Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 06/52 26 april 2007
13725 Wet tarieven gezondheidszorg
Verpleeghuizen
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Rheumaverpleeghuis Centrum voor Reuma en Revalidatie, te Rotterdam, appellante,
gemachtigde: mr. G.J. Sijmons, advocaat te Zwolle,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellante heeft bij brief van 18 januari 2006, bij het College binnengekomen op 19 januari 2006, beroep ingesteld tegen een besluit van het College tarieven gezondheidszorg (Ctg) van 20 december 2005. Bij dit besluit heeft het Ctg beslist op het bezwaar van appellante tegen een besluit van 18 maart 2005.
Nadat appellante het beroep bij brief van 24 maart 2006 heeft aangevuld met gronden, heeft het Ctg op 23 mei 2006 een verweerschrift ingediend en op de zaak betrekking hebbende stukken overgelegd.
Het Ctg vormt met ingang van 1 oktober 2006 (de datum van inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg) met het College van toezicht op de zorgverzekeringen één rechtspersoon, te weten de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA).
In deze uitspraak wordt het Ctg, evenals de NZA, als verweerster aangeduid.
Bij brief van 19 januari 2007 heeft appellante nog een aantal stukken ingediend.
Op 1 februari 2007 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij de gemachtigden van partijen hun standpunten nader hebben toegelicht. Voorts waren namens appellante aanwezig drs. W. van Deventer en drs. T.J.M. Bank, leden van haar raad van bestuur, en aan de zijde van verweerster haar medewerkers L.G. Fresen en mr. M.G. van Horzen.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Het bestreden besluit is tot stand gekomen voor de inwerkingtreding van de
Wet marktordening gezondheidszorg, zodat voor de beoordeling van het geschil de met ingang van genoemde datum ingetrokken Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) en daarop gebaseerde regelgeving van toepassing is.
Op grond van de Beleidsregel aanvaardbare kosten zoals deze met ingang van 1 januari 2003 gold voor instellingen als appellante, werd het budget van appellante onder meer bepaald aan de hand van het aantal bedden en de productie, uitgedrukt in aantallen verpleegdagen, dagbehandelingen, verrichtingen en extramurale zorgproducten.
In 2001 heeft verweerster de verantwoordelijkheid voor de financiering van zorgvernieuwingsprojecten overgenomen van de toenmalige Ziekenfondsraad.
Daartoe heeft verweerster voor de jaren 2001 en 2002 Beleidsregels zorg op maat vastgesteld. Op grond daarvan konden instellingen in overeenstemming met het zorgkantoor in verband met zorgvernieuwing, waarvoor in de overige beleidsregels geen financiering was geregeld, onder voorwaarden voor verhoging van hun budget in aanmerking komen. Deze aanvullende financiering werd aangeduid als "lokale component". Voor het jaar 2003 gold met betrekking tot zorg op maat de Beleidsregel intramurale en overige zorgproducten.
Bij brief van 16 september 2003 heeft de Staatssecretaris voor Volkgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: staatssecretaris) verweerster afschriften doen toekomen van brieven van die zelfde datum aan de voorzitters van de Eerste en Tweede Kamer, waarin mededeling wordt gedaan van een voorgenomen aanwijzing aan verweerster met betrekking tot het met ingang van 1 januari 2004 niet langer beschikbaar stellen van middelen voor zorgvernieuwing voor - onder meer - verpleeghuizen. Blijkens die brieven lagen aan de voorgenomen aanwijzing twee redenen ten grondslag, namelijk (-) het streven naar bekostiging op basis van daadwerkelijke productie in de vorm van aanwijsbare prestaties (boter bij de vis) en (-) de stagnatie van de economie en de sterk stijgende collectieve uitgaven. Op 9 december 2003 heeft de staatssecretaris verweerster een aanwijzing met voormelde inhoud gegeven. Naar aanleiding van deze aanwijzing heeft verweerster de met ingang van 1 januari 2004 geldende Beleidsregel intramurale zorg vastgesteld, waarvan de inhoud per circulaire van 20 januari 2004 aan de betrokken instellingen en de zorgkantoren is meegedeeld. In die circulaire heeft verweerster er op gewezen dat op grond van de aanwijzing van de staatssecretaris de lokale component niet langer in die beleidsregel is opgenomen.
Bij het afschaffen van de specifieke gelden voor zorgvernieuwing - waarvoor in 2003 door thuiszorginstellingen en verpleeghuizen gezamenlijk bestedingsafspraken tot een bedrag van € 170 miljoen waren gemaakt - heeft de staatssecretaris gelden gereserveerd, teneinde een deel van de zorgvernieuwingsafspraken te kunnen laten omzetten in productie-afspraken. Toen uit onafhankelijk accountantsonderzoek was gebleken dat - onder meer - de (destijds) overkoepelende organisatie van verpleeghuizen, Arcares, niet (goed) in staat was tot het maken van dergelijke afspraken, heeft de staatssecretaris voor het jaar 2004 ten behoeve van zorgvernieuwing in verpleeghuizen en thuiszorginstellingen gezamenlijk een bedrag van € 40,4 miljoen beschikbaar gesteld en vervolgens aan verweerster een aanwijzing met deze strekking gegeven. Naar aanleiding van deze aanwijzing heeft verweerster met terugwerkende kracht tot 1 januari 2004 de Beleidsregel lokale component (zorgvernieuwing) vastgesteld, op grond waarvan - op basis van nacalculatie - de aanvaardbare kosten 2004 voor verpleeghuizen met maximaal 23,9 % konden worden verhoogd. Op 19 juli 2004 heeft verweerster de instellingen en zorgkantoren hierover geïnformeerd. Vervolgens heeft verweerster op 25 oktober 2004 een nieuwe Beleidsregel lokale component (zorgvernieuwing) vastgesteld, waarin het percentage van 23,9 met terugwerkende kracht tot 1 januari 2004 is gewijzigd in 21,69%, en de betrokken instellingen en de zorgkantoren hiervan bij circulaire van 5 november 2004 op de hoogte gesteld.
