Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
AWB 04/627 en 04/628 27 september 2005
13700 Wet tarieven gezondheidszorg
Uitspraak in de zaak van:
1. Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde, te Nieuwegein,
2. Orde van Medisch Specialisten, te Utrecht,
gemachtigde: mr. M.E. Gelpke, advocaat te 's-Gravenhage,
appellanten,
tegen
College tarieven gezondheidszorg (Ctg), verweerder,
gemachtigde: mr. G.R.J. de Groot, advocaat te 's-Gravenhage.
1. De procedure
Appellanten hebben bij twee afzonderlijke brieven van 22 juli 2004, bij het College binnengekomen op 23 juli 2004, beroep ingesteld tegen twee besluiten van verweerder van 15 juni 2004.
Bij die besluiten heeft verweerder de bezwaren van appellante sub 1 tegen zijn tariefbeschikking nr. 5400-1900-04-1 inzake de tarieven voor tandartsspecialisten voor mondziekten en kaakchirgie van 19 december 2003, waarin - onder meer - een generieke alsmede een incidentele budgetkorting voor de periode van 1 juli 2003 tot 1 januari 2004 zijn verwerkt, en van beide appellanten tegen de in zijn brief van 21 november 2003 bekendgemaakte beslissing om deze kortingen in de tariefbeslissingen te verwerken, ongegrond verklaard.
Bij brieven van 25 augustus 2004 hebben appellanten de gronden van het beroep ingediend.
Nadat verweerder op 26 oktober 2004 verweerschriften heeft ingediend, heeft op 15 februari 2005 het onderzoek ter zitting plaatsgevonden. Partijen hebben daar bij monde van hun gemachtigden hun standpunten toegelicht.
2. De grondslag van het geschil
2.1.1 De toepasselijke regelgeving.
De Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) luidde ten tijde hier van belang en voor zover relevant als volgt:
"Artikel 8
1. (…)
2. (…)
3. (…)
4. Het College kan ter vervanging van een reeds goedgekeurd of vastgesteld tarief ambtshalve een ander tarief vaststellen indien een beleidsregel als bedoeld in artikel 11 dat vordert. Daarbij wordt bepaald in welke gevallen het tarief geldt.
Artikel 11
1. Het College stelt beleidsregels vast omtrent de hoogte, de opbouw en de wijze van berekening van een tarief of van onderdelen van een tarief. Het College kan in een beleidsregel opnemen aan wie een tarief in het onderlinge verkeer tussen organen voor gezondheidszorg in rekening dient te worden gebracht.
2. Beleidsregels als bedoeld in het eerste lid kunnen gericht zijn op het tot stand brengen van afhankelijkheid tussen de hoogte van een tarief of tarieven en het totaal van in enige periode in rekening gebrachte, dan wel te brengen tarieven.
Artikel 12
1. Een beleidsregel als bedoeld in artikel 11, eerste lid, behoeft de goedkeuring van Onze Minister. Een zodanige beleidsregel wordt daartoe gezonden aan Onze Minister.
2. Goedkeuring kan slechts worden onthouden wegens strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid.
(….)
Artikel 13
1. Onze Minister kan beleidsregels vaststellen ten aanzien van de onderwerpen, waaromtrent ingevolge artikel 11, eerste en tweede lid, door het College beleidsregels worden of kunnen worden vastgesteld.
2. Onze Minister kan in de beleidsregels bepalen dat het College ter vervanging van een reeds goedgekeurd of vastgesteld tarief ambtshalve een ander tarief dient vast te stellen.
(….)"
2.1.2 De Wetsgeschiedenis
Met de inwerkingtreding van de Aanpassingswet derde tranche Awb II per 1 januari 1998 is de benaming "richtlijn" in de Wtg (oud) gewijzigd in de term "beleidsregel".
