Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 08/196 6 juli 2011
13700 Wet tarieven gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Protestants Christelijke Stichting voor Zorgverlening Het Baken, verder ook: Het Baken, te Elburg, appellante,
gemachtigde: R.H.G. van Neerbos a.i., bestuurder van appellante,
tegen
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verweerster,
gemachtigde: mr. J.J. Rijken, advocaat te ‘s-Gravenhage.
Aan dit geding neemt voorts als partij deel het Zorgkantoor Zwolle, hierna: het zorgkantoor.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 13 maart 2008, bij het College binnengekomen op dezelfde datum, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 6 februari 2008.
Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van het Zorgkantoor Zwolle gericht tegen haar tariefbeschikking van 13 juli 2006, nr. 650-8430-06-3 waarin de nacalculatie 2004 van het door appellante geëxploiteerde Verpleeghuis De Voord was verwerkt, gedeeltelijk gegrond verklaard.
Bij brief van 22 mei 2008 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 21 augustus 2008 heeft appellante aan het College meegedeeld dat zij het beroep gedeeltelijk (ten aanzien van extramurale zorg, gespecialiseerde zorg begeleiding) intrekt. Zij is met het zorgkantoor hierover tot overeenstemming gekomen.
Op 27 oktober 2010 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet.
Voor verweerster waren tevens aanwezig mr. M. G. van Horzen en L.G. Fresen.
Appellante was ter zitting vertegenwoordigd door B.G. Rothuizen en H. van Huffelen.
Het zorgkantoor heeft het College meegedeeld af te zien van vertegenwoordiging ter zitting.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Per 1 oktober 2006 is de Wet marktordening gezondheidszorg, hierna: Wmg, in werking getreden (Stb. 2006, 415). Deze wet is in de plaats getreden van de tot dan vigerende Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg). Het College tarieven gezondheidszorg, hierna ook: verweerster, is bij de inwerkingtreding in rechte opgevolgd door verweerster. Ingevolge artikel 123 Wmg Pro is een ingevolge de Wtg goedgekeurde beleidsregel gelijkgesteld met een ingevolge de Wmg vastgestelde beleidsregel en wordt een ingevolge de Wtg vastgesteld tarief aangemerkt als een op grond van de Wmg tot stand gekomen tarief.
Instellingen die AWBZ zorg verlenen dienden ten tijde van belang op grond van artikel 6, eerste lid, van de Algemene wet bijzondere ziektekosten, in verbinding met artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, te beschikken over een door het College voor zorgverzekeringen verleende toelating. Bij die toelating werd en wordt ook thans – zij het op een andere wettelijke grondslag - verschil gemaakt tussen verzorgingshuizen (toegelaten voor verblijf, maar niet voor behandeling) en verpleeghuizen (toegelaten voor verblijf en behandeling).
In 2004 golden voor de vaststelling van budgetten van AWBZ instellingen naast de Beleidsregels ‘Aanvaardbare kosten’ - onder meer - de Beleidsregels met nummers II-627 en II-661, hierna: de Beleidsregels. Deze waren zowel van toepassing op instellingen toegelaten voor alleen verblijf, als op instellingen toegelaten voor zowel verblijf en behandeling.
De Beleidsregels voorzien onder meer in de parameter aanvullende zorg accent psychiatrische problematiek (AZP). De genoemde parameter geldt voor personen met – kort gezegd – een langdurige psychische stoornis, toegenomen zorgbehoefte en een beperkte zelfstandigheid. Ingevolge de Beleidsregels mogen de instellingen waarop deze beleidsregels van toepassing zijn, AZP verlenen, maar uitsluitend aan cliënten die verblijven in een instelling die zijn toegelaten voor verblijf en niet voor behandeling.