Bij brief van 3 november 2004 heeft de staatssecretaris zich tot verweerster gewend met het verzoek voor het jaar 2005 een adequate toeslag te ontwikkelen ten aanzien van comapatiënten, patiënten met chronische ademhalingsondersteuning, Chorea van Huntingtonpatiënten en reumapatiënten die groepsgewijs in instellingen verblijven.
Deze brief luidt voor zover van belang als volgt:
"De afgelopen jaren is de kostenproblematiek van cliënten met een hoge tot zeer hoge zorgzwaarte in verpleeghuizen gemaskeerd geweest door het gebruik dat voor deze cliënten werd gemaakt van de zorg op maatregeling.
Ik heb de zorg op maatregeling in de sector verpleging en verzorging voor 2004 vervangen door een bedrag ineens van € 40 mln ten behoeve van zorgvernieuwing. Het wordt nu manifest dat hierdoor cliënten met een hoge tot zeer hoge zorgzwaarte niet of nauwelijks meer adequate zorg in verpleeghuizen kunnen ontvangen. Het gemiddelde tarief in de beleidsregel zou voor de aan hen te leveren zware zorg onvoldoende ruimte bieden. Een gevolg hiervan zou kunnen zijn dat de verkeerde bedproblematiek opnieuw de kop op steekt omdat cliënten onnodig in ziekenhuizen verblijven. Gelet op de zware zorgbehoefte van deze cliënten komen de kosten onherroepelijk of in de AWBZ of in de ziektenkostenverzekering te voorschijn.
De functiegerichte bekostiging van de zorg gekoppeld aan verblijf (intramurale zorg), waarbij de individuele zorgzwaarte van cliënten een rol gaat spelen in de financiering, kan echter eerst in 2006 worden ingevoerd. Het gevolg daarvan is dat er een "overgangsprobleem" ontstaat voor de bekostiging van diverse typen zware zorg t.b.v. bijzondere groepen cliënten.
In het convenant dat VWS met de zorgaanbieders is overeengekomen, staat dat er een hardheidsclausule of beleidsregel moet worden ontwikkeld die structureel soulaas moet bieden voor die groep cliënten met een zeer hoge zorgzwaarte die niet past binnen de reguliere bekostigingssystematiek van de intramurale en extramurale zorg.
Daarop ziet dit verzoek niet. Het gaat in dit verzoek om een tijdelijke oplossing totdat de invoering van de functiegerichte bekostiging van zorg met verblijf een feit is en daarmee adequaat tegemoet wordt gekomen aan deze problematiek.
Ik heb behoefte aan een goede oplossing voor de periode tussen het afschaffen van de zorg op maatregeling en de introductie van functiegerichte bekostiging in de intramurale sfeer.
(…)
Ik verzoek u tevens mij te adviseren als blijkt dat bij individuele instellingen in 2004 knelpunten ten aanzien van de zorg voor bovengenoemde typen cliënten zijn ontstaan en hoe deze eventuele knelpunten kunnen worden opgelost."
Verweerster heeft vervolgens de met ingang van 1 januari 2005 in werking getreden Beleidsregel zorgzwaarte toeslag vastgesteld, op grond waarvan verpleeghuizen voor de dekking van extra kosten in verband met de in de brief van de staatssecretaris van 3 november 2004 genoemde vier categorieën patiënten, productieafspraken met het zorgkantoor konden maken.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante exploiteert een op grond van artikel 8 van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) toegelaten instelling. Voorts was appellante ten tijde van belang als toegelaten instelling een orgaan van gezondheidszorg als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder A, sub 10 van het Besluit werkingssfeer Wet tarieven gezondheidszorg (voorheen aangeduid als verpleeghuis).
- In verband met haar voormalige situatie als categoraal verpleeghuis voor reumapatiënten heeft appellante vanaf 1984 jaarlijks onder de noemer 'individueel beleid' aanvullende gelden ontvangen. Deze extra bijdrage bedroeg laatstelijk (budgetjaar 2004) € 473.000,-.
- Voor het jaar 2003 is appellante met het zorgkantoor een bedrag van € 515.875,60 voor zorgvernieuwing overeengekomen, hetgeen door verweerster bij tariefbeschikking voor dat jaar is goedgekeurd.
- Voor het jaar 2004 is op grond van de Beleidsregel lokale component (zorg-vernieuwing) voor appellante (uiteindelijk) een bedrag van (21,69% x € 515.875,60 =) € 111.892,- berekend.
- Naar aanleiding van de brief van de staatssecretaris van 3 november 2004 heeft appellante zich bij brief van 5 november 2004 tot de staatssecretaris gewend.
Hierin heeft zij gesteld dat in 2004 door de afschaffing van de zorg op maat-gelden voor haar doelgroep 'oudere revalidanten met houdings- en bewegingsproblematiek die gedurende een korte periode intensieve behandeling behoeven' de financierings-grondslag is komen te vervallen, maar dat zij die zorg op basis van afspraken met het zorgkantoor heeft gecontinueerd. Appellante verzoekt de staatssecretaris de in de brief van 3 november 2004 vermelde overgangsregeling mede van toepassing te laten zijn op de door haar geboden revalidatie voor ouderen.
- Appellante heeft zich bij brief van 20 december 2004, die voor akkoord is getekend door het zorgkantoor, tot verweerster gewend met het verzoek haar budget voor 2004 te verhogen met een bedrag van € 758.975,-. Dit bedrag is het gemiddelde van de door haar in 2003 ontvangen zorg op maat-bijdrage (€ 515.875,-) en de voor 2005 verwachte zorgzwaartetoeslag (€ 1.225.858,-), verminderd met de over 2004 berekende lokale component van € 111.892,-. Ter toelichting van haar verzoek wijst appellante er op dat zij zowel in 2002/2003 als in 2005 in aanmerking komt voor een toeslag, maar dat voor het tussenliggende jaar 2004 (nog) geen regeling is getroffen.
- Bij besluit van 18 maart 2005 heeft verweerster voormeld verzoek ingewilligd tot een bedrag van € 181.108,-. Verweerster is tot dit bedrag gekomen door de som van de lokale component (zorgvernieuwing) en de bijdrage op grond van individueel beleid over het budgetjaar 2003 (totaal circa € 983.000,-) tot uitgangspunt te nemen. Dit bedrag is vervolgens vergeleken met de door appellante voor 2004 ontvangen bijdragen op grond van individueel beleid en zorgvernieuwing (totaal € 578.892,-) en de te verwachten zorgzwaartetoeslag voor het jaar 2005 (uitgaande van 35 reumabedden is dat 35x 365 dagen x € 94,40=
€ 1.206.000,-).