Aanvankelijk waren bij de voormelde aanpassingswetgeving in artikel 12 Wtg geen gronden voor onthouding van goedkeuring aan beleidsregels door de minister opgenomen, zodat deze ingevolge artikel 10:27 Awb slechts kon worden onthouden wegens strijd met het recht. Deze kennelijke omissie is bij een herstelwet met terugwerkende kracht tot 1 juli 1998 hersteld (Stb. 1998, 405). Aan de Memorie van Toelichting bij het daartoe strekkend wetsontwerp (TK 1997-1998, 26 062, nr. 3) wordt het volgende ontleend:
"Tot 1 januari 1998 kon aan door het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG) vastgestelde beleidsregels op basis van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) onder andere goedkeuring worden onthouden wegens strijd met het beleid of wegens het ontbreken van financiële dekking. Met ingang van die datum is de derde tranche van de Algemene wet bestuursrecht in werking getreden en kan de goedkeuring (door een omissie in de aanpassingswetgeving onbedoeld) alleen nog worden onthouden wegens <<strijd met het recht>>. Dat is voor beheersing in de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg onvoldoende. Een dergelijk terughoudendheid bij de toetsing van beleidsregels (voorheen: richtlijnen) heeft de wetgever ook nimmer voor ogen gestaan. Bijgaand wetsvoorstel strekt ertoe in de WTG de mogelijkheid te herstellen om goedkeuring aan door het COTG vastgestelde beleidsregels te onthouden wegens strijd met het beleid of het ontbreken van financiële dekking. In overeenstemming met de uitgangspunten van de Aanwijzingen voor de regelgeving inzake zelfstandige bestuursorganen wordt met het onderhavig wetsvoorstel het primaat van de politiek bij de beheersing van kostenontwikkelingen in de gezondheidszorg hersteld."
Sinds de wijziging van - onder meer - de Wtg per 1 januari 2000 (Stb. 1999, 185) heeft de ministeriële aanwijzing van artikel 14 Wtg (oud) zijn beslag gekregen in artikel 13 Wtg.
De wettelijke benaming voor "aanwijzing" is sedertdien eveneens "beleidsregel". Blijkens de Memorie van Toelichting bij het betreffende wetsvoorstel (T.K. vergaderjaar 1997-1998, 26011, nr. 3) blijft de ministeriële aanwijzingsbevoegdheid bedoeld als sturend en toezichthoudend instrument dat de kaders preciseert waarbinnen het uitvoerend orgaan - in casu het Ctg - zijn wettelijk opgedragen taken moet uitvoeren.
Voor de ministeriële beleidsregel bedoeld in artikel 13 Wtg. zal, om begripsverwarring te voorkomen, in deze uitspraak de oude benaming "aanwijzing" worden gebruikt.
2.1.3 De feiten
Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Bij brief van 9 mei 2003 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) verweerder geïnformeerd over zijn voornemen om een aanwijzing ingevolge artikel 13 van de Wtg te geven met het oog op het vanaf 1 januari 2003 vaststellen van een generieke 'efficiency' korting van 0,8 % op de instellings-budgetten en de tarieven van de vrije beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.
- Bij brief van 15 mei 2003 heeft appellante sub 2 verweerder verzocht de minister te adviseren de voorgenomen aanwijzing niet vast te stellen, althans geen medewerking te verlenen aan de uitvoering daarvan. Zij geeft aan een meer structurele oplossing voor te staan, zoals onder andere door invoering van de diagnosebehandeling-combinaties (DBC's) kan worden bereikt.
- Verweerder heeft bij brief van 23 mei 2003 een reactie gegeven op de brief van de minister. Hierin deelt hij mee diens voornemen met gemengde gevoelens te bezien, maar wel begrip te hebben voor het standpunt van de minister dat - gelet op de economische situatie - van een ieder een bijdrage wordt verwacht. Verweerder adviseert de minister mede in verband met de juridische houdbaarheid van de maatregel de economische situatie van het land en de daaraan verbonden noodzaak tot bezuiniging en niet de efficiency als primair argument te hanteren. Een bijdrage van 0,8 % acht verweerder overigens wel te overzien. Ten aanzien van de aan de aanwijzing verbonden terugwerkende kracht merkt verweerder het volgende op:
"Een maatregel van 0.8% die ingaat op 1 januari 2003, was voor het veld in elk geval niet voorzienbaar. In formele zin is dit oplosbaar door beleidsregels met 1.6% (waarvoor 0.8 % tijdelijk tot 1 januari 2004) per 1 juli 2003 vast te stellen. Dit laatste heeft echter geen effect ten aanzien van een beleidsregel per 1 januari 2003. Gegeven de vastgestelde onvoorzienbaarheid acht het CTG het niet billijk om deze maatregel met terugwerkende kracht (ook niet materieel) te laten gelden."
- Bij brief van 4 juni 2003 heeft de minister de voorgenomen aanwijzing aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal toegezonden.
- Op 16 juni 2003 heeft de minister de definitieve aanwijzing vastgesteld en deze aan verweerder doen toekomen. De maatregel wordt daarbij als volgt toegelicht.
