Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 06/107 en 06/108 20 november 2007
13725 Wet tarieven gezondheidszorg
Verpleeghuizen
Uitspraak in de zaken van:
1. Stichting SHDH, te Haarlem, en
2. Zorgkantoor Kennemerland, te Amsterdam, appellanten,
gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg, advocaat te Amsterdam,
tegen
Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Bij brieven van respectievelijk 30 januari 2006 en 31 januari 2006, bij het College binnengekomen op diezelfde data, hebben Zorgkantoor Kennemerland en Stichting SHDH, ieder voor zich, beroep ingesteld tegen een besluit van het College tarieven gezondheidszorg van 12 december 2005, meegedeeld bij brief van 22 december 2005.
Sinds de inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg op 1 oktober 2006 vormt het College tarieven gezondheidszorg met het College van toezicht op de zorgverzekeringen één rechtspersoon, te weten de Nederlandse Zorgautoriteit. Vanaf deze datum is derhalve de Nederlandse Zorgautoriteit verweerster in de onderhavige zaak. Voorzover in het onderstaande sprake is van vóór deze datum – door het College tarieven gezondheidszorg – verrichte handelingen en genomen besluiten, zal dat College eveneens als verweerster worden aangeduid.
Bij voormeld besluit heeft verweerster de bezwaren van appellanten tegen de tariefbeschikking met kenmerk 650-8123-05-03 van 17 juni 2005, voorzover daarbij de nacalculatie 2003 met betrekking tot de extramurale verzorging is afgewezen, ongegrond verklaard.
Bij brief van 29 maart 2006 hebben appellanten de beroepen van gronden voorzien.
Bij brief van 7 juni 2006 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en de op de zaken betrekking hebbende stukken overgelegd.
Op 13 maart 2007 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader hebben toegelicht.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Met ingang van 1 april 2003 is beleidregel II-605/ III-768 (hierna: Beleidsregel extramurale zorgproducten) van kracht geworden. Deze beleidsregel houdt verband met de inwerkingtreding op 1 april 2003 van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (hierna: BZA), Stb. 2002, 527. Het BZA gaat uit van een functionele benadering van zowel de aanspraken op zorg als van de toelating van instellingen. In plaats van de tot dan toe geldende benadering waarbij in de aanspraken werd beschreven welke categorie van instellingen welke zorg mag leveren, worden na 1 april 2003 de aanspraken op zorg en de indicaties in functionele termen omschreven. Ook de toelatingen van de instellingen worden functiegericht omschreven, hetgeen wil zeggen dat de toelating voortaan voor één of meer functies wordt verleend.
Aan de Nota van Toelichting bij het BZA wordt met betrekking tot de bekostiging het volgende ontleend:
“Verantwoorde uitvoering
In de brief van 19 april 2002 heb ik aangegeven dat de modernisering maatschappelijk urgent is. Het gaat dan om het bieden van meer keuzevrijheid voor cliënten tussen zorg in natura en pgb en het creëren van keuzemogelijkheden door zorgaanbieders toe te laten en de huidige aanbieders de gelegenheid te bieden AWBZ-breed zorg te leveren. Ik heb ook aangegeven dat het maken van de daartoe noodzakelijke omslag van een aanbod- naar een vraaggestuurd systeem niet van de ene op de andere dag kan worden gerealiseerd. Een dergelijke omslag is ingrijpend en zal dan ook op verantwoorde wijze moeten worden gemaakt. Bij de te zetten stappen is van belang dat deze passen in de doelstelling van de modernisering van de AWBZ, zoals ik die hiervoor nog eens kort heb herhaald.
Ten behoeve van een weloverwogen uitvoering van de modernisering heeft overleg plaatsgevonden met het CVZ en Zorgverzekeraars Nederland. In dat overleg is vooral gesproken over fasering en prioritering, omdat op die wijze zowel de noodzaak van het bieden van een perspectief met betrekking tot de modernisering als de uitvoerbaarheid voldoende de aandacht kon worden gegeven.
De beraadslagingen hebben geleid tot het voorstel voor de modernisering een overgangstraject te hanteren. Dit heeft geen gevolg voor het bieden van keuzemogelijkheden tussen pgb en zorg in natura. Vooral op het terrein van de zorg in natura kunnen zich bij een invoering van de modernisering van de AWBZ overgangsproblemen voordoen. Om de overgangsproblemen in beeld te brengen, zijn de gevolgen van de modernisering van de AWBZ voor de bekostiging van zorg in natura en voor de eigen bijdragen nader bestudeerd.
