Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 05/31 t/m 05/41 15 maart 2007
13730 Wet tarieven gezondheidszorg
Overige instellingen
Uitspraak in de zaak van:
1.Thuiszorg Groningen, te Groningen,
2. Stichting Maatzorg, te Delft,
3. Stichting Thuiszorg Walcheren, te Middelburg,
4. Thuiszorg Stad Utrecht, te Utrecht,
5. Stichting Meander, te Veendam,
6. De Vierstroom, te Gouda,
7. Zorggroep Thuis, te Heerlen,
8. Stichting Thuiszorg Oost-Veluwe, te Apeldoorn,
9. Stichting Thuiszorg Breda, te Breda,
10. Florence ZHV, te Rijswijk,
11. Thuiszorg Icare, te Meppel,
appellanten,
gemachtigde: mr. A.H. Wijnberg, advocaat te Groningen,
tegen
de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,
gemachtigde: mr. C. Velink, advocaat te ‘s-Gravenhage.
1. De procedure
Appellanten hebben bij afzonderlijke brieven, gedateerd 11 januari 2005 en bij het College binnengekomen op 13 januari 2005, beroep ingesteld tegen elf door appellanten overgelegde aan elk van hen afzonderlijk gerichte besluiten van het College tarieven gezondheidszorg (Ctg), genomen op respectievelijk 6, 23 en 27 december 2004.
Verweerster vormt met ingang van 1 oktober 2006 (de datum van inwerkingtreding van de Wet marktordening gezondheidszorg) met het College van toezicht op de zorgverzekering één rechtspersoon, te weten de Nederlandse Zorgautoriteit. Vanaf deze datum is derhalve de Nederlandse Zorgautoriteit verweerster in de onderhavige zaak. Voorzover het in het onderstaande gaat om vóór deze datum - door het College tarieven gezondheidszorg - verrichte handelingen en genomen besluiten, zal dat College ook wel als verweerster worden aangeduid.
Bij de hiervoor vermelde besluiten heeft verweerster ongegrond verklaard de bezwaren van appellanten tegen elf afzonderlijke tariefbeschikkingen, gedateerd op 22 en 23 maart 2004 waarin met ingang van 1 januari 2004 de zogenoemde werkdrukmiddelen niet langer waren verwerkt.
Bij separate brieven van 27 april 2005 hebben appellanten de gronden van hun beroepen ingediend.
Bij brief van 24 juni 2005 heeft verweerster een verweerschrift ingediend en de op de zaken betrekking hebbende stukken overgelegd.
Op 1 februari 2007 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgehad, waarbij partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader uiteen hebben gezet. Aan zijde van appellanten was aanwezig drs. G. Fidder. Verweerster werd ter zitting mede vertegenwoordigd door mr. R.N. van Donk en J.L. Fluit, beiden werkzaam bij verweerster.
2. De grondslag van het geschil
2.1 In het najaar van 1998 zijn als uitvloeisel van het regeringsbeleid in de zorg diverse “Najaarsakkoorden Meerjarenafspraken” tot stand gekomen, waaronder op 13 november 1998 het Najaarsakkoord Meerjarenafspraken sector Verpleging & Verzorging (V &V).
Hierop is op 16 december 1998 tussen werkgevers- en werknemersorganisaties in de zorgsector, Arbeidsvoorziening Nederland en het ministerie van VWS het “Convenant Arbeidsmarktbeleid zorgsector” gesloten. Daarin is vastgelegd dat partijen afspraken zullen maken over een gezamenlijke inzet van inspanningen en middelen gericht op een integrale problematiek in de zorgsector. Op 3 maart 1999 is vervolgens tussen verschillende partijen het “Convenant Arbeidsomstandigheden thuiszorg” ondertekend. De afspraken in dit convenant strekken tot vermindering van de ervaren werkdruk.
Vervolgens is in het “Voorjaarsakkoord Meerjarenafspraken sector V&V” van 6 juli 1999 een en ander vastgelegd over de verdeling voor de jaren 2000-2002 van de – onder meer - voor vermindering van werkdruk beschikbare “intensiveringsmiddelen”, ook wel werkdrukmiddelen genoemd. Het Voorjaarsakkoord is – voorzover hier van belang -uitgewerkt in het Protocol V&V. De werkdrukmiddelen waren bestemd voor intensivering van de personeelsinzet, voor verbetering van het sociaal beleid van de instellingen (het terugdringen van het ziekteverzuim) en voor verhoging van de efficiency van de instellingen. Zowel de thuiszorg- als de intramurale zorginstellingen konden vanaf halverwege 1999 tot en met 2002 op basis van door verweerster in voormeld kader vastgestelde beleidsregels bovenop de gerealiseerde productie bestedingsafspraken maken over de werkdrukmiddelen.