Met de invoering van de parameter AZP in de Beleidsregel II-627 in 2004 is de Beleidsregel nr. 459/III 624 (hierna Beleidsregel snijvlakmiddelen) beëindigd. Deze beleidsregel voorzag tot dan in de mogelijkheid projecten ‘op het snijvlak van ouderenzorg en GGZ’ te vergoeden. Bij invoering van de parameter AZP is door verweerster overwogen dat deze parameter alleen geldt voor patiënten die verblijven in een instelling toegelaten voor verblijf en niet voor behandeling (verzorgingshuizen). In een secretariaatsnota van verweerster, die op 15 december 2003 met het oog op de vaststelling van de beleidsregel II-627 openbaar is gemaakt, wordt erop gewezen dat AZP alleen kan worden geleverd aan cliënten in verzorgingshuizen omdat in de genormeerde personeels- en materiële kosten per bed en per dag voor instellingen toegelaten voor de functies verblijf en behandeling (verpleeghuizen) al met een hogere zorgzwaarte rekening was gehouden.
Bij brief van 20 oktober 2005 heeft de Staatssecretaris van het toenmalige ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verweerster bericht dat met ingang van 1 januari 2006 € 80 miljoen beschikbaar zou worden gesteld ten behoeve van verpleeghuispatiënten met – onder meer – een psychiatrische aandoening. Verweerster heeft daartoe de in 2005 ook op andere onderdelen gewijzigde Beleidsregel ‘zorgzwaartetoeslag’ (CA-58) aangevuld.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante exploiteert onder meer de instelling De Voord. De instelling verleent zorg ten laste van de AWBZ. De Voord is een verpleeghuis en beschikt derhalve over een toelating voor verblijf en behandeling.
- Op 1 maart 2004 heeft verweerster het door verpleeghuis De Voord en het zorgkantoor gezamenlijk ondertekende en op 26 februari 2004 gedateerde budgetformulier 2004 ontvangen.
- Op basis van voormeld formulier heeft verweerster op 7 april 2004 een tariefbeschikking met het kenmerk 140-7040-04-4 afgegeven.
- Appellante heeft bij brief van 11 april 2006 een eenzijdige aanvraag tot nacalculatie van haar aanvaardbare kosten 2004 bij verweerster ingediend.
- Het zorgkantoor, dat deze aanvraag niet mede ondertekend heeft, heeft verweerster bij brief van 12 april 2006 verzocht de nacalculatie nog niet te verwerken totdat met appellante overeenstemming op een aantal onderdelen zou zijn bereikt.
- Op 2 mei 2006 heeft verpleeghuis De Voord - eenzijdig - een herziene aanvraag gedaan.
- Het zorgkantoor heeft eveneens op 2 mei 2006 een eenzijdige aanvraag tot gewijzigde vaststelling van de aanvaardbare kosten van De Voord gedaan. Zij heeft daarbij - onder meer - toegelicht het niet eens te zijn geworden met De Voord over 1.999 dagen aanvullende zorg, accent psychiatrie (AZP) die in 2004 binnen de instelling De Voord aan eigen patiënten was verleend.
- Verweerster heeft vervolgens bij tariefbeschikking van 13 juli 2006, nummer 650-8430-06-3, de door appellante aan de ziektekostenverzekeraars en alle (niet) verzekerden in rekening te brengen tarieven vastgesteld. Hierin zijn de door appellante opgegeven posten conform de opgave van De Voord van 2 mei 2006 verwerkt.
- Het zorgkantoor heeft daartegen bij brief van 21 augustus 2006 een bezwaarschrift ingediend. Zij heeft haar bezwaren bij brief van 7 september 2006 nader gemotiveerd.
- Appellante heeft bij brief van 21 november 2006 gereageerd op het bezwaarschrift van het zorgkantoor.
- Op 7 december 2006 zijn het zorgkantoor en appellante naar aanleiding van het bezwaarschrift door verweerster gehoord.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit is verweerster gedeeltelijk tegemoetgekomen aan de bezwaren van het zorgkantoor. Haar tegemoetkoming betreft, voor zover hier relevant, de kosten voor aanvullende zorg, voor zover zij gemaakt zijn voor de door verpleeghuis De Voord binnen die instelling zelf verleende zorg. De Beleidsregel Intramurale Zorg II-627 bepaalt onder 3.1 dat deze zorg slechts kan worden geleverd aan cliënten die verblijven in een instelling toegelaten voor verblijf en niet aan cliënten opgenomen in een instelling voor verblijf en behandeling zoals De Voord. Bij verpleeginrichtingen is immers al met een hogere zorgzwaarte rekening gehouden. In zoverre heeft verweerster het bezwaarschrift van het zorgkantoor gegrond verklaard.