Voor de bekostiging van de zorg in natura heeft dit geleid tot de beslissing om per 1 april 2003 de AWBZ-aanspraken in functiegerichte termen te omschrijven. Wel zal vervolgens de bekostiging van de aanspraken zodanig worden ingericht dat deze nog zoveel mogelijk aansluit bij de huidige systematiek. Dat wil zeggen handhaving van het budgetmodel en het systeem van productieafspraken op basis van CTG-producten. Wel zal een begin worden gemaakt met de ontschotting. Om deze ontschotting op een werkbare manier te stimuleren, heb ik besloten dat ten aanzien van de intramurale zorg de ontschotting in de sfeer van de bekostiging in 2003 nog niet mogelijk zal worden gemaakt. Ik richt mij vooral op de ontschotting van de producten die volledig betrekking hebben op een afzonderlijke functie, dan wel een combinatie van functies, die niet een planning- of bouwregime kennen. Ik zal die zodanig vormgeven dat aanbieders deels producten zonder verblijf van andere aanbieders kunnen leveren. Het gaat dan bijvoorbeeld om de mogelijkheid dat een verzorgingshuis het product dagbesteding gaat leveren aan verzekerden met een psychiatrische aandoening. Dit product was in de situatie voor 1 april 2003 voorbehouden aan instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.
Het kabinet heeft met het oog op de bekostiging na 2003 besloten een onderzoek te laten verrichten naar de totstandkoming van de juiste tarieven voor de te leveren prestaties. Bij dit onderzoek, dat interdepartementaal zal worden begeleid, zal externe expertise betrokken worden.”
In de circulaire van 24 februari 2003 van het College tarieven gezondheidszorg is met betrekking tot de bekostiging het volgende opgenomen:
“Is in het voorgaande aangegeven welke veranderingen er zijn doorgevoerd in de indicatie en zorgaanspraken, in de bekostiging (de achterkant van het systeem) zijn die er vooralsnog niet. Besloten is de bekostiging in 2003 zoveel mogelijk aan te sluiten bij de huidige systematiek. Dat wil zeggen: handhaven van het budgetmodel en het systeem van productieafspraken (in de nieuwe beleidsregel volume- en prijsafspraken genoemd). Met de nieuwe Beleidsregel extramurale zorgproducten kunnen zorgaanbieders, voorzover hun functionele toelating dat toestaat en dit met het zorgkantoor is overeengekomen, alle extramurale producten uit de gehele AWBZ aanbieden (…).”
De Beleidsregel extramurale zorgproducten vermeldt het volgende:
“2.1 De aanvaardbare kosten voor extramurale zorgproducten worden gevormd door het maken van volume- en prijsafspraken over de producten uit onderdeel 7, 8 en 9 van deze beleidsregel. Als voorwaarde geldt dat de producten dienen ter invulling van de functie(s) waarvoor de instelling is toegelaten. (…) Wanneer er meerdere kruisjes bij een product staan vermeld, betekent dit, dat om het product te kunnen leveren, de instelling voor al de betreffende functies toegelaten moet zijn.”
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Stichting SHDH exploiteert instellingen voor gezondheidszorg (verpleeghuizen en verzorgingshuizen). Deze instellingen zijn op grond van artikel 8 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) toegelaten voor onder meer de functie persoonlijke verzorging als bedoeld in het BZA.
- Stichting SHDH is in contact gekomen met andere instellingen voor gezondheidszorg die gezinsvervangende tehuizen (hierna ook: GVT's) exploiteren. Deze instellingen zijn op grond van artikel 8 AWBZ eveneens toegelaten voor onder meer de functie persoonlijke verzorging.
- In overleg met Zorgkantoor Kennemerland is besloten dat Stichting SHDH aan bewoners van GVT's die daarvoor geïndiceerd zijn, verpleging en extra verzorging biedt. De kosten hiervan zijn aanvankelijk als zogenoemde zorg op maat-projecten in het budget van Stichting SHDH opgenomen. In 2003 hebben genoemde partijen de kosten gerubriceerd onder de noemer "algemene extramurale zorgproducten". Wat betreft de verzorging houdt dit in dat vanuit het verpleeghuis of het gezinsvervangend tehuis extra uren geïndiceerde verzorging kunnen worden ingezet, dat door kennisoverdracht en -uitwisseling de mogelijkheden en vaardigheden van begeleiders kunnen worden vergroot en dat op termijn, indien noodzakelijk, overplaatsing naar het verpleeghuis geleidelijk kan plaatsvinden. Met betrekking tot de financiering hebben voornoemde partijen uit oogpunt van doelmatigheid afgesproken dat de in totaal aan een bewoner van een gezinsvervangend tehuis geleverde zorg niet meer mag kosten dan opname in een verpleeghuis of intramurale instelling voor mensen met een geestelijke beperking zou kosten.