Voor het jaar 2003 is de mogelijkheid tot het maken van de bestedingsafspraken in het beleid voor alle zorginstellingen gehandhaafd. Wel is dat jaar het onderliggend beleid gewijzigd en een systeem van "outputfinanciering" ingevoerd, dwz dat sedertdien geen budgetgrens meer gold. Toekenning van de budgetten aan de instellingen vond plaats in de vorm van een percentage van de "p x q" (de door verweerster vastgestelde prijs) vermenigvuldigd met de (vrije) productie.
Op 16 september 2003 heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal en aan verweerster mededeling gedaan van haar voornemen om aan verweerster een beleidsregel op grond van het destijds toepasselijke artikel 13 Wet tarieven gezondheidszorg, hierna “aanwijzing”, te geven om met ingang van 1 januari 2003 niet langer middelen ter beschikking te stellen voor bekostiging van de bestedingsafspraken, waaronder de werkdrukmiddelen. Dit voornemen heeft zij als volgt toegelicht.
"(…) Aan het besluit om bedoelde middelen niet langer beschikbaar te stellen liggen twee redenen ten grondslag. De eerste reden is dat ik toe wil gaan naar bekostiging op basis van daadwerkelijk geleverde productie in termen van concreet aanwijsbare prestaties (boter bij de vis). Voor het veld is dit verlangen niet nieuw. In de afgelopen jaren is hier meerdere malen op aangedrongen.
De tweede reden is gelegen in de stagnatie van de economie en de sterk stijgende collectieve uitgaven. Deze nopen het kabinet tot een scherpere prioritering.”
Op 29 september 2003 heeft verweerster de Staatssecretaris als volgt bericht.
“Het is uw bedoeling de bestedingsafspraken volledig te schrappen. Deze afspraken kunnen worden gemaakt tot 10,8 % van de vigerende ‘thuiszorgtarieven’. (…)
Een onderdeel van deze 10,8% vormen de werkdrukmiddelen die in 1999 aan alle AWBZ-sectoren door de overheid zijn toegekend. Hieraan waren destijds stringente voorwaarden verbonden waarvan er een was dat zij zichtbaar dienden te blijven binnen de instellingsbudgetten. Financieel technisch leidde dit voor de thuiszorg tot een aparte opslag op de tarieven van 3,7 %.
Als dit onderdeel van de opslag zou worden wegbezuinigd ontstaan binnen de AWBZ ongelijke verhoudingen tussen de AWBZ-aanbieders, nl. sectoren die nog wel over werkdrukmiddelen beschikken en één sector, de thuiszorg, waar deze zijn wegbezuinigd. Het CTG verzoekt u in deze een consistente lijn te hanteren: of bij alle sectoren wordt op werkdruk bezuinigd, of bij geen enkele sector.”
De voorgenomen aanwijzing is daarna behandeld in de Eerste en in de Tweede Kamer der Staten Generaal. In de Tweede Kamer is een motie op instigatie Landelijke Thuiszorg Vereniging verworpen.
Bij brief van 9 december 2003 heeft de Staatssecretaris de definitieve aanwijzing vastgesteld en aan verweerster doen toekomen. In het begeleidend schijven wordt in reactie op de brief van verweerster van 29 september 2003 meegedeeld dat in de intramurale zorg (verpleeg- en verzorgingstehuizen) wordt gewerkt met vaste dagtarieven, zodat daar werkdrukmiddelen een noodzakelijke aanvulling zijn wanneer zwaardere zorg geboden is. Meer zorgbehoefte van een patiënt leidt er niet toe dat hogere productieafspraken kunnen worden gemaakt. In de thuiszorg kunnen sinds de AWBZ-zorg uitgangspunt is geworden, wel meer productieafspraken worden gemaakt wanneer zwaardere zorg geïndiceerd is, aldus de Staatssecretaris.
De AWBZ-instellingen zijn op 19 december 2003 geïnformeerd over de Beleidsregels voor 2004. De Beleidsregel II-623/III-802 (Extramurale zorg), die op 29 december 2003 door de Staatssecretaris is goedgekeurd, bepaalt dat de geldigheidsduur van - onder meer - de Beleidsregel II-600 (Bestedingsafspraken) afloopt op 31 december 2003.