Verweerster concludeert dat voor 2004 sprake is van een onderdekking van (€ 983.000 - € 578.892 =) € 404.108,- en voor 2005 van een overdekking van € 223.000,- (€ 1.206.000 - € 983.000) en heeft deze bedragen met elkaar verrekend.
- In het besluit van 18 maart 2005 is tevens vermeld dat verweerster heeft besloten om per 2005 de bijdrage op grond van individueel beleid te laten vervallen omdat anders sprake zou zijn van dubbele bekostiging.
- Tegen zowel de hoogte van de eenmalige vergoeding voor 2004 als het vervallen van de bijdrage op grond van individueel beleid heeft appellante bij brief van 4 april 2005 bezwaar gemaakt. Dit bezwaar is bij brief van 5 april 2005 ondersteund door het zorgkantoor.
- Het bestuurslid van appellante drs. W. van Deventer heeft op 9 juni 2005 een e-mail gezonden aan drs. H.J. Klaassens, ambtenaar bij het ministerie van VWS. Hierin refereert hij aan een eind 2004 gevoerd overleg tussen appellante, het zorgkantoor en VWS en stelt hij dat Klaassens hem tijdens dit overleg heeft bevestigd dat het mogelijk is geld voor de zorg aan reumapatiënten aan te wenden voor de zorg aan (andere) revalidatie-patiënten, omdat "de input los staat van de output. Het geld dat je krijgt voor de zorg aan reumapatiënten mag aan zorg voor revalidatiepatiënten worden uitgegeven".
- Op 22 juni 2005 is appellante in verband met haar bezwaar gehoord.
- Naar aanleiding van de hoorzitting heeft verweerster appellante bij brief van 19 augustus 2005 verzocht nadere informatie te verschaffen.
- Bij brief van 7 september 2005 heeft appellante een (historische) uiteenzetting gegeven van haar doelgroepenbeleid en, onder verwijzing naar de hiervoor vermelde e-mail van 9 juni 2005, gesteld dat met ingang van het budgetjaar 2005 (weer) een oplossing is gevonden voor de intensieve revalidatiezorg voor ouderen en dat er in dat overleg vanuit werd gegaan dat verweerster voor het overgangsjaar 2004 met een oplossing zou komen.
- Nadat appellante had vernomen dat haar bezwaar zou worden afgewezen, heeft zij zich bij brief van 12 oktober 2005 wederom tot verweerster gewend. Hierin heeft zij er op heeft gewezen dat de verblijfsduur in haar instelling beduidend korter is dan die in een gemiddeld verpleeghuis en dat het begrijpelijk is dat zij met de door haar geboden revalidatiezorg meer kosten maakt.
- Verweerster heeft in een brief van 20 oktober 2005 aan de staatssecretaris uiteengezet dat appellante en het zorgkantoor zich op het standpunt stellen dat de staatssecretaris zou hebben toegezegd dat voor de financiering van appellante over het jaar 2004 naar een oplossing zou worden gezocht, waarna overleg met ambtenaren van VWS heeft plaatsgevonden. Op grond van een en ander verzoekt verweerster de staatssecretaris "aan te geven of de brief die u indertijd hebt gestuurd een limitatieve opsomming van patiëntencategorieën bevat dan wel bedoeld was om een oplossingsrichting voor het Rheumaverpleeghuis aan te geven".
- In de reactie van 30 november 2005 stelt de staatssecretaris dat verweerster terecht constateert dat het in de brief van 3 november 2004 vervatte verzoek om te adviseren met betrekking tot knelpunten in individuele instellingen in 2004, betrekking had op de vier in die brief genoemde categorieën cliënten. Deze reactie luidt voorts als volgt:
" U vraagt mij mijn visie op een concreet geval namelijk dat van het Rheumaverpleeghuis te Rotterdam, dat met u in een bezwaarprocedure is verwikkeld. Ik heb inderdaad aan de instelling toegezegd dat, gelet op mijn brief van 3 november 2004 aan u, door CTG/Zaio voor het jaar 2004 naar een oplossing gezocht zou worden. Mijn brief aan u is generiek en behelst uiteraard geen oplossing voor een probleem van een enkele instelling.
Het is niet de bedoeling om de toepassing van de overgangsproblematiek op een groter aantal cliëntcategorieën van toepassing te verklaren dan waarvoor vanaf 2005 een toeslag is geregeld."
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het standpunt van verweerster
3.1 Bij het bestreden besluit heeft verweerster het bezwaar van appellante ongegrond verklaard. Daartoe is in dit besluit, waarin verweerster is aangeduid als CTG/ZAio en appellante als RVH, voor zover hier van belang het volgende overwogen:
"Na bestudering van de stukken en uit navraag bij de instelling is CTG/ZAio gebleken dat RVH voor 2004 niet in aanmerking kan komen voor het oplossen van een knelpunt ten aanzien van reumapatiënten. Gebleken is dat het RVH de aanvraag heeft gedaan voor intensieve revalidatie. Dit is echter geen type cliënten dat in aanmerking komt voor een oplossing zoals door de instelling verzocht. Deze conclusie kan als volgt worden toegelicht.
Binnen het RVH valt een viertal soorten bedden te onderscheiden, te weten Reuma, CVA-patiënten, Intensieve revalidatie en Overig. Ingevolge individueel beleid ontvangt het RVH voor reumapatiënten sinds meer dan tien jaar een bedrag voor individueel/bestendig beleid. (…)
Ingevolge de Beleidsregel Loonkosten bestaat voor CVA-patiënten een aparte toeslag. Voor de bedden Overig en Revalidatie bestaan geen aparte zorgzwaarte-regelingen, maar de instelling en het zorgkantoor hebben voor (intensieve) revalidatie gebruik gemaakt van de (…) zorg-op-maatregeling.