- Op 7 december 2004 heeft Stichting SHDH het zogeheten Nacalculatieformulier 2003 AWBZ-instellingen met verblijf en behandeling (140/142) bij verweerster ingediend en haar verzocht de definitieve aanvaardbare kosten 2003 goed te keuren en vast te stellen op een bedrag van € 26.395.634. Onder rubriek 2.1 “Algemene extramurale zorgproducten” heeft Stichting SHDH een bedrag van € 440.395 aan kosten voor extramurale verzorging en extramurale verpleging opgenomen, waarvan
€ 279.028 de kosten voor de levering van het extramurale zorgproduct verzorging betreft.
- Naar aanleiding hiervan heeft verweerster bij brief van 9 juni 2005 appellanten onder meer het volgende meegedeeld:
“ 3.2 Extramurale verzorging in GVT
Navraag leerde ons dat de extramurale verzorging en verpleging geleverd werd aan GVT-bewoners. Het gaat hier om additionele zorg aan een aantal GVT-bewoners, die vanwege een versneld verouderingsproces inmiddels geïndiceerd worden voor verpleeghuiszorg. De verzorging die normaal gesproken geleverd wordt door een GVT is dan niet meer voldoende. Aangezien een GVT is toegelaten voor de functie verzorging rijst de vraag of hiermee geen dubbele verstrekking wordt geleverd. Op 26 april 2005 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen vertegenwoordigers van de SHDH, SIG, de Hartekamp, het Zorgkantoor Kennemerland en CTG/ZAio, waarbij dit onderwerp uitvoerig aan de orde is geweest. Naar aanleiding van dit gesprek heeft CTG/ZAio zich intern beraden over deze situatie.
Wij komen tot de conclusie dat het product extramurale verzorging niet geleverd kan worden aan GVT-bewoners, daar de functie verzorging reeds door het GVT geleverd wordt. Er zou dan sprake zijn van een dubbele verstrekking.
Indien de door het GVT geleverde zorg niet (meer) voldoende is, dan zal volgens de huidige regelgeving de bewoner intramuraal en niet meer semi-muraal moeten worden geplaatst. Dit is dan conform de indicatie.
Bovengenoemde aanpassingen zullen binnenkort in de rekenstaat 2003 en volgende jaren verwerkt worden.”
- Bij de tariefbeschikking van 17 juni 2005, verzonden op 21 juni 2005, met nummer 650-8123-05-3, heeft verweerster beslist op de aanvraag. Daarbij is een bedrag van € 440.395 aan kosten voor de levering van extramurale verzorging en extramurale verpleging buiten beschouwing gelaten.
- Tegen dit besluit hebben appellanten gezamenlijk bij brief van 6 juli 2005 bezwaar gemaakt.
- Appellanten zijn op 20 oktober 2005 omtrent hun bezwaren gehoord.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit heeft verweerster, voorzover thans van belang, de bezwaren tegen het niet bij de nacalculatie 2003 betrekken van de opgevoerde kosten van extramuraal geleverde verzorging ongegrond verklaard.
Verweerster heeft zich, samengevat, op het standpunt gesteld dat de systematiek en de logica van de vigerende regelgeving zich ertegen verzetten dat in de aanvaardbare kosten van Stichting SHDH middelen worden opgenomen ter bekostiging van aan bewoners van gezinsvervangende tehuizen geleverde productie verzorging, omdat in het budget van de gezinsvervangende tehuizen, op grond van hun toelating voor de functie verzorging, al in de kosten van die functie is voorzien. Met deze compensatie dienen de gezinsvervangende tehuizen volgens verweerster volledig in de verzorging van hun bewoners te voorzien, ongeacht de omvang van de verzorging die zij behoeven. Indien een gezinsvervangend tehuis daarnaast via een andere instelling, in dit geval Stichting SHDH, compensatie voor de functie verzorging ontvangt, is naar de mening van verweerster sprake van dubbele bekostiging.