Ter bestrijding van de kosten die de invoering van het systeem van de "outputfinanciering" meebracht, is op basis van een ministeriële aanwijzing door verweerster een beleidsregel vastgesteld waarbij de mogelijkheden tot het maken van aanvullende productieafspraken vanaf 5 april 2004 beperkt werden tot –voorzover hier van belang – de situaties waarin het zorgkantoor budgettaire compensatie kan vinden door verlaging van andere productieafspraken.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- De bestreden tariefbeschikkingen geven uitvoering aan de voor 2004 toepasselijke Beleidsregel Extramurale zorg. Deze Beleidsregel geeft weer uitvoering aan de ministeriële aanwijzing van 9 december 2003. Zo is in de over 2004 voor appellanten vastgestelde tarieven geen tegemoetkoming voor werkdrukmiddelen opgenomen.
- Tegen voornoemde tariefbeschikkingen hebben appellanten tijdig bezwaarschriften ingediend.
- Op 15 september 2004 zijn appellanten naar aanleiding van hun bezwaren door verweerster gehoord.
- Vervolgens heeft verweerster de bestreden besluiten genomen.
3. De bestreden besluiten
Bij de bestreden besluiten heeft verweerster – samengevat - als volgt overwogen.
Verweerster stelt zich, onder verwijzing naar de uitspraak van de voorzieningenrechter te Den Haag van 16 april 2004, waarin terzake uitspraak is gedaan in het kort geding dat tussen de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg en verweerster is gevoerd, op het standpunt dat voorshands niet is gebleken dat de aanwijzing of de Beleidsregel onmiskenbaar onrechtmatig zijn en voorts niet is gebleken dat de aanwijzing in algemene zin zal leiden tot onaanvaardbare gevolgen voor de verlening van thuiszorg.
De stelling van appellanten dat vertrouwen is opgewekt dat de werkdrukmiddelen structureel zouden zijn, faalt. In elk geval geldt dit niet jegens verweerster. Dat de aanwijzing door opgewekt vertrouwen van de Staatssecretaris onrechtmatig zou zijn, kan niet worden staande gehouden. In de Meerjarenafspraken zijn geen verdere verwachtingen gewekt dan dat de werkdrukmiddelen gedurende de jaren 1999-2002 in de tarieven zouden worden opgenomen, terwijl het enkele feit dat ook voor 2003 nog werkdrukmiddelen zijn toegekend, niet meebrengt dat de instellingen voor thuiszorg daarop ook over 2004 aanspraak zullen kunnen maken.
Op de vaststelling van tarieven ingevolge de Wtg zijn de bepalingen in de Awb betreffende subsidieverlening niet van toepassing. Hier wordt niet teruggekomen van een toekenning. Er is sprake van een besluit niet opnieuw over te gaan tot het verlenen van de werkdrukmiddelen.
Het zorgvuldigheidsbeginsel is ook niet geschonden. Het voornemen om de werkdrukmiddelen per 1 januari 2004 te schrappen is op 16 september 2003, derhalve ruim drie maanden van tevoren bekend gemaakt. Er is dus een redelijke termijn in acht genomen, en zoals hiervoor reeds is betoogd, zijn de bij de beëindiging van een subsidie in acht te nemen termijnen hier niet van toepassing.
Voorzover de instelling een beroep heeft gedaan op door haar geleden schade overweegt verweerster dat bij de jaarlijkse indiening van de verzoeken door geen van appellanten verzocht is om vergoeding van extra kosten, omdat de instelling zich niet heeft kunnen instellen op het wegvallen van de werkdrukmiddelen. Ook is door geen der instellingen aangegeven dat de tarieven onvoldoende zijn om naar behoren thuiszorg te verlenen.
Het verschil in financiering van de thuiszorginstellingen enerzijds en verpleeg- en verzorgingshuizen anderzijds, rechtvaardigt voorts een uiteenlopende behandeling in de toekenning van de werkdrukmiddelen. De middelen worden gebruikt voor twee doeleinden, meer personeel en maatregelen die erop gericht zijn het werk voor het zittend personeel aantrekkelijker te maken. Als meer personeel moet worden ingezet, kan dit tot uitdrukking komen in hogere productieafspraken en zo zal een deel van de werkdrukmiddelen in 2004 aan de instellingen voor thuiszorg toevloeien in de vorm van reguliere productie. Een verpleeghuis kent slechts één product, te weten de verpleegdag. Iedere verpleegdag leidt tot één uniform tarief, dat losstaat van de in voorkomende gevallen benodigde extra zorg. In de thuiszorg kan worden getarifeerd naar zorgzwaarte. Hierdoor is het, mede gezien de dringende noodzaak tot bezuinigen op niet strikt noodzakelijke uitgaven, gerechtvaardigd dat ten aanzien van de werkdrukmiddelen in de thuiszorg tot een andere belangenafweging is gekomen dan bij de verpleeg- en verzorgingshuizen. Bovendien is in de thuiszorgtarieven een bepaalde overheadvergoeding verdisconteerd. De kosten van de overhead stijgen echter niet evenredig met het produceren van extra zorg.