"Bij de voorbereiding van de besluitvorming over de Voorjaarsnota en de Voorjaarsbrief Zorg is gebleken dat er voor 2003 in de zorg een kostenoverschrijding van bijna € 2 mld. dreigde. Tevens bleek dat het EMU-saldo, als gevolg van uitgaven- en inkomstentegenvallers, sterk opliep. Om het financiële beeld vanaf 2003 nog bijtijds te kunnen verbeteren, ben ik genoodzaakt ook een beroep te doen op de zorgaanbieders. Door middel van een verlaging met 0,8% van de instellingsbudgetten (en de lumpsums van specialisten) respectievelijk tarieven verwacht ik van de zorgaanbieders een structurele bijdrage van € 250 mln. Hierop is de aanwijzing gericht.
In de voorgenomen aanwijzing werd van een efficiencykorting gesproken. Mede door uw kanttekening dat er een algemene noodzaak tot bezuiniging is, die ten grondslag ligt aan de maatregel en de productiestijging in alle sectoren niet altijd even sterk is geweest, heb ik besloten de titel aan te passen. Au fond gaat het om een "ombuigingsbijdrage van zorgaanbieders", een typering waarmee de maatregel wat mij betreft verder kan worden aangeduid.
Zoals u kunt zien in de aanwijzing, neem ik uw opmerking over de terugwerkende kracht over. Het gevolg is dat de met de aanwijzing beoogde WTG-beleidsregels in werking treden per 1 juli aanstaande. Dit resulteert in budget- cq. tariefverlagingen die voor de tweede helft van 2003 1,6% bedragen; voor de jaren daarna bedragen de budget- cq. tariefverlagingen 0,8%; één en ander ten opzichte van het huidige niveau.
In de voorgenomen aanwijzing werd reeds een uitzondering gemaakt voor organen bedoeld in artikel 1, lid 29c (de huisartsendienstenstructuren), waarvoor een afzonderlijk traject werd ingezet. Daarnaast voor het onderdeel vergoeding kapitaallasten, althans voor zover deze vergoeding geen directe relatie heeft met de productieomvang. Mede naar aanleiding van uw reactie op de voorgenomen aanwijzing is ook een uitzondering opgenomen voor de in 2003 daadwerkelijk overeengekomen DBC-tarieven in het kader van de beleidsregels I-603 en I-604."
- De aanwijzing is besproken in de vergadering van verweerder van 16 juni 2003. Blijkens het verslag van die bespreking is toen - onder meer - opgemerkt dat verweerder nog nooit heeft besloten tot afwijking van een aanwijzing en deze ook nu zal volgen, ondanks het feit dat deze wel degelijk terugwerkende kracht impliceert.
- Vervolgens heeft verweerder 19 beleidsregels vastgesteld ter uitvoering van de aanwijzing. In de aanbiedingsbrief van 19 juni 2003 waarbij deze beleidsregels ter goedkeuring aan de minister zijn voorgelegd, geeft verweerder aan dat hij de in de aanwijzing gegeven ruimte zal benutten om de tariefmutaties, die het gevolg zijn van de maatregel, niet tussentijds middels extra tariefaanpassingen te effectueren, maar deze zal combineren met (andere) reguliere tariefmutaties, teneinde de administratieve lasten voor de zorgaanbieders tot een minimum te beperken.
- De minister heeft de beleidsregels op 30 juni 2003 goedgekeurd.
- De in dit geval toepasselijke Beleidsregel vrije beroepsbeoefenaren V-0000-14.0-1 bepaalt dat de onafgeronde tarieven voor vrije beroepsbeoefenaren (behoudens de DBC's waarvoor per 1 januari 2003 vrije prijsvorming geldt) en de lumpsum lokale initiatieven vrijgevestigde medisch specialisten, beide op niveau 2003, een ombuigingsbijdrage zorgaanbieders (= korting van 0,8 %) kennen ter uitvoering van de aanwijzing. Voorts is daarbovenop bepaald dat - eveneens ter uitvoering van de aanwijzing - een ombuigingsbijdrage geldt van 0,8 % van deze tarieven voor de periode van 1 juli 2003 tot 1 januari 2004. Tenslotte is bepaald dat verweerder ter uitvoering van de beleidsregel, tarieven ter vervanging van reeds goedgekeurde of vastgestelde tarieven ambtshalve vaststelt.
