Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 08/485 6 juli 2011
13950 Wet marktordening gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
Protestantse Interkerkelijke Stichting Huis ter Leede, te Leerdam, appellante,
gemachtigden: D.J. van Hemert, algemeen directeur en C.F. Pieterson, controller van appellante,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verweerster,
gemachtigde: mr. J.J. Rijken, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 1 juli 2008, bij het College binnengekomen op 2 juli 2008, beroep ingesteld tegen een besluit van verweerster van 11 juni 2008.
Bij dit besluit heeft verweerster de bezwaren van appellante tegen de beslissing van verweerster van 1 juni 2007 ongegrond verklaard. Bij dat besluit heeft verweerster een beslissing genomen op de aanvraag van verzoekster inzake toepassing van de Beleidsregel CA-173, verrekening gerealiseerde productie 2006 (hierna ook: de Beleidsregel of de Beleidsregel herschikking).
Verweerster heeft op 20 februari 2009 een verweerschrift ingediend. Zij heeft daarbij tevens verwezen naar haar algemeen verweerschrift op 15 oktober 2008 bij het College ingediend in andere zaken betreffende de herschikking 2006.
Bij brief van 28 juni 2010 heeft appellante het College een aanvullend stuk doen toekomen.
Op 27 oktober 2010 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen werden vertegenwoordigd door hun gemachtigden. Het onderzoek ter zitting is geschorst teneinde partijen in de gelegenheid te stellen nadere stukken te overleggen.
Bij brief van 29 oktober 2010 heeft verweerster het College het door appellante in de oktoberronde 2006 ingediende budgetformulier doen toekomen.
Het onderzoek ter zitting is voortgezet op 3 november 2010. Partijen hebben daar bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteengezet.
Ter zitting van 3 november 2010 is tevens voor inlichtingen gehoord S. Schonegevel, zorginkoper bij Zorgkantoor Waardenland.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Voor het wettelijk kader en hetgeen aan de vaststelling van de Beleidsregel herschikking vooraf is gegaan, wordt verwezen naar de uitspraken van het College van 30 december 2009, met - onder meer - de nummers AWB 08/327 e.a., LJN: BL3124 en AWB 08/116, LJN: BL5513, (hierna: de uitspraken). Het College beschouwt de inhoud van de uitspraken als hier herhaald en ingelast. Voor een beter begrip is het bepaalde in de Beleidsregel - voor zover in deze zaak van belang - hieronder opgenomen.
De Beleidsregel herschikking bepaalt – onder meer – als volgt.
"2. Inleiding
Zorgaanbieders (…) kunnen, onder de voorwaarden die gelden voor het jaar 2006 tot 1 maart 2007” [CBb later gewijzigd in 15 maart 2007] “aanvullende afspraken indienen voor geïndiceerde AWBZ-zorg die is geleverd boven het niveau van de productieafspraken tot en met oktober 2006. (…) Deze extra productie is geleverd ter voorkoming of ter oplossing van problematische knelpunten. De bekostiging van deze extra productie vindt plaats door middel van een herschikking van de onder- en overproductie 2006. (…)
Deze beleidsregel dient te worden beschouwd als een aanvulling op de in 2006 vigerende beleidsregels. Derhalve blijven de voor 2006 geldende beleidsregels onverkort van toepassing.
(…)
3. Definities
Contracteerruimte 2006 regulier:
Contracteerruimte 2006, exclusief geoormerkte middelen.
Geoormerkte gelden 2006
Contracteerruimte zorgzwaarte verpleeghuizen
(…)
Totaal beschikbare contracteerruimte 2006:
Contracteerruimte regulier en geoormerkte gelden 2006.
(….)