Het heeft appellanten tot 5 april 2004 vrij gestaan om, bijvoorbeeld op basis van de werkelijke productie 2003, hogere productieafspraken te maken, zodat ook het argument dat in 2004 een budgetplafond is ingevoerd geen stand kan houden.
Tenslotte is de tariefbeschikking niet in strijd met het evenredigheidsbeginsel, aangezien uit de cijferopstelling, die gebaseerd is op de cijfers over 2002, blijkt dat moet worden uitgegaan van een bezuiniging van € 140 miljoen, welk bedrag bij het realiseren van de voorgenomen afschaffing van de werkdrukmiddelen precies kan worden gehaald.
Tenslotte is niet gebleken van bijzondere omstandigheden die het noodzakelijk maakten om af te wijken van de Beleidsregel Extramurale zorg. De bezwaren van appellanten zijn ongegrond.
4. Het standpunt van appellanten
Appellanten hebben ter ondersteuning van hun beroep - samengevat - het volgende aangevoerd.
De werkdrukmiddelen zijn wel degelijk bedoeld geweest als een structurele bijdrage aan de oplossing van een structureel probleem. Zij zijn gedurende een reeks van jaren aan alle zorginstellingen verleend en nu worden zij alleen aan de thuiszorginstellingen onthouden.
Er is dus besloten in strijd met het willekeurbeginsel, en met het vertrouwens- en rechtszekerheidsbeginsel.
Ook is het bestreden besluit in strijd met het gelijkheidsbeginsel. Verweersters argumenten waarmee zij de ongelijke behandeling tussen de instellingen van thuiszorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen rechtvaardigt, gaan niet op. De wachtlijsten in de thuiszorg zijn wel afgenomen, maar niet geheel verdwenen en een toename van de zorgvraag kan - overigens net zo min als in de intramurale zorg - worden beantwoord met hogere productieafspraken.
De werkdrukmiddelen zijn trouwens niet alleen bedoeld voor het aantrekken van meer personeel bij een toenemende vraag, zoals verweerster heeft gesteld, maar ook voor het terugdringen van ziekteverzuim en het verminderen van de instroom in de WAO. Verweerster heeft voorts miskend dat een groot deel van de intramurale zorg extramuraal wordt geleverd. Financiering van die extramurale zorg geschiedt op dezelfde manier als in de thuiszorg. Toch houden intramurale instellingen hun werkdrukmiddelen, terwijl de thuiszorginstellingen deze moeten afstaan. En bovendien wordt bij de uitvoering van de AWBZ gestreefd naar een gelijke wijze van outputfinanciering in alle sectoren van de zorg. Daarbij zullen de werkdrukmiddelen voor de intramurale zorg onverkort gehandhaafd blijven.
Ook meent verweerster ten onrechte dat het schrappen van de werkdrukmiddelen niet in strijd is met het zorgvuldigheidbeginsel. Een termijn van drie maanden is al geen redelijke termijn bij een zo onverwachte verstrekkende en structurele ingreep als de onderhavige. Maar los daarvan vinden appellanten dat moet worden uitgegaan van het tijdstip waarop de beslissing tot het schrappen van de werkdrukmiddelen is genomen. Dat is pas gebeurd in december 2003 nadat over de kwestie in de Tweede Kamer was gestemd.
Het beroep op het evenredigheidsbeginsel is ten onrechte verworpen. Het schrappen van de bestedingsafspraken levert een bezuiniging van naar schatting € 220 miljoen op, inclusief de bezuiniging op de werkdrukmiddelen van circa € 80 miljoen. De bezuinigingsdoelstelling van € 140 miljoen zou dus ook zonder het schrappen van de werkdrukmiddelen ruimschoots worden gehaald.