(…)
Per 1 januari 2004 is via een aanwijzing van VWS het onderdeel lokale component (…) vervallen. Met de aanwijzing werd € 40,4 miljoen voor zorgvernieuwing beschikbaar gesteld; deze ruimte geldt alleen voor 2004. Als overgangsmaatregel voor het jaar 2004 is de Beleidsregel lokale component (zorgvernieuwing) (…) vastgesteld. Hierin is (…) de lokale component 2004 (…) gemaximeerd op 21,69% van de gehonoreerde lokale component 2003. Voor het RVH is (…) ambsthalve in de aanvaardbare kosten opgenomen (…)
€ 111.892,- (dit is 21,69% van € 515.875,-). Het RVH heeft op grond van de vigerende beleidsregels dus het maximale bedrag aan lokale component ontvangen.
Daarnaast is vooruitlopend op de invoering van intramurale zorgarrangementen (IZA’s) op verzoek van VWS een tijdelijke oplossing gezocht voor cliënten met een hoge zorgvraag in verpleeghuizen. (…) De middelen zijn beschikbaar gesteld voor op een speciale afdeling verblijvende comapatiënten, patiënten met chronische ademhalingsondersteuning, Chorea van Huntingtonpatiënten en reumapatiënten. (…)
In haar verzoek van 3 november 2004 (…) om de Beleidsregel zorgzwaarte toeslag tot stand te brengen, heeft de Staatssecretaris van VWS CTG/ZAio tevens verzocht individuele knelpunten die zich mogelijk in 2004 zouden voordoen, op te lossen. Hierbij is expliciet aangegeven dat de knelpunten kunnen worden opgelost voor de in de brief van 3 november 2004 genoemde vier bijzondere groepen cliënten. CTG/Zaio merkt hierbij op dat CTG/ZAio (en niet VWS) in het kader van de inherente afwijkingsbevoegdheid altijd verplicht is om te beoordelen of sprake is van bijzondere omstandigheden die nopen tot het afwijken van de beleidsregels. Deze toets is niet beperkt tot de vier situaties die door de Staatssecretaris worden geschetst.
In de CTG/ZAio-vergadering van 21 februari 2005 is besloten dat bij het RVH sprake is van een knelpunt in 2004 voor wat betreft de reumapatiënten en is € 181.108,- toegekend. (…) Omdat in de[ze] aanvraag een 'geraamde toeslag reumapatiënten 2005' wordt genoemd, is CTG/ZAio er dan ook van uitgegaan dat dit een aanvraag betrof voor een eenmalige bijdrage voor reumapatiënten. Gelet op hetgeen tijdens de hoorzitting naar voren is gekomen en gelet op hetgeen in de brief van 7 september 2005 door het RVH is toegelicht, in samenhang met de aanvraag lokale component 2002 en 2003 van 13 november 2003, blijkt echter dat het een aanvraag betrof voor 'intensieve revalidatie' - bedden. Dit wordt nog bevestigd door hetgeen de instelling in de brief van 12 oktober 2005 heeft aangegeven. Het CTG/ZAio is van mening dat deze omissie grotendeels is te wijten aan het RVH en het zorgkantoor, die bij de aanvraag onvoldoende duidelijkheid hebben betracht.
Primair is het CTG/ZAio derhalve van mening dat het bezwaarschrift ongegrond moet worden verklaard, nu uit nader onderzoek naar de feiten blijkt dat geen sprake is van een knelpunt zoals de Staatssecretaris in haar brief van november heeft aangegeven. De door de Staatssecretaris in haar brief van 3 november 2003 [bedoeld is 2004, CBb] aangegeven mogelijkheid tot het treffen van een oplossing voor het jaar 2004, wordt niet geboden voor het type cliënten 'intensieve revalidatie'.
Zorgvuldigheidshalve heeft CTG/ZAio besloten om het voorgaande nog expliciet bij de Staatssecretaris na te vragen, mede gelet op de stellingen van RVH in deze. Bij brief van 30 november 2005 (…) heeft de Staatssecretaris aangegeven dat het niet de bedoeling is om de toepassing van oplossingen van de overgangsproblematiek op een groter aantal cliëntcategorieën van toepassing te verklaren dan waarvoor in 2005 een toeslag is geregeld.
Ook overigens bestaan voor 2004 geen beleidsregels voor de dekking van de meerkosten voor cliënten met een hoge zorgvraag, c.q. (intensieve) revalidatie. CTG/ZAio is voorts van oordeel dat ook geen sprake is van bijzondere omstandigheden die ertoe zouden moeten leiden dat het type cliënten met intensieve revalidatie alsnog moet worden aangemerkt als knelpunt voor 2004. Zoals aangegeven is geen sprake van cliënten met reuma. Bovendien heeft het RVH voor reumapatiënten ook in 2004 een bedrag ad € 473.000,- ontvangen voor bestendig beleid. CTG/ZAio ziet geen aanleiding om ook ten aanzien van revalidatie-cliënten af te wijken van de beleidsregels: hiervoor bestaat geen aparte financiële toeslag. Het betoog van het zorgkantoor inhoudende dat het RVH de meerkosten aan noodzakelijke zorg heeft besteed doet naar het oordeel van het CTG/ZAio niet af aan het bovenstaande en vormt geen bijzondere omstandigheid. CTG/ZAio is van mening dat het de eigen verantwoordelijkheid van partijen is om hierover correcte afspraken te maken."
Verweerster stelt in het bestreden besluit vervolgens dat (beweerde) toezeggingen van de staatssecretaris of ambtenaren van VWS haar niet regarderen en voorts dat in verband met het bepaalde in artikel 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) en het daaruit voortvloeiende verbod van reformatio in peius, de extra toekenning aan appellante van € 181.108,- niet ongedaan zal worden gemaakt. Voorzover het bezwaar tegen de wijze van berekening van dat bedrag zijn gericht, is dit gegrond omdat - afgezien van de vraag of het terecht is bij de beoordeling van een aanvraag voor 2004 reeds rekening te houden met een volgend jaar - is uitgegaan van een onjuiste grondslag, omdat in de bezwaarprocedure is gebleken dat appellante in 2005 meer reumabedden had dan waarvan bij het beoordelen van de aanvraag is uitgegaan. Omdat in bezwaar echter tevens is gebleken dat de aanvraag voor 2004 niet gehonoreerd had moeten worden, kan dit niet leiden tot het alsnog toekennen van een hogere vergoeding, aldus verweerster.