- Bij brief van 21 november 2003 heeft verweerder de vrije beroepsbeoefenaren, waaronder appellanten, mededeling gedaan van de vaststelling op 17 november 2003 van zijn Beleidsregel inzake de voorcalculatie naar niveau 2004 van zowel het inkomens- als het kostenbestanddeel in de tarieven voor vrije beroepsbeoefenaren
(V-0000-10.0-11) en van de wijze waarop hij heeft besloten deze beleidsregel en die inzake de ombuigingsbijdrage, in de tarieven per 1 januari 2004 te verwerken.
De tarieven worden met ingang van 1 januari 2004 niet gewijzigd en de voor bijna alle beroepsgroepen voorziene zeer geringe mutaties kunnen opgevangen worden in de verrekeningen per 1 januari 2005, aldus verweerder.
- Tegen de in deze brief vervatte beslissing hebben appellanten bij brieven van 29 december 2003 bezwaar gemaakt, welk bezwaar bij brieven van 15 januari 2004 is aangevuld met gronden.
- Vervolgens heeft verweerder bij tariefbeschikkingen nrs. 5400-1900-04-1 en
5600-1900-04-1 van 16 en 19 december 2003 de tarieven voor tandartsspecialisten voor mondziekten en kaakchirurgie, onderscheidenlijk de aanvullende tarieven voor medisch specialisten (met uitzondering van de psychiaters) vastgesteld.
- Tegen eerstgenoemde beschikking heeft appellante sub 1 tijdig bezwaar gemaakt. Appellante sub 1 heeft haar bezwaar in het aanvullend bezwaarschrift beperkt tot de tandartsspecialisten en de kaakchirurgen.
- Op 8 april 2004 heeft verweerder appellanten naar aanleiding van hun bezwaren gehoord.
- Vervolgens heeft verweerder de bestreden besluiten genomen.
3. De bestreden besluiten
Bij de bestreden besluiten heeft verweerder het volgende overwogen.
Voordat de minister verweerder een definitieve aanwijzing geeft, kan verweerder op het voornemen daartoe zonodig commentaar geven. Definitieve aanwijzingen dienen in beginsel te worden opgevolgd. Dit is alleen anders als de aanwijzing in strijd zou komen met enige hogere algemeen verbindende regeling, of met algemene rechtsbeginselen.
Meer in het bijzonder is daarvan sprake indien de minister, in aanmerking genomen de belangen die hem ten tijde van de totstandkoming van de aanwijzing bekend waren of hadden behoren te zijn, niet in redelijkheid tot de aanwijzing had kunnen komen. Verweerder mag voorts niet treden in de beleidsbepaling door de minister en geen andere financiële prioriteiten stellen. Verweerder verwijst in dit verband naar de uitspraak van het College van 12 juni 2003 (AWB 02/536, te vinden op <www.rechtspraak.nl>, LJN AH9700)
Aan de aanwijzing ligt een voorzienbare overschrijding van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) vanaf 2003 ten grondslag. De minister draagt de verantwoordelijkheid voor dit financiële macrokader. Uit artikel 11, tweede lid, Wtg vloeit voort dat het de minister is toegestaan op het beschikbare macrokader te korten, ook al heeft dit effect op de inkomens.
Het maken van een onderscheid tussen tarieven in het tweede en het derde compartiment zou in strijd zijn met het aan de Wtg ten grondslag liggende uitgangspunt dat binnen de gezondheidszorg voor gelijke diensten gelijke tarieven dienen te bestaan. Onderscheid tussen de verschillende compartimenten en op grond daarvan tussen tarieven al naar gelang de wijze waarop financiering van een prestatie plaatsvindt, zou bovendien in strijd komen met de aan verweerder in het kader van de Wtg toebedeelde taak een evenwichtige tariefstelling te waarborgen.
In de toelichting bij de voorgenomen aanwijzing heeft de minister gesteld dat de ombuiging grotendeels kan worden gerealiseerd door efficiencyverbeteringen.
Verweerder heeft in de brief bij de ter goedkeuring voorgelegde beleidsregels opgemerkt dat de mogelijkheden om de ombuiging op te vangen per sector sterk kunnen verschillen. Hierbij is - zij het impliciet - besloten dat dit geen reden is in de beleidsregel te differentiëren voor naar gelang een sector de korting meer of minder goed zouden kunnen opvangen. Bij de besluitvorming over de beleidsregel inzake de onderhavige korting heeft overigens geen enkele brancheorganisatie onderbouwde gegevens overgelegd waaruit kan worden gedestilleerd in hoeverre een productiviteitsverbetering in haar geval onmogelijk zou zijn. Het voorgaande geldt ook voor aangevoerde argumenten over de mate waarin zou zijn bijgedragen aan de volumegroei. Verweerder merkt in dit verband op dat geen sprake is van een volumebeperkende maatregel.