In het beroepschrift zegt de raadsman van appellanten toe dat hij de stelling dat onverkorte toepassing van de Beleidsregel voor ieder der appellanten afzonderlijk onevenredige gevolgen zal hebben, zal staven onder tijdige overlegging van relevante financiële stukken.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Het College stelt allereerst vast dat namens appellanten geen nadere gegevens in het geding zijn gebracht die de individuele positie van elk der appellanten betreffen. Ter zitting heeft de raadsman namens appellanten verklaard niet voornemens te zijn deze gegevens in te brengen in de bij het College gevoerde procedure, maar in de civiele procedure, die appellanten tegen verweerster voeren naast de procedure bij het College.
Voorts is niet betwist dat door verweerster op zichzelf op juiste wijze uitvoering is gegeven aan het bepaalde bij de beleidsregels.
5.2 Gelet op het bepaalde bij artikel 35 van de Wet tarieven gezondheidszorg, zoals dat ten tijde van belang luidde, ziet het College zich, bij wege van exceptieve toetsing, aldus nog slechts geplaatst voor de vraag of de aanwijzing en de ter uitvoering daarvan vastgestelde beleidsregels die ten grondslag liggen aan de bestreden tariefbeschikkingen, voorzover deze de afschaffing van de werkdrukmiddelen uit de budgetten van appellanten inhouden, verbindende kracht moet worden ontzegd omdat zij de toets der rechtmatigheid niet kunnen doorstaan.
5.3 Gesteld is, noch gebleken dat de aanwijzing van de Staatssecretaris van 9 september 2003 onverbindend zou zijn wegens strijd met enige hogere wettelijke regeling.
Het betoog van appellanten dat de aanwijzing is vastgesteld na een onjuiste belangenafweging en mede in verband daarmee in strijd met het gelijkheidsbeginsel faalt. Niet is immers gebleken dat de Staatssecretaris bij de totstandkoming aanwijzing de belangen van de thuiszorg onvoldoende onder ogen heeft gezien en daaraan, mede gezien de destijds noodzakelijke bezuinigingsdoelstelling van de regering, onvoldoende gewicht heeft toegekend. In het verlengde hiervan faalt ook het beroep op het gelijkheidsbeginsel. Naar het oordeel van het College heeft de Staatssecretaris op afdoende wijze inzichtelijk gemaakt dat het verschil in financiering in de verpleeg- en ziekenhuiszorg enerzijds en de instellingen in de thuiszorg anderzijds een verschillende behandeling van de beide categorieën in deze rechtvaardigt. Het aangevoerde dat in de toekomst gestreefd wordt naar financiering op gelijke wijze van de AWBZ-zorg in alle sectoren van de zorg, doet hieraan niet af.
5.4 Appellanten kunnen evenmin worden gevolgd in hun betoog dat zij te weinig tijd te hebben gehad om zich in te stellen op de afschaffing van de werkdrukmiddelen. Het College is van oordeel dat appellanten voldoende tijd hebben gehad om zich in te stellen op de (voorgenomen) aanwijzing. Zij hebben bij het maken van hun productieafspraken voor 2004 rekening kunnen houden met de omstandigheid dat toekenning van de werkdrukmiddelen zou komen te vervallen. De aan de productieafspraken met ingang van 5 april 2004 gestelde bovengrens maakt dat niet anders.
5.5 Tenslotte wordt overwogen dat niet kan worden geoordeeld dat de aanwijzing onrechtmatig is wegens strijd met het vertrouwensbeginsel. Verweerster heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat uit de meerjarenafspraken, noch uit de vervolgbesprekingen en akkoorden die daarna tussen de overheid en representatieve organisaties zijn gesloten, kan worden opgemaakt dat toekenning van werkdrukmiddelen in de thuiszorg na 2003 nog zouden worden gecontinueerd. Ten overvloede overweegt het College in dit verband nog dat de voor instellingen van gezondheidszorg vast te stellen tarieven niet gelijkgesteld kunnen worden met een subsidie, reeds omdat de hoogte van de tarieven jaarlijks wordt vastgesteld, en bij de bepaling van de hoogte daarvan een bezuinigingsdoelstelling van de regering naar inmiddels vaste jurisprudentie van het College mede een rol kan spelen.
5.6 Gelet op het voorgaande moet worden geoordeeld dat verweerster de op de aanwijzing gebaseerde Beleidsregel Extramurale zorg heeft kunnen vaststellen en in de onderhavige gevallen toepassen.
5.7 De slotsom moet zijn dat het beroep ongegrond moet worden verklaard.
5.8 Het College ziet geen aanleiding voor een veroordeling van verweerster in de proceskosten op de voet van artikel 8:75 Awb.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. M.A. van der Ham en mr. A.J.C. de Moor-van Vugt, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 15 maart 2007.
w.g. B. Verwayen w.g. A. Bruining