4. Herschikking
De herschikking op zorgkantoorregioniveau vindt plaats binnen de totaal beschikbare contracteerruimte 2006 (exclusief geoormerkte gelden zorgzwaarte gehandicaptenzorg (…), zoals die voortvloeit uit de Beleidsregel contracteerruimte 2006 met nummer CA-115 en exclusief de niet benutte contracteerruimte van € 31,3 miljoen (zie brief landelijk beeld contracteerruimte 2006 d.d. 28 november 2006, kenmerk (…).
Bij de herschikking worden de volgende stappen genomen.
4.1 Per zorgkantoorregio wordt door het betreffende zorgkantoor een overzicht van de over- en onderproductie van de realisatie opgesteld. Deze over- en onderproductie wordt vervolgens door de NZa met elkaar verrekend.
(….)
5. Bepalen over- en onderproductie
5.1 Onderproductie
Het ‘verantwoordingsdocument totaalbedrag productie 2006’ en de daarbij behorende accountantsverklaring over de juistheid van de gerealiseerde productie 2006 zijn de basis bij de bepaling van de onderproductie in de procedure.
(…)
5.2 Overproductie
Het zorgkantoor geeft in het voor deze herschikking opgestelde formulier ‘verrekening gerealiseerde productieafspraken 2006 (herschikking)’ op welk deel van de overproductie (financieel totaal) in aanmerking komt voor herschikking.
Overproductie komt in aanmerking voor herschikking indien aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:
(….)
5.2.4
In het geval de overproductie een gevolg is van extra productie boven de productieafspraak (tot en met 15 oktober 2006) voor de toeslag ‘aanvullende verpleeghuiszorg’ geldt dat deze in principe het landelijk gemiddelde van
33,9 % per regio niet te boven mag gaan (gecontracteerde dagen aanvullende verpleeghuiszorg als percentage van het totaal aantal verzorgingsdagen op basis van de productieafspraken).
(….)"
Op grond van de Beleidsregel II-715, ‘Prestatiebeschrijvingen intramurale zorg’ kunnen verzorgingshuizen met het zorgkantoor aanvullende toeslagen overeenkomen. De beleidsregel onderscheidt drie zorgparameters voor aanvullende zorg, te weten accent somatische problematiek (H186), accent psychogeriatrische problematiek (H187) en een combinatie (H188). In de beleidsregel is bepaald dat voor de toepassing van deze zorgparameters moet worden samengewerkt met een verpleeghuis.
De Beleidsregel II-715 voorziet eveneens in een parameter ‘aanvullende zorg, accent psychiatrische problematiek’ (H190). Voor de verlenig van deze zorgparameter dient de inrichting gericht samen te werken met een GGz instelling.
2.2 Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante heeft samen met het Zorgkantoor Waardenland (hierna: het zorgkantoor) op 15 maart 2007 bij verweerster een aanvraag ingediend in het kader van de herschikking 2006 ter zake van verhoging van de aanvaardbare kosten met
€ 55.069.
- In onderstaande tabel worden de door appellante in de oktoberronde 2006 gemaakte productieafspraken, en de door haar gerealiseerde productie weergegeven, zoals deze blijken uit het budgetformulier 2006 en het in het kader van de herschikking opgestelde formulier ‘verrekening geleverde productie 2006’.
Productieafspraken
Oktoberronde 2006 Gerealiseerde productie
423 H186 € 79.922 € 35.426
424 H187 € 199.581 € 88.633
425 H188 € 207.986 € 511.466
426 H190 € 131.108 € 70.879
- De totale overproductie 2006 van appellante bedraagt € 144.237.
- Verweerster heeft de aanvraag herschikking van appellante en het zorgkantoor bij besluit van 1 juni 2007 afgewezen.
- Appellante heeft daartegen tijdig bezwaar gemaakt. Daartoe heeft zij in het aanvullend bezwaarschrift gesteld dat het zorgkantoor, uitgaande van de totale overproductie in 2006 van € 144.237, een tweetal correcties op de aanvraag heeft toegepast. Het heeft op dit bedrag € 87.844 ‘overproductie aanvullende verpleeghuiszorg’ (AVZ) in mindering gebracht, alsmede een bedrag van € 1.324 ‘overproductie kortdurend verblijf’.