Verweerder heeft geen rekening hoeven houden en ook niet gehouden met het feit dat de ontwikkeling in de tarieven gekoppeld is aan de ontwikkeling in de ambtenarensalarissen. Bij een generieke kortingsmaatregel spelen inkomensoverwegingen geen rol. Dat zorgaanbieders in feite dubbel worden gekort, namelijk via de onderhavige generieke maatregel en via de doorwerking van de maatregel in verschillende indices voor trendmatige aanpassingen is feitelijk juist, maar hoefde voor verweerder geen reden te zijn de regelgeving aan te passen. Ten aanzien van de tarieven voor de kaakchirurgen en orthodontisten heeft verweerder daaraan toegevoegd dat de discussie over herijking daarvan pas nadat deze zal zijn afgerond kan worden betrokken bij de wijze waarop de hier aan de orde zijnde ombuigingsbijdrage is verwerkt.
De beleidsregel is niet in strijd met de rechtszekerheid aangezien deze in mei 2003 is aangekondigd en formeel op 1 juli 2003 in werking is getreden. De vraag of de maatregel voorzienbaar is geweest en dus met terugwerkende kracht kon worden ingevoerd, behoeft derhalve geen bespreking.
Verweerder heeft gelet op al het vorenstaande de bezwaren van appellanten ongegrond verklaard.
4. Het standpunt van appellanten
Appellanten hebben - samengevat - het volgende tegen de bestreden besluiten aangevoerd.
De grondslag voor de aanwijzing en beleidsregels is gelegen in kostenbeheersing, het terugdringen van de overschrijding van het BKZ en prikkels tot productiviteitsverbetering. Hoewel dergelijke motieven in principe geoorloofd zijn, heeft verweerder in dit geval de eisen die de Wtg stelt, met name met betrekking tot de evenwichtigheid van het tariefstelsel, uit het oog verloren. Het had op de weg van zowel de minister als verweerder gelegen deze evenwichtigheid door middel van het vergaren van gegevens beter te bewaken.
Zo had bij de ombuigingsoperatie gedifferentieerd kunnen worden tussen instellingen en vrije beroepsbeoefenaren. De kostenstijgingen in de zorg zijn in hoofdzaak veroorzaakt door gestegen personeelskosten in de instellingen, die overigens door de overheid (de Van Rijn-gelden) zelf zijn gecreëerd. Bij de vrije beroepsbeoefenaren ligt een efficiencykorting al in het geheel niet voor de hand.
Ook tussen de beroepsbeoefenaren onderling had moeten worden gedifferentieerd.
Er bestaan tussen de beroepsgroepen belangrijke verschillen in productiviteit, de verwerking van de kostenpercentages in de tarieven en de mate waarin is bijgedragen aan de volumegroei. Aan de door verschillende beroepsgroepen reeds geleverde bijdragen in de vorm van bevriezing van dan wel kortingen op de tarieven is verweerder voorbijgegaan. Evenmin is gedifferentieerd naar zorg die wel of niet op het BKZ drukt. Het beslag van de tandartsspecialisten op het BKZ is bijvoorbeeld minder dan 5%.
Met de bestreden tariefbeschikkingen wordt gezien het vorenstaande geen recht gedaan aan de bevordering van een evenwichtig stelsel van tarieven dat aan de Wtg ten grondslag ligt.
De ministeriële aanwijzing is bovendien geen aanwijzende beleidsregel, maar komt inhoudelijk neer op een tariefbeschikking, nu deze verweerder geen enkele beoordelingsruimte laat hoe de macrobudgettaire doelstellingen in de tarieven van de onderscheiden zorgaanbieders moeten worden verwerkt.
De korting houdt voorts geen rekening met de gestegen zorgvraag en verdraagt zich niet met het in de afgelopen jaren verkondigde en in de praktijk gebrachte beleid van de minister dat niet wordt gestuurd op het aanbod, maar op de vraag.
Appellanten blijven erbij dat de opgelegde korting, die voor de periode van 1 juli 2003 tot 1 januari 2004 op 1,6% is vastgesteld, materieel gezien met terugwerkende kracht is opgelegd. Dit bezwaar van appellanten is door verweerder blijkens diens vergaderstukken onderkend, maar verweerder heeft daaraan tot op heden geen consequenties verbonden.