4. Het standpunt van appellanten
Appellanten stellen dat de verzorging waarop de bewoners van gezinsvervangende tehuizen op grond van hun indicatie recht hebben, intensiever is dan de verzorging die gezinsvervangende tehuizen normaliter leveren. Appellanten noemen dit verschil ‘meerzorg’. Teneinde aan de omvangrijkere zorgvraag te voldoen, hebben de gezinsvervangende tehuizen namens de desbetreffende bewoners bij andere zorgaanbieders zorg ingekocht. Het budget dat gezinsvervangende tehuizen voor de functie verzorging ontvangen, is niet afgestemd op de extra kosten die de ouderdomsproblematiek van bewoners en de hogere verzorgingsintensiteit met zich brengen. Omdat de zorg uitstijgt boven het niveau van gebruikelijke zorg, is bij aanvullende financiering, geen sprake van dubbele bekostiging. Appellanten zijn van mening dat de afspraak die zij met de gezinsvervangende tehuizen hebben gemaakt om op deze wijze extramuraal verzorging te leveren en de kosten daarvan via Stichting SHDH te declareren in overeenstemming is met bedoelingen van de toepasselijke wet- en regelgeving. Deze oplossing voorziet in een doelmatige zorg als bedoeld in artikel 2, derde lid, Besluit zorgaanspraken AWBZ, aldus appellanten.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Ter beoordeling van het College staat de vraag of verweerster bij de definitieve vaststelling van de aanvaardbare kosten van Stichting SHDH over het jaar 2003 de kosten voor de levering van extramurale zorgproducten aan bewoners van gezinsvervangende tehuizen op goede gronden buiten beschouwing heeft gelaten.
5.2 Door partijen is niet bestreden, zodat door het College bij de beoordeling als vaststaand wordt aangenomen, dat de gezinsvervangende tehuizen, met wie appellanten afspraken hebben gemaakt, sinds eind jaren negentig in toenemende mate de zorg hebben voor bewoners met een verstandelijke beperking die, gelet op de indicatiestelling, recht hebben op een niveau van verzorging dat intensiever is dan de instelling waarin zij semi-muraal verblijven normaal gesproken biedt. Een aantal van die bewoners is eveneens geïndiceerd voor opname in een verpleeghuis of een intramurale instelling voor mensen met een verstandelijke beperking, maar een dergelijke opname wordt in verband met de verwachte ongunstige invloed daarvan op het welzijn van die bewoners niet direct aangewezen geacht. Verder is duidelijk dat de omvangrijkere zorgvraag van deze bewoners wordt beantwoord door – in vergelijking met bewoners met een verstandelijke beperking die (nog) geen ouderdomsproblemen hebben – meer productie verzorging te leveren en is aannemelijk dat daaraan hogere kosten zijn verbonden.
5.3 Naar de mening van verweerster kan de in 2003 door Stichting SHDH aan bewoners van gezinsvervangende tehuizen extramuraal geleverde productie verzorging niet via de aanvaardbare kosten van Stichting SHDH worden bekostigd, omdat het budget dat de gezinsvervangende tehuizen voor de functie verzorging ontvangen reeds in deze kosten voorziet. Deze grond kan het bestreden besluit niet dragen. Niet bestreden is dat voor bewoners van gezinsvervangende tehuizen een verzorgingsintensiteit van klasse 1 of 2 een gebruikelijk niveau van verzorging is, terwijl de bewoners waar het hier specifiek om gaat voor een verzorgingsintensiteit van klasse 3 of 4 zijn geïndiceerd. Het College acht aannemelijk dat bij het vaststellen van het budget dat gezinsvervangende tehuizen voor de functie verzorging ontvingen met kosten die voortvloeien uit de problematiek van steeds ouder wordende en daardoor intensievere verzorging behoevende bewoners geen rekening is gehouden, maar dat dit budget is afgestemd op de omvang van verzorging die gezinsvervangende tehuizen gemiddeld genomen aan een niet vergrijsde populatie bewoners leveren. Het is naar het oordeel van het College daarom tevens aannemelijk dat het budget dat gezinsvervangende tehuizen voor de functie verzorging ter beschikking is gesteld niet volstaat om aan een zorgvraag te voldoen die de verzorging die normaal gesproken aan de bewoners wordt geleverd verre te boven gaat. Hieruit volgt dat het budget dat de gezinsvervangende tehuizen voor de functie verzorging ontvangen, weliswaar voorziet in de kosten van gebruikelijke verzorging in een gezinsvervangend tehuis, maar niet in de extra kosten die moeten worden gemaakt om de door appellanten genoemde meerzorg te leveren. De door de Stichting SHDH extramuraal geleverde productie verzorging voorziet er juist in om de hier bedoelde meerzorg te leveren, met instandhouding van het door de gezinsvervangende tehuizen te leveren gebruikelijke niveau van verzorging van de bewoners. Zoals appellanten terecht naar voren hebben gebracht ontvangen de gezinsvervangende tehuizen derhalve geen dubbele kosten voor hetzelfde werk, maar benutten zij hun eigen budget voor de daarvoor bedoelde zorg in de verzorgingsintensiteit van klasse 1 of 2, en wordt de extramuraal geleverde zorg gebruikt voor de uit de verzorgingsintensiteit van klasse 3 of 4 voortvloeiende meerzorg. Het College kan evenmin inzien dat de systematiek en de logica van de vigerende regelgeving wel toelaten dat extramurale zorg wordt geboden aan cliënten die thuis wonen en daar hun basiszorg krijgen van mantelzorgers of thuishulp, maar dat deze zich zouden verzetten tegen diezelfde zorg aan cliënten die in een gezinsvervangend tehuis wonen en daar hun basiszorg krijgen.