- Verweerster heeft op 11 juni 2008 het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerster het volgende overwogen.
Onder verwijzing naar het bepaalde in artikel 5.2.4 van de Beleidsregel heeft verweerster aangegeven dat de achterliggende reden voor het opnemen van voorwaarden voor de overproductie AVZ de volgende is.
Appellante heeft gezamenlijk met het zorgkantoor een aanvraag herschikking ingediend ter zake van een overproductie van € 55.069. Op basis van de cijfers uit de voorlopige nacalculatie 2006 is gebleken dat appellante voor € 148.054 meer aanvullende zorg heeft geleverd dan in de oktoberronde is afgesproken. Appellante heeft bij de productieafspraken tot en met oktober 2006 voor 34 % van de verzorgingsdagen aanvullende zorg afgesproken. Conform de beleidsregel komt appellante derhalve niet in aanmerking voor extra middelen voor de aanvullende zorg in de herschikkingsronde. Omdat de overproductie aanvullende zorg hoger is dan de gezamenlijk ingediende overproductie heeft appellante geen middelen gekregen bij de herschikking.
Met betrekking tot de bezwaargronden van appellante overweegt verweerster het volgende.
Bij de herschikking is rekening gehouden met drie toeslagen voor aanvullende verpleeghuiszorg, te weten ‘accent somatische problematiek’ (H186) ‘accent psychogeriatrische problematiek’ (H187) en een combinatie (H188)
Hiernaast bestaat de toeslag aanvullende zorg ‘accent psychiatrische problematiek’ (H190). Deze toeslag is echter niet meegenomen in het kader van de Beleidsregel herschikking omdat dit psychiatrische zorg betreft en daarmee afwijkt van de drie toeslagen die wel zijn meegenomen (verpleeghuiszorg). Er is bij dit product sprake van wezenlijk andere zorg voor een andere patiëntencategorie. Ook is sprake van andere hulpverleners die deze zorg uitvoeren.
Appellante stelt dat de overproductie AVZ reeds uit de overproductie is geëlimineerd, zodat in totaal nog maar een aangevraagde overproductie van 55.069 resteert. Echter de overproductie AVZ is niet, zoals appellante stelt, € 87.844 maar € 148.054. Uit de door de zorgaanbieder overgelegde berekeningen blijkt dat daarbij ook rekening is gehouden met de prestatie H190. Op deze productie is een onderproductie gerealiseerd ter grootte van € 60.211. Dit bedrag dient niet meegenomen te worden bij de berekening van de overproductie AVZ. In de beleidsregel wordt enkel uitgegaan van de drie producten H186, H187 en H188.
Verweerster is van oordeel de beleidsregel op juiste wijze te hebben toegepast.
Ten slotte is verweerster ook niet gebleken van bijzondere omstandigheden die van dien aard zijn dat zij onevenredig zijn aan de met de Beleidsregel te dienen doelen. Verweerster heeft gekeken naar de financiële positie van appellante en het (toekomstige) effect van de huidige afwijzing van het verzoek. Uit de financiële gegevens is gebleken dat sprake is van een positief resultaat. Onverkorte toepassing van de beleidsregel heeft derhalve geen onevenredige gevolgen voor appellante.
De gemachtigde van verweerster heeft ter zitting de door verweerster aan het bestreden besluit ten grondslag gelegde berekening nader toegelicht.
