld dat verweerster niet in redelijkheid dit standpunt heeft mogen innemen.
5.2.2 Voorts is betoogd dat er geen rechtvaardiging is voor het feit dat de zorgaanbieders de rentekosten over 5% van de omzet (drempelwaarde) niet bij de zorgverzekeraars in rekening mogen brengen, zodat deze voorwaarde in strijd met de Wmg komt. Dit betoog faalt. Het College onderschrijft het standpunt van verweerster dat de drempelwaarde geen nadere eis stelt aan de administratie van de zorgaanbieders of zorgverzekeraars, zodat artikel 36, derde lid, Wmg, niet van toepassing is. De zorgaanbieders stellen terecht dat met de drempelwaarde niet kan zijn beoogd de naleving van wettelijke regels in 2008 en 2009 te stimuleren. Aangezien de beleidsregel tot 2011 betekenis heeft kan de drempelwaarde voor de periode na haar bekendmaking op 8 februari 2010 wel die stimulerende rol hebben.
5.2.3 De stelling dat de termijn waarover rente op de opbrengstverrekening in rekening mag worden gebracht, ingevolge artikel 3.6 van de Beleidsregel CU-5026 ten onrechte is beperkt tot vijf maanden, omdat veel instellingen na het indienen van de nacalculatieformulieren langer dan twee maanden op afgifte van een tariefbesluit moeten wachten, faalt. De zorgaanbieders hebben hun stelling niet onderbouwd met voorbeelden waarin ondanks dat instellingen aan alle ter zake geldende administratieve verplichtingen jegens verweerster hadden voldaan, verweerster niet tijdig een tariefbesluit heeft afgegeven.
5.3 Ten aanzien van de gronden van het beroep van de zorgverzekeraars overweegt het College als volgt.
5.3.1 De zorgverzekeraars betogen dat verweerster niet ambtshalve bevoegd is om rentetarieven vast te stellen terwijl de daarmee gepaarde gaande inkomsten geen onderdeel uitmaken van het budget van een zorgaanbieder. Het College stelt voorop dat verweerder genoegzaam heeft gemotiveerd dat vergoeding van de onderhavige rentekosten betrekking heeft op een financieringslast verbandhoudend met een zorgprestatie dan wel het geheel van prestaties als bedoeld in artikel 1, onder j, van de Wmg. Voorts is het College van oordeel dat verweerder met betrekking tot deze financieringslast overeenkomstig Beleidsregel CI-933/CA-108 in redelijkheid zich op het standpunt heeft mogen stellen dat de inkomsten uit renteheffing aanvullende inkomsten zijn die niet dienen ter dekking van het budget van de instelling. Deze kosten betreffen rentelasten die noodzakelijkerwijze zijn gemaakt voor het overbruggen van de periode waarin zorgaanbieders in het jaar t + 1 wachten op vergoeding van reeds in het jaar t verrichte en door henzelf voorgefinancierde prestaties. Daarbij heeft het College in aanmerking genomen dat de tariefbeschikking geldig is tot 31 december 2010 en betrekking heeft op de periode waarin de zorgaanbieders in de GGZ in transitie zijn van budgetfinanciering naar prestatiefinanciering overeenkomstig de DBC-systematiek. De zorgverzekeraars hebben niet aannemelijk gemaakt dat de betaling van rente over de opbrengstverrekening tot financiële onevenwichtigheid leidt.
5.3.2 De stelling dat het besluit is genomen in strijd met de vereiste zorgvuldigheid faalt. Wegens het ontbreken van Beleidsregel CU-5026 is verweerster tot 8 februari 2010 niet overgegaan tot het bij tariefbeschikking regelen van rentevergoeding over de opbrengstverrekening. Daaraan kan niet afdoen dat verweerster voorafgaand aan de vaststelling van de Beleidsregel CU-5026 heeft getracht om de zorgaanbieders en zorgverzekeraars te bewegen in onderling overleg tot een regeling van de rentelasten te komen. Ook het feit dat de aanspraak van de zorgaanbieders op rentebetaling ziet op een periode in het verleden vanaf het jaar 2008 tot en met het budgetjaar 2010 maakt het besluit niet onzorgvuldig. Uit de gedingstukken blijkt dat de zorgverzekeraars reeds in de loop van 2008 redelijkerwijs hebben kunnen vaststellen dat de DBC-declaraties van de zorgaanbieders fors achterliepen bij de verwachte omvang van de productie op basis van de budgetparameters. Niet in geschil is dat de branche-organisaties van GGZ-aanbieders (GGZ Nederland) en zorgverzekeraars (ZN) over deze kwestie met elkaar in gesprek waren. Verweerster heeft mogen veronderstellen dat voor de zorgverzekeraars de rentevordering van de zorgaanbieders, voor zover zij geen voorschotten voor onderhanden werk overeen zijn gekomen met de zorgaanbieders, voorzienbaar was. Niet in geschil tussen partijen is immers dat de zorgverzekeraars over de uit het Zorgverzekeringsfonds aan hun beschikbaar gestelde financiële middelen, alsmede de geïnde premiegelden, rentebaten hebben genoten zolang die middelen niet ter beschikking zijn gesteld aan de zorgaanbieders. Voor de zorgverzekeraars moet daarom niet onvoorzienbaar zijn geweest dat de zorgaanbieders externe financiering en daarmee gepaard gaande rentelasten hebben moeten regelen voor het kunnen verlenen van zorg. Op grond van het voorstaande was er sprake van een voor de zorgverzekeraars voorzienbare verrekening, waarmee zij reeds in het jaar 2008 rekening hebben kunnen en ook hebben moeten houden.
5.3.3 Betreffende de grond dat verweerster ten onrechte geen voorziening heeft getroffen die zorgverzekeraars een aanspraak verleent op door zorgaanbieders te betalen rentevergoeding ter zake van terug te betalen door de zorgverzekeraars verleende voorschotten overweegt het College het volgende. Deze grond is niet gericht tegen de tariefbeschikking welke ertoe strekt dat appellanten aan de zorgverzekeraars een tarief in rekening mogen brengen. De grond is gericht tegen Beleidsregel CU-5026 waartegen geen zelfstandig beroep kan worden ingesteld. Overigens zien de zorgverzekeraars er aan voorbij dat de NZa ingevolge de Wmg bevoegd is om tarieven vast te stellen die door de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar in rekening kunnen worden gebracht voor een geleverde of te leveren prestaties als bedoeld in artikel 1 aanhef onder k, Wmg. Daaronder kan niet een rentetarief worden gerekend dat een zorgaanbieder gehouden zou zijn te betalen aan een zorgverzekeraar voor naar achteraf gebleken ten onrechte betaalde voorschotten voor zorgprestaties. De grond treft geen doel.
5.4 Het vorenoverwogene leidt het College tot de conclusie dat de beroepschriften van de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars ongegrond dienen te worden verklaard.
5.5 Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding
6. De beslissing
Het College verklaart de beroepen ongegrond.
Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en mr. G.P. Kleijn, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 13 oktober 2011.
w.g. B. Verwayen w.g. A. Bruining