Het bezwaar tegen de in het besluit van 18 maart 2005 vervatte mededeling dat met ingang van het jaar 2005 het individueel beleid voor reumapatiënten wordt beëindigd, is niet- ontvankelijk verklaard omdat die mededeling geen besluit in de zin van de Awb is.
Gelet op de artikelen 6:18 en 6:19 Awb merkt verweerster dat bezwaar echter aan als mede gericht tegen de inmiddels voor het jaar 2005 gegeven tariefbeschikking van 17 mei 2005 en stelt zij zich op het standpunt dat appellante in verband met het groter aantal reumabedden opnieuw in overleg moet treden met het zorgkantoor teneinde een gewijzigde aanvraag te doen.
3.2 In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerster hieraan toegevoegd dat, afgezien van het feit dat zij geen partij was bij het (eind 2004 gevoerde) overleg tussen appellante, het zorgkantoor en ambtenaren van VWS, de door appellante gestelde afspraak omtrent het mogen aanwenden van de zorgzwaartetoeslag voor andere dan de door de staatssecretaris in dit kader aangewezen categorieën patiënten, niet in overeenstemming is met de voor deze toeslag geldende systematiek van nacalculatie. Derhalve kan van substitutie van die toeslag volgens verweerster geen sprake zijn. Bovendien wijst verweerster erop dat die afspraak betrekking heeft op de periode vanaf het jaar 2005, terwijl het in dit geschil gaat om het jaar 2004.
In aanvulling op het bestreden besluit stelt verweerster dat de financiële situatie van appellante niet noopt tot een afwijking van de toepasselijke beleidsregels. Het enkele feit dat appellante over het jaar 2004 een negatieve reserve aanvaardbare kosten heeft, rechtvaardigt een dergelijke afwijking niet, aldus verweerster, die er op wijst dat appellante zowel in 2004 als 2005 een eigen vermogen had van € 0,5 miljoen.
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft tegen het bestreden besluit het volgende aangevoerd.
4.1 Appellante heeft zich van meet af aan gericht op groepsgewijze zorg voor patiënten met een bijzondere zorgzwaarte, in eerste instantie uitsluitend reumapatiënten. In verband hiermee werkt appellante met een multidisciplinair team, bestaande uit een arts, fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtiste, logopediste, maatschappelijk werker en een gespecialiseerde (neuro)psycholoog. In de loop der tijd nam (o.m. door verbeterde medicatie) de vraag naar verpleeghuiszorg voor reumapatiënten af en bleek dat het specifieke zorgaanbod van appellante ook geschikt was voor CVA-patiënten en oudere patiënten met behoefte aan revalidatie. Bij laatstgenoemde groep is vaak sprake van een samenloop met reumatologie en in ieder geval betreft het in de regel patiënten van rond de 80 jaar met co-morbiditeit en vaak geriatrische problematiek. Appellante stelt dat algemeen bekend is dat zeker 50% van de Nederlanders boven de 75 jaar reumatische aandoeningen heeft en meer dan 80% van de mensen boven de 80 jaar meer dan één chronische ziekte heeft. Deze omstandigheden compliceren de zorg en revalidatie.
In het algemeen kan worden gesteld dat het ziekenhuis na een eerste behandeling voor een dergelijke patiënt niet de juiste plek is om te revalideren; in dit verband wordt gesproken van de 'verkeerde bed'-problematiek. Juist voor oudere revalidanten is een verpleeghuis als dat van appellante, waar de zorgzwaarte kan worden opgevangen, dan de logische zorgomgeving. Dit is ook in overeenstemming met het door de centrale overheid gewenste beleid. Het voorkomen van patiënten in het 'verkeerde bed' is blijkens de brief van de staatssecretaris van 3 november 2004 de ratio van de zorgzwaarte-toeslag.
Uit een door appellante in het kader van het beroep overgelegd rapport van ETC Tangram uit juli 2006 blijkt dat revalidatie in verpleeghuizen divers georganiseerd is, maar steeds vaker geschied door een multidisciplinair team, waardoor die zorg inhoudelijk niet te onderscheiden is van die van revalidatiecentra. Volgens appellante blijkt uit een door haar in het kader van het beroep in geding gebrachte analyse, afkomstig uit het rapport Bedrijf in Balans van Berenschot uit 2004, dat haar personeel in behandel- en behandel-ondersteunende functies in vergelijking met dergelijk personeel in andere instellingen van de zelfde grootteklasse 267% bedraagt, dat zij met 20 fte’s in psychosociale behandel- en begeleidingsfuncties (10% van haar personeel) ruim 100% afwijkt van het gemiddelde en dat zij met haar personeel in medische en sociaalwetenschappelijke functies het gemiddelde met 35% overschrijdt. Verder blijkt daaruit dat het aantal opnames per 100 bedden per jaar bij appellante aanmerkelijk hoger ligt dan gemiddeld in de branche.
Dit komt omdat haar revalidatiezorg van beperkte duur is, zodat in vergelijking met de meestal chronische verpleeghuiszorg veel doorstroming plaatsvindt. Naar de opvatting van appellante wordt met deze gegevens haar stelling dat zij als gespecialiseerd verpleeghuis voor bijzondere doelgroepen een duurdere kostenstructuur heeft, voldoende aannemelijk gemaakt.
Op grond van het vorenstaande concludeert appellante dat verweerster, gelet op de stellingen van appellante in bezwaar en haar aanbod aan verweerster zich van de juistheid daarvan te vergewissen, had moeten nagaan of het betoog dat de kostenstructuur voor de zorg aan oudere revalidanten vergelijkbaar is met die van haar zorg voor reuma- en CVA-patiënten, juist is. Verweerster heeft echter noch ambtshalve noch naar aanleiding van hetgeen in bezwaar is aangevoerd, aanleiding gezien de beleidsregels op dit punt aan te vullen en evenmin om van de toepasselijke beleidsregels af te wijken.