Voor toepassing van de Beleidsregel herschikking dient eerst de totale (over)productie van de instelling te worden vastgesteld. Deze bedraagt in appellantes geval het verschil tussen de productieafspraken over 2006 € 2.39.908 en de gerealiseerde productie van € 2.795.671. Daarmee komt appellantes totale overproductie in 2006 op € 144.237. Uitgaande vervolgens van het verschil tussen de gerealiseerde productie AVZ ad € 635.525 en de in de oktoberronde gemaakte productieafspraak AVZ ad € 487.471 resulteert dit in een overproductie AVZ voor 2006 van € 148.054. Deze overproductie kan niet worden vergoed in het kader van de herschikking. De berekening van appellante in haar brief van 28 juni 2010 is niet juist. Appellante heeft ten onrechte het negatieve verschil van ca. - € 60.000 tussen de realisatie van de afspraak van de parameter aanvullende zorg psychiatrie (H190) gerekend tot de AVZ. Deze zorgvorm waarvoor de verzorgingshuizen moeten samenwerken met GGZ instellingen en niet, zoals bij de zorgparameters H186 t/m H188 met verpleeghuizen, kan niet tot de AVZ worden gerekend in de zin van de Beleidsregel, aldus verweerster.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
Verweerster gaat er ten onrechte vanuit dat de overproductie van de aanvullende zorg op de producten H186, H187 en H188 € 148.055 bedraagt. De overproductie op de aanvullende zorg bedraagt slechts € 87.844, welk bedrag door het zorgkantoor is gecorrigeerd en dat daarom geen onderdeel meer uitmaakt van de (door het zorgkantoor geaccordeerde) gevraagde overproductie. De gevraagde overproductie betreft in hoofdzaak de extramurale productie, zoals hieronder aangegeven.
De overproductie op de aanvullende zorg is reeds door het zorgkantoor gecorrigeerd. Bij aanvullend beroepschrift van 28 juni 2010 heeft appellante betoogd dat zij en het zorgkantoor een overproductie overhouden van per saldo € 56.393, die zij als volgt berekenen.
€
-extramurale zorg 61.088
-kortdurend verblijf -6.451
-dagactiviteiten (incl. vervoer) 5030
-dagen duurzaam verblijf -3.274
Per saldo 56.393
De mede door het zorgkantoor gevraagde vergoeding voor overproductie bedraagt per saldo dus € 55.069 of € 56.393 minus € 1.324 (betreft onderproductie aanvullende zorg accent psychiatrische problematiek).
Op een bijlage bij het aanvullend beroepschrift is aangegeven dat de totale overproductie
€ 144.237 bedraagt, maar appellante vraagt slechts om vergoeding van de door haar berekende € 55.069 aan overproductie, dus zonder de overproductie op aanvullende zorg. Appellante vindt het niet reëel, en ziet ook niet in, waarom verweerster de overproductie op de andere productie niet honoreert, aangezien dit volgens haar geheel los staat van de aanvullende zorg.
Ter zitting heeft appellante aangevoerd dat de gevraagde overproductie van andere instellingen in de regio, die op dezelfde manier was berekend en geaccordeerd door het zorgkantoor wel is gehonoreerd.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 In geschil is de toepassing van de Beleidsregel die heeft geresulteerd in een tariefbeschikking op de door appellante en het zorgkantoor gezamenlijk ingediende aanvraag tot herschikking van overproductie. De Beleidsregel bood daartoe, in aanvulling op de in 2006 vigerende beleidsregels, de mogelijkheid. Zorgaanbieders konden ingevolge de Beleidsregel voor het jaar 2006 tot 1 maart 2007 (later verruimd tot 15 maart 2007) éénmalig de geïndiceerde AWBZ-zorg, die door hen was geleverd boven en onder het niveau van de productieafspraken tot en met oktober 2006, voor herschikking onder de voorwaarden van de Beleidsregel in aanmerking brengen.
5.2 De berekening van de overproductie AVZ van een zorginstelling als appellante dient volgens verweerster te worden afgeleid van de totale overproductie in 2006 van de instelling. Overproductie is dan het verschil tussen de totale productieafspraak zoals deze blijkt uit het in de oktoberronde 2006 - de laatste reguliere ronde van het kalenderjaar – ingediende budgetformulier en de totale gerealiseerde productie, zoals vastgelegd in het formulier ‘verrekening herschikking 2006’. Dit uitgangspunt komt, gelet op het bepaalde onder 5.2 van de Beleidsregel herschikking het College niet onredelijk voor.