Verweerster heeft in verband met het vorenstaande haar eerdere besluit waarbij aan appellante een vergoeding was toegekend voor 1.999 dagen AZP die door appellante in verpleeghuis De Voord zijn verleend, herroepen.
Voor afwijking van het beleid ten gunste van appellante op grond van bijzondere omstandigheden op de voet van artikel 4:84 Awb Pro heeft verweerster geen grond aanwezig geacht. De financiële situatie van verpleeghuis De Voord geeft daartoe geen aanleiding. Uit het jaarverslag over 2004 blijkt dat het exploitatieresultaat van deze instelling over 2004
€ 388.467,- negatief was. Daartegenover stond echter een eigen vermogen van € 661.045,-. Dit eigen vermogen van De Voord bedroeg eind 2006 ca € 1,3 miljoen. Het bestreden besluit brengt gelet hierop geen onevenredige gevolgen voor De Voord mee, aldus verweerster.
Verweerster stelt tenslotte zorgvuldig te hebben gehandeld en niet in strijd met het vertrouwensbeginsel door appellante en het zorgkantoor beide te horen voor zij tot herstel van een gedeeltelijk foutieve primaire beschikking is overgegaan.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft, voor zover thans nog van belang, het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Zij blijft het oneens met het schrappen van de 1.999 dagen ‘Aanvullende zorg psychiatrie’. Zij heeft sinds jaar en dag afspraken gemaakt met het zorgkantoor over deze vorm van zorg. Het zorgkantoor was op de hoogte, althans, behoorde op de hoogte te zijn van de levering door haar van deze zorg aan haar cliënten. In het verleden werd deze zorg betaald op grond van de Beleidsregel snijvlakmiddelen. Na 2005 werd zij bekostigd uit de zorgzwaarte toeslag ‘geronto-psychiatrische zorg’.
Ter zitting is daar door appellante aan toegevoegd dat de zorgaanbieders naar haar mening te laat zijn geïnformeerd over de wijziging van de regelgeving. De circulaire II-627 inzake onder meer aanvullende zorg accent psychiatrische problematiek verscheen op 1 december 2003 waardoor het wijzigen van de koers voor deze tot dan verleende vorm van zorg, niet per direct kon worden omgebogen. De zorgvuldigheid naar cliënten en medewerkers vereist dat dit op een correcte wijze wordt afgebouwd en geïmplementeerd.
Verweerster heeft voorts het vertrouwensbeginsel geschonden omdat het zorgkantoor in overleg met appellante de indruk wekte te leveren zorg te vergoeden. Dit blijkt onder meer uit het verslag van het najaarsoverleg tussen het zorgkantoor en Het Baken op 13 januari 2004, waarin melding wordt gemaakt van een meer dan succesvol geronto-psychiatrisch project in 2003 (uitgevoerd onder de Beleidsregel snijvlakmiddelen). Voorts is in het kader van het productievoorstel 2004 afgesproken dat een nadere onderbouwing van dit project aan het zorgkantoor wordt geleverd. Appellante meent dat het zorgkantoor hiermee de indruk gewekt heeft de bekostiging van de AZP te willen voortzetten.
Ook de motivering van het besluit is niet draagkrachtig. Hoewel de stelling van verweerster juist is dat hogere normatieve vergoedingen voor verpleeghuiscliënten van toepassing zijn, is daarmee nog niet onderbouwd dat de vergoeding zelf toereikend is. De stelling dat een hogere vergoeding voor verpleeghuiscliënten van toepassing is waaruit de aanvullende zorg als hier bedoeld kan worden bekostigd wordt ook gelogenstraft door de invoering van zorgzwaartetoeslagen in 2005/2006, onder andere voor de doelgroep geronto-psychiatrie.
Appellante heeft betoogd dat haar financiële moeilijkheden het gevolg zijn van kortingen in productieaantallen en tarieven in 2007 en 2008. Haar eigen vermogen was eind 2008 geheel opgeteerd.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Gelet op appellantes brief van 21 augustus 2008, spitst het geschil zich thans toe op de vraag of verweerster terecht is overgegaan tot herroeping van de tariefbeschikking voor de 1.999 dagen AZP die appellante binnen instelling De Voord in 2004 heeft verleend.