Appellante wijst er tevens op dat eind 2005 in de (toenmalige) commissie Care van het Ctg uitgebreid is gesproken over de meerkosten van revalidatiezorg in verpleeghuizen, zodat verweerster zich er niet op kan beroepen dat zij hiermee niet bekend was.
De omstandigheid dat de zorgzwaartetoeslag uiteindelijk niet mede op deze zorg van toepassing is verklaard, kan hier naar haar mening niet aan afdoen.
4.2 Hierbij komt, aldus appellante, dat verweerster wist of in ieder geval kon weten dat het budget van appellante voor 2004 in belangrijke mate in negatieve zin afweek van de voorgaande jaren en het jaar daarna. Verweerster heeft voor een dergelijk sterk wisselend tarief geen steekhoudende motivering gegeven Appellante wijst er op dat zij het budgetjaar 2004 heeft afgesloten met een negatieve reserve aanvaardbare kosten.
Bovendien wordt in het bestreden besluit miskend dat de brieven van 3 november 2004 en 30 november 2005 van de staatssecretaris niet kunnen afdoen aan de door verweerster in acht te nemen hardheidsclausule. In dit verband is tevens van belang dat appellante, zoals uit de gedingstukken - met name de op 9 juni 2005 gezonden e-mail - blijkt, in 2004 met het zorgkantoor en (ambtenaren van) VWS heeft afgesproken dat de kosten voor de in geschil zijnde revalidatiezorg gedekt konden worden uit de (met ingang van 2005) ontvangen zorgzwaartetoeslag voor reumapatiënten. Weliswaar is de daarin opgenomen bevestiging van de gemaakte afspraken afkomstig van appellante, maar relevant is dat deze bevestiging onweersproken is gebleven. Ook uit een door appellante op 19 januari 2007 aan het College en verweerster toegezonden brief van het zorgkantoor van 28 augustus 2006 blijkt de juistheid van de gestelde afspraak. In die brief wordt melding gemaakt van tijdens een overleg op 3 juli 2006 tussen appellante, VWS en het zorgkantoor gemaakte afspraken, waarin op de in 2004 gemaakte afspraak is teruggegrepen. Voorts blijkt uit deze brief dat door de heer Klaassens op 3 juli 2006 wederom is gesteld dat substitutie ook binnen de Beleidsregel zorgzwaarte zeker tot de mogelijkheden behoort en dat alleen getoetst dient te worden op recht- en doelmatigheid. Ter zitting heeft appellante verduidelijkt dat zij op grond van de gemaakte afspraken vanzelfsprekend niet meer zorgzwaartetoeslag kan claimen dan op grond van het aantal door haar behandelde reumapatiënten is toegestaan. Het totaal ontvangen bedrag aan toeslag mag op grond van de gemaakte afspraken door haar echter mede worden aangewend voor de vergelijkbare zorg aan oudere revalidanten.
Naar de opvatting van appellante heeft verweerster het bestaan van de met VWS en het zorgkantoor gemaakte afspraak te oppervlakkig getoetst en aan de ontkenning daarvan ten onrechte de antwoordbrief van de staatssecretaris van 30 november 2005 ten grondslag gelegd. Anders dan verweerster stelt, kan uit die brief niet worden afgeleid dat voor een oplossing in verband met extra zorgzwaarte bij appellante geen ruimte is, maar slechts dat het niet de bedoeling van de staatssecretaris was om de generieke overgangsregeling uit te breiden. In de brief van 30 november 2005 wijst de staatssecretaris er terecht op dat het niet op de weg van de centrale overheid ligt om een oplossing voor een individueel geval te vinden, maar dat dit nu juist een taak van verweerster is.
4.3 Anders dan verweerster (veronder)stelt, strekken de door appellante in bezwaar aangevoerde gronden er wel degelijk toe te betogen dat de met betrekking tot het jaar 2004 toegepaste beleidsregels, met name de combinatie van de aanvaardbare kosten in 2004 en de in dat jaar toegepaste korting op de lokale component, onrechtmatig zijn.
De beleidsregels zijn jegens appellante onrechtmatig wegens strijd met het gelijkheidsbeginsel omdat daardoor voor gelijke zorg ongelijke tarieven gelden, strijd met de aan de Wtg en de Wet marktordening gezondheidszorg ten grondslag liggende doelstelling van evenwichtige tarieven en tenslotte met het verbod van willekeur als vervat in artikel 3:4 van de Algemene wet bestuursrecht. Met name de Beleidsregel lokale component, waarbij de bijdrage voor zorgvernieuwing in 2004 (uiteindelijk) is beperkt tot 21,69% van die bijdrage in 2003, is onrechtmatig. Deze beleidsregel is bovendien in strijd met het recht met terugwerkende kracht vastgesteld en in werking getreden, waardoor appellante haar beleid in 2004 hier niet meer op heeft kunnen afstemmen.
Appellante wijst op de naar haar opvatting vergelijkbare situatie waarover het College bij uitspraken van 27 september 2005 (o.m. AWB 04/630, < www.rechtspraak.nl > LJN AU3680) heeft geoordeeld.
4.4 De berekening van de bij het bestreden besluit gehandhaafde eenmalige bijdrage voor 2004 van € 181.108,- is willekeurig en niet in overeenstemming met de budgetsystematiek ingevolge de Wtg. Verweerster heeft niet inzichtelijk gemaakt waarom de erkende meerkosten voor 2003 maatgevend zouden zijn voor de meerkosten in de jaren 2004 en 2005. Evenmin is duidelijk gemaakt waarom de ingevolge de Beleidsregel zorgzwaarte toeslag voor 2005 te ontvangen bijdragen zouden leiden tot een "overdekking" van de kosten voor dat jaar. Hierbij komt dat de ex ante verrekening van die zogenaamde overdekking zich niet verdraagt met de nacalculatiesystematiek, en voor die verrekening geen enkele grondslag valt aan te wijzen.
4.5 Tenslotte stelt appellante dat het met ingang van 2005 laten vervallen van de bijdrage op grond van individueel c.q. bestendig beleid is strijd is met het verbod van willekeur, niet deugdelijk is gemotiveerd en in strijd is met artikel 3:4 Awb. Volgens appellante is geen sprake van een dubbele vergoeding voor de zelfde kosten.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Tussen partijen is niet in geschil dat de bij het bestreden besluit gehandhaafde tariefbeschikking, behoudens de volgens verweerster aan die beschikking ten onrechte ten grondslag gelegde veronderstelling dat de gevraagde bijdrage betrekking had op reumapatiënten, in overeenstemming is met het toepasselijk beleid en in dat kader vastgestelde beleidsregels.