De door verweerder genoemde jurisprudentie van het College laat onverlet dat de in het kader van de beleidsbepaling van de minister gestelde financiële prioriteiten kunnen worden getoetst aan hogere algemeen verbindende voorschriften, met name aan de Wtg en aan algemene rechtsbeginselen, in het bijzonder het verbod van willekeur. Het behoort niet tot de wettelijke taak van verweerder uitvoering te geven aan onrechtmatige aanwijzingen.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Ter beoordeling staat de vraag of verweerder bij de bestreden besluiten van 15 juni 2004 zijn in de rubrieken 1 en 2.1 genoemde primaire besluiten op goede gronden heeft gehandhaafd. Die primaire besluiten vinden hun grondslag in de door de minister op 16 juni 2003 ingevolge artikel 13, eerste lid, Wtg, vastgestelde beleidsregel, naar de oude wettelijke terminologie nog steeds "aanwijzing" genoemd, en in de door verweerder ter uitvoering van deze aanwijzing vastgestelde Beleidsregel vrije beroepsbeoefenaren (V-0000-14.0-1), alsmede in Beleidsregel V-0000-10.0-11, inzake de voorcalculatie naar niveau 2004 van het inkomens- en het kostensbestanddeel in de tarieven.
5.2 Omtrent het toepasselijke toetsingskader overweegt het College het volgende. Blijkens de wetsgeschiedenis van de aanpassingswetgeving in verband met de inwerkingtreding van de derde tranche Awb en de daarop gevolgde herstelwet, zoals die per 1 juli 1998 in werking is getreden, heeft de wetgever uitdrukkelijk niet bedoeld enige wijziging in de aard van de bevoegdheden of in het in het systeem van de Wtg verankerde primaat van de politiek te brengen. Niettemin heeft de gewijzigde benaming van de aanwijzing en richtlijn, inmiddels beide beleidsregel genaamd, gevolgen voor de aan te leggen (exceptieve) toets van het in geding zijnde bestuurlijk handelen.
5.3 Vóór de in rubriek 2.1 vermelde wetswijzigingen werden in de jurisprudentie van het College zowel ministeriële aanwijzingen als richtlijnen voor de toetsing op één lijn gesteld met wetten in materiële zin, die wegens strijd met een hogere algemeen verbindende regeling dan wel met algemene rechtsbeginselen onrechtmatig konden worden geoordeeld. Met name de belangen zoals deze de lagere regelgever ten tijde van het totstandkomen van de regeling bekend waren, althans hadden behoren te zijn, speelden bij de beoordeling een rol (HR 16 mei 1986, NJ 1987/251, "Landbouwvliegers" en HR 14 april 1989, NJ 1989/469, "Harmonisatiewet"). De aan te leggen toets had aldus betrekking op de "onmiskenbare onrechtmatigheid" van de aanwijzing of de richtlijn. Thans zijn zowel de voormalige aanwijzing als de voormalige richtlijn beleidsregels in de zin van de Awb en dienen zij de toets aan enige hogere algemeen verbindende regeling en aan geschreven en ongeschreven algemene beginselen van behoorlijk bestuur te kunnen doorstaan.
Voorop staat derhalve niet de vraag naar de "onmiskenbare onrechtmatigheid" van aanwijzing en/of richtlijn, maar de vragen of zij passen binnen het gegeven wettelijk kader en of zij bij afweging van alle daarvoor in aanmerking komende belangen in redelijkheid konden worden vastgesteld. Dienaangaande overweegt het College als volgt.
5.4 Verweerder heeft gewezen op diverse rechterlijke uitspraken waarbij is aanvaard dat generieke bezuinigingsmaatregelen in de gezondheidszorg uitsluitend met het oog op kostenbeheersing kunnen worden vastgesteld. De genoemde uitspraken - onder meer Gerechtshof 's-Gravenhage 16 november 1989 (RZA 1990/32) - bieden in samenhang met de wetsgeschiedenis voldoende aanknopingspunten dat onder het belang van de volksgezondheid tevens - en in overwegende mate - kostenbeheersing kan worden verstaan en dat op die grond aanwijzingen en beleidsregels kunnen worden vastgesteld.
De ondergrens daarbij is vanzelfsprekend de aanvaardbaarheid van de kwaliteit van de zorg. Het College stelt vast dat appellanten niet aannemelijk hebben gemaakt dat deze grens door de onderhavige kortingsmaatregel, die door zijn brede spreiding