5.2 Het College stelt vast dat verweerster mede in verband met de afschaffing van de Beleidsregel snijvlakmiddelen, de eerder vermelde beleidsregels heeft vastgesteld, waarmee is beoogd een regeling te treffen voor binnen verpleeg- en verzorgingshuizen verleende zorg aan - onder meer – geronto-psychiatrische patiënten. De beleidsregels voorzien in een hogere normvergoeding per bed en per dag voor instellingen toegelaten voor de functies verblijf en behandeling, terwijl de instellingen die alleen zijn toegelaten voor verblijf de parameter AZP kunnen toepassen. Verweerster heeft beoogd met deze beleidsvoorwaarden onduidelijkheden die ter zake onder de Beleidsregel snijvlakmiddelen bestonden, op te heffen.
5.3 Niet kan worden geoordeeld dat het voor het jaar 2004 vastgestelde beleid zoals hiervoor weergegeven onredelijk is. De stelling van appellante dat in 2004 achteraf wel ruimte bleek te bestaan voor toekenning van een hogere vergoeding voor de betreffende zorgzware patiënten leidt het College niet tot een ander oordeel. Verweerster heeft toegelicht dat extra beschikbaar gestelde gelden (€ 80 miljoen) afkomstig waren uit de voor 2006 ontstane ‘groeiruimte’ en door de Staatssecretaris zijn bestemd voor het realiseren van een door haar voor 2006 beoogde ‘kwaliteitsslag’ in de zorg voor – onder meer – verpleeghuisbewoners met een psychiatrische aandoening. Dit rechtvaardigt niet de conclusie dat de budgetvergoeding voor verpleeghuizen in 2004 niet adequaat zou zijn geweest.
5.4 Niet aannemelijk is voorts geworden dat appellante niet tijdig op de hoogte is geweest van het verschil dat in het in 2004 geldende beleid werd gemaakt tussen zorg verleend in een verzorgingshuis of in een verpleeginstelling en de daaraan voor verleende AZP verbonden financiële gevolgen. Daarbij merkt het College op dat aan de vaststelling van een beleidsregel overleg met de branche voorafgaat. Zijdens verweerster is ter zitting onweersproken naar voren gebracht dat de brancheorganisaties betrokken zijn geweest bij het vooroverleg dat tot de in rubriek 2.1 genoemde secretariaatsnota heeft geleid.
5.5 Ook overigens heeft verweerster zich terecht op het standpunt gesteld dat geen sprake is van bijzondere omstandigheden die haar in afwijking van het geldende beleid noopten tot toekenning van de gevraagde vergoeding voor 1.999 dagen AZP-zorg. Dat het zorgkantoor zou hebben ingestemd met de productieafspraken AZP is – daargelaten de vraag of dit het College in het voorliggende geval tot een ander oordeel zou hebben geleid – niet gebleken. Uit het verslag van het najaarsoverleg tussen het zorgkantoor en Het Baken valt dit niet op te maken. Ter zitting heeft appellante ter zake alleen aangevoerd in 2004 over ontoereikende middelen te hebben beschikt en de indruk te hebben gekregen dat het zorgkantoor achter haar stond.
5.6 Ook in de financiële omstandigheden van appellante - met een positief vermogen over de periode 2004-2006 - heeft verweerster terecht geen aanleiding gevonden voor een toekenning van de gevraagde vergoeding voor AZP in afwijking van het beleid.
5.7 Hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de slotsom dat verweerster toepassing heeft mogen geven aan de in 2004 op intramurale zorg toepasselijke beleidsregels. Het beroep is derhalve ongegrond.
5.8 Voor een veroordeling van verweerster in de proceskosten met toepassing van artikel 8:75 Awb Pro acht het College geen termen aanwezig.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. E.R. Eggeraat, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir en mr. M.M. Smorenburg in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 6 juli 2011.
w.g. E.R. Eggeraat w.g. A. Bruining