Appellante heeft ter zitting van het College gesteld dat in de gronden van haar bezwaar, anders dan verweerster stelt, wel degelijk de stelling besloten ligt dat de aan het bestreden besluit ten grondslag liggende beleidsregels, in het bijzonder de Beleidsregel lokale component op grond waarvan de bijdrage voor zorgvernieuwing in 2004 (uiteindelijk) is beperkt tot 21,69% van die bijdrage over 2003, onrechtmatig zijn.
Naar het oordeel van het College kunnen de in dit verband door appellante aangevoerde argumenten niet leiden tot het oordeel dat de (combinatie van) beleidsregels voor het jaar 2004 onrechtmatige (is) zijn.
Vaststaat dat verweerster de Beleidsregel intramurale zorg en de Beleidsregels lokale component 2004 heeft vastgesteld naar aanleiding van, en in overeenstemming met aanwijzingen (beleidsregels) terzake van de staatssecretaris.
Op grond van vaste jurisprudentie van het College (o.m. de door appellante aangehaalde uitspraak van 27 september 2005) komt aan de staatssecretaris en in navolging daarvan verweerster de bevoegdheid toe om op grond van tot het belang van de volksgezondheid te rekenen overwegingen van kostenbeheersing, te besluiten tot lagere tarieven in de gezondheidszorg. Wel dienen daartoe strekkende beleidsregels in overeenstemming te zijn met hogere regelgeving en moeten bij de vaststelling van die beleidsregels de algemene beginselen van behoorlijk bestuur in acht worden genomen. De daarbij in acht te nemen ondergrens is de aanvaardbaarheid van de kwaliteit van de zorg.
Appellante heeft niet gesteld, laat staan aannemelijk gemaakt dat die kwaliteit als gevolg van de beleidsregel(s)/aanwijzing(en) van de staatssecretaris en de daarop gebaseerde beleidsregel(s) van verweerster zodanig in het gedrang is gekomen, dat deze in zijn algemeenheid onder een aanvaardbaar niveau is gekomen.
Anders dan appellante stelt, is bovendien van onaanvaardbare terugwerkende kracht van die beleidsregels geen sprake. Het College wijst er op dat de besluitvorming met betrekking tot het afschaffen van de zorg op maat-gelden reeds in het voornemen van de staatssecretaris tot het geven van een aanwijzing op 29 september 2003 is aangekondigd, waarna die aanwijzing op 9 december 2003 gegeven. Verweerster heeft de op grond daarvan door haar vastgestelde Beleidsregel intramurale zorg op 20 januari 2004 aan o.m. de betrokken instellingen toegezonden en in de begeleidende circulaire meegedeeld dat de lokale component niet (langer) in die beleidsregel is opgenomen. Bovendien blijkt uit de in deze uitspraak weergegeven feiten en omstandigheden dat het destijds in het voornemen van de staatssecretaris lag een deel van de tussen instellingen en zorgkantoren gemaakte zorgvernieuwingsafspraken met ingang van 2004 om te laten zetten in productie-afspraken. Pas toen dit na onafhankelijk onderzoek niet haalbaar bleek, heeft verweerster op basis van de aanwijzing van de staatssecretaris in de Beleidsregel lokale component (zorgvernieuwing) besloten voor het jaar 2004 ten behoeve van zorgvernieuwing aanvankelijk maximaal 23,9% van de lokale component voor 2003 toe te kennen.
Op 19 juli 2004 heeft verweerster hiervan mededeling gedaan aan de instellingen en zorgkantoren. Onder deze omstandigheden kan niet worden staande gehouden dat de aan die beleidsregel van verweerster gegeven terugwerkende kracht tot 1 januari 2004 onrechtmatig zou zijn. Anders dan in de hiervoor vermelde uitspraak van het College van 27 september 2005 is hier immers geen sprake van een met terugwerkende kracht toegepaste korting op de tarieven, maar van een toekenning achteraf.
De slotsom van het vorenstaande is dat de stelling van appellante dat het bestreden besluit niet in stand kan blijven omdat de daarin gehandhaafde tariefbeschikking gebaseerd zou zijn op onrechtmatige beleidsregels, faalt.
5.2 Het geschil spitst zich vervolgens toe op de vraag of verweerster op goede gronden heeft beslist dat de situatie van appellante niet van dien aard is, dat van de met betrekking tot het (budget)jaar 2004 van de toepasselijke beleidsregels moest worden afgeweken.
Het College stelt voorop dat, zoals in het bestreden besluit terecht is overwogen, door verweerster in dit verband moet worden beoordeeld of sprake is van bijzondere omstandigheden die nopen tot afwijking van de beleidsregels en dat deze toets niet beperkt is tot de door de staatssecretaris in de brief aan verweerster van 3 november 2004 genoemde categorieën patiënten met een bijzondere zorgzwaarte.
Niet in geschil is dat appellante in verband met de zorg op maat-gelden tot en met het budgetjaar 2003 (mede) in verband met de zorg voor de categorie oudere patiënten met intensieve revalidatiebehoefte over extra middelen heeft kunnen beschikken. Vaststaat voorts dat appellante in het budgetjaar 2003 op grond van individueel beleid en zorg op maat gezamenlijk een bedrag van (afgerond) € 983.000,- heeft ontvangen, terwijl verweerster in het (bij het bestreden besluit gehandhaafde) primaire besluit heeft erkend dat de som van die bijdragen in 2004 € 404.108,- minder bedroeg.