5.3 Hiervan uitgaande heeft verweerster de overproductie 2006 van appellante vastgesteld van € 144.237 en een overproductie AVZ (op basis van de parameters H186 tot en met H188) van € 148.054 berekend. De overproductie AVZ komt niet voor vergoeding in aanmerking omdat appellante reeds voor 34 % van de verzorgingsdagen aanvullende zorg heeft afgesproken, welk percentage boven het landelijk gemiddelde van 33,9 % als bedoeld in 5.2.4 van de Beleidsregel uitgaat.
5.4 Appellante is met haar berekening uitgekomen op een lagere overproductie AVZ dan verweerster. Zij heeft het negatieve verschil tussen de realisatie en de afspraak van de parameter ‘aanvullende zorg psychiatrie’ (H190) gerekend tot de AVZ en “toegevoegd” aan haar overproductie, en is na verrekening van deze bedragen uitgekomen op een overproductie van ca. € 55.069, die zij als AVZ overproductie heeft ingediend.
5.5 Het College volgt appellante niet in haar betoog. Verweerster heeft in overeenstemming met de Beleidsregel herschikking de overproductie AVZ van appellante over 2006 vastgesteld op €148.054. Daarbij heeft zij, afdoende onderbouwd, het standpunt ingenomen dat onder aanvullende verpleeghuiszorg (AVZ) alleen zorg moet worden verstaan die met toepassing van de parameters H186 t/m H188 verleend wordt, waarbij als voorwaarde geldt dat wordt samengewerkt met een verpleeghuis en de Beleidsregel herschikking in de situatie van appellante niet in de mogelijkheid voorziet tot een vergoeding van overproductie op deze drie zorgparameters. De stelling van verweerster dat zorgparameter H190 een geheel andere vorm van zorg betreft (waarbij als voorwaarde geldt dat wordt samengewerkt met een GGZ instelling) die niet onder AVZ valt en waarvan de over- of onderproductie wel onder het toepassingsbereik van de Beleidsregel herschikking valt, komt het College juist voor.
5.6 Het voorgaande brengt mee dat de overproductie AVZ van appellante door verweerster terecht is vastgesteld op € 148.054. De onderproductie van circa € 60.000 op de parameter H190 kan, anders dan appellante en het zorgkantoor voorstaan, daarop niet in mindering worden gebracht. De berekeningswijze van appellante en het zorgkantoor is mitsdien niet de juiste.
5.7 Dit betekent dat de overproductie AVZ, op grond van de Beleidsregel herschikking niet voor vergoeding in aanmerking komt, nu deze hoger is dan de totale overproductie van appellante en boven het landelijk gemiddelde van 33,9% ligt.
5.8 Het College komt tot de slotsom dat verweerster door appellante in het kader van de Beleidsregel herschikking geen extra middelen toe te kennen, op juiste wijze toepassing heeft gegeven aan het in 2006 toepasselijke beleid.
5.9 In hetgeen door appellanten is aangevoerd vindt het College geen aanleiding voor het oordeel dat verweerster in afwijking daarvan tot een andersluidende beslissing had moeten komen. Het College neemt daarbij in aanmerking dat ook na het horen van de vertegenwoordiger van het zorgkantoor op 3 november 2010 2niet aannemelijk is geworden dat het hier een algemeen probleem in de regio betreft en gelijke aanspraken van diverse andere instellingen wel door verweerster zouden zijn gehonoreerd.
5.10 Het College acht ten slotte geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 Awb.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. E.R Eggeraat, mr. H.A.B. van Dorst -Tatomir en mr. M.M. Smorenburg, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier en uitgesproken in het openbaar op 6 juli 2011.
w.g. E.R. Eggeraat w.g. A. Bruining