5.4 Verweerster heeft daarnaast gesteld dat indien gezinsvervangende tehuizen menen dat sprake is van een omvangrijkere zorgvraag waarvoor zij financieel gecompenseerd moeten worden, zij zich met een tariefverzoek tot verweerster dienen te wenden. Volgens verweerster kan in dat kader aan de hand van de beschikbare gegevens, de argumenten en de bijzondere omstandigheden worden beoordeeld of een specifiek tarief is aangewezen. Mocht met betrekking tot de veranderde zorgvraag van de bewoners van gezinsvervangende tehuizen sprake zijn van een landelijk probleem, dan zou de representatieve organisatie van de gezinsvervangende tehuizen, de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, zich tot verweerster kunnen wenden met het verzoek de toepasselijke beleidsregels aan te passen. Wat er zij van de bekostigingsalternatieven die verweerster op het oog heeft, welke mogelijk in de toekomst een oplossing kunnen bieden voor de aan de orde zijnde problematiek, ze doen er niet aan af dat verweerster naar het oordeel van het College onvoldoende heeft gemotiveerd waarom het Stichting SHDH niet is toegestaan de kosten van aan bewoners van gezinsvervangende tehuizen geleverde extramurale zorgproducten op het gebied van verzorging tot de aanvaardbare kosten over 2003 te rekenen, in aanmerking genomen dat die levering van extramurale zorgproducten aan verzekerden in overeenstemming is met de doelstelling van de modernisering van de AWBZ en alle bij de levering van die zorg betrokken partijen de gekozen oplossing als de plaatselijk meest doelmatige beschouwen.
5.5 Het voorgaande leidt het College tot de slotsom dat het besluit van 12 december 2005 een deugdelijke motivering ontbeert. Het bestreden besluit dient wegens strijd met het bepaalde in artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht te worden vernietigd en het beroep dient gegrond te worden verklaard. Verweerster zal met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen opnieuw op de bezwaren van appellanten dienen te beslissen.
5.6 Het College acht termen aanwezig verweerster met toepassing van artikel 8:75 Awb te veroordelen in de door appellanten in beroep gemaakte proceskosten. Deze kosten worden op voet van het bepaalde in het Besluit proceskosten bestuursrecht vastgesteld op € 644,-, te weten, gelet op de samenhang der zaken, 1 punt voor het indienen van het beroepschrift en 1 punt voor het verschijnen ter zitting van het College, met een wegingsfactor 1,
ad € 322,- per punt.
6. De beslissing
Het College
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit van 12 december 2005;
- draagt verweerster op opnieuw te beslissen op de bezwaren van appellanten tegen het besluit van 17 juni 2005;
- veroordeelt verweerster in de door appellanten gezamenlijk in beroep gemaakte kosten tot een bedrag van € 644,- (zegge:
zeshonderdvierenveertig euro);
- bepaalt dat verweerster de door appellanten betaalde griffierrechten van (twee maal € 276,- is in totaal) € 552,- (zegge:
vijfhonderdtweeenvijftig euro) vergoedt.
Aldus gewezen door mr. J.A. Hagen, mr. M.A. Fierstra en mr. F.H.M. Possen, in tegenwoordigheid van mr. C.G.M. van Ede als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 20 november 2007.
w.g. J.A. Hagen w.g. C.G.M. van Ede