Appellante heeft in bezwaar - uitvoerig - uiteengezet hoe haar zorgaanbod, waaronder haar multidisciplinair team, zich in de loop der tijd mede onder invloed van de vraag naar gespecialiseerde zorg heeft ontwikkeld en uiteengezet dat zij dat zorgaanbod ook voor de oudere revalidatiepatiënten, zij het niet steeds zonder moeite, tot en met het budgetjaar 2003 heeft kunnen financieren. Tevens heeft zij er al in bezwaar op gewezen dat zij de in geding zijnde intensieve zorg voor ouderen, die naar haar opvatting in zwaarte niet verschilt van die van reumapatiënten, vanaf 2005 op grond van de met het zorgkantoor en VWS gemaakte afspraken in het kader van de zorgzwaartetoeslag, wederom heeft kunnen bekostigen, zodat zij slechts voor het budgetjaar 2004 met een - fors - financieel tekort kampt. In dit verband heeft appellante een - door verweerster niet weersproken - uiteenzetting gegeven, die erop neerkomt dat zij hoofdzakelijk zorg biedt aan zeer hulpbehoevende patiënten met een complexe zorgvraag en dat slechts een gering deel van de door haar geboden zorg als "doorsnee" is aan te merken.
Gegeven het vorenstaande en gelet op het - ook door verweerster onderschreven - uitgangspunt voor de onderhavige toetsing, kan de in het bestreden besluit weergegeven uiteenzetting waarom geen aanleiding is gevonden met toepassing artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) van de voor 2004 van toepassing zijnde beleidsregels af te wijken, niet worden aangemerkt als een deugdelijke motivering zoals vereist in artikel 7:12, eerste lid, Awb.
De omstandigheid dat in de brief van de staatssecretaris van 3 november 2004 niet is voorzien in een (overgangs)regeling voor de onderhavige categorie patiënten, en de constatering dat appellante in 2004 nog aanspraak heeft kunnen maken op een bijdrage van € 473.000,- ingevolge het individueel beleid, vormen immers geen deugdelijke weerlegging van de door appellante in bezwaar aangevoerde gronden.
Voorts heeft appellante onweersproken gesteld dat zij - mede - voor die categorie patiënten op basis van met het zorgkantoor en (ambtenaren van) VWS gemaakte afspraken met ingang van 2005 gebruik kan maken van de zorgzwaartetoeslag. Verweerster heeft die gemaakte afspraak - die naar het oordeel van het College gelet op hetgeen appellante in dit verband heeft aangevoerd en overgelegd voldoende aannemelijk is - niet weersproken, maar acht zich daaraan niet gebonden. In dit verband wekt het bevreemding dat verweerster niettemin bij de staatssecretaris navraag heeft gedaan. Het daarop gegeven antwoord van de staatssecretaris van 30 november 2005 staat er, zoals appellante terecht heeft betoogd, niet aan in de weg dat verweerster in een individueel geval beslist of aanleiding bestaat van de toepasselijke beleidsregels af te wijken. Hierbij komt dat weliswaar juist is verweersters stelling dat die afspraak betrekking heeft op de periode vanaf 2005, maar dat die constatering op zich niet afdoet aan de stelling van appellante dat er in het overleg met het zorgkantoor en de ambtenaren van VWS door de betrokken partijen vanuit werd gegaan dat (ook) voor het jaar 2004 een oplossing zou worden gevonden.
5.3 Tenslotte heeft verweerster, overigens pas bij verweer en ter zitting, gesteld dat het gelet op de aan de zorgzwaartetoeslag inherente systematiek van nacalculatie, niet is toegestaan gelden bestemd voor reumapatiënten aan te wenden voor andere (niet voor die toeslag in aanmerking komende) patiënten; kort gezegd dat "substitutie" verboden is.
Appellante heeft hier ter zitting tegenover gesteld dat de afspraak niet inhoudt dat zij een zorgzwaartetoeslag mag claimen voor oudere revalidatiepatiënten, maar dat zij de zorgzwaartetoeslag die wordt berekend aan de hand van het daadwerkelijk door haar behandelde aantal reumapatiënten - mede - mag aanwenden voor die oudere revalidatiepatiënten. Tevens heeft zij in dit verband gesteld dat de achtergrond van die afspraak is, dat de door haar aan ouderen geboden revalidatiezorg inhoudelijk niet afwijkt van de zorg aan de in haar instelling verblijvende reumapatiënten.
Aangezien verweerster voornoemd verbod van substitutie pas bij verweer als argument heeft aangevoerd, kan appellante niet worden verweten daarop pas ter zitting te hebben gereageerd. Voorts valt naar het oordeel van het College niet - zonder meer - in te zien dat het systeem van nacalculatie zich ertegen verzet dat een rechtmatig aan een instelling toekomende toeslag niet - mede - zou mogen worden aangewend voor andere zorg.
Het College concludeert uit het hiervoor overwogene dat het bestreden besluit ook niet met de vereiste zorgvuldigheid is voorbereid en wegens strijd met artikel 3:2 Awb voor vernietiging in aanmerking komt.
5.4 De slotsom is dat het beroep gegrond is en het bestreden besluit moet worden vernietigd. Verweerster zal opnieuw op het bezwaar van appellante moeten beslissen met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen.
Het College gaat ervan uit dat verweerster bij die nieuw te nemen beslissing alsnog inhoudelijk zal ingaan op het bezwaar van appellante tegen het met ingang van het jaar 2005 ongedaan maken van het individueel beleid, aangezien daaromtrent in het bij deze uitspraak vernietigde besluit nog geen beslissing is genomen.
Het betaalde griffierecht dient aan appellante te worden vergoed.
5.5 Het College vindt aanleiding verweerster op grond van artikel 8:75, eerste lid, Awb te veroordelen in de proceskosten van appellante en kent overeenkomstig het Besluit proceskosten bestuursrecht één punt toe voor het beroepschrift en één punt voor het verschijnen van de gemachtigde ter zitting, met wegingsfactor 1 per punt.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- draagt verweerster op opnieuw op het bezwaar van appellante te beslissen met inachtneming van hetgeen in deze
uitspraak is overwogen;
- veroordeelt verweerster in de proceskosten van appellante, vastgesteld op een bedrag van € 644,- (zegge: zeshonderd
vierenveertig euro);
- bepaalt dat verweerster het door appellante betaalde griffierecht van € 276,- (zegge:
tweehonderd zesenzeventig euro) aan haar vergoedt.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. B. Verwayen en mr. A.J.C. de Moor-van Vugt, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 26 april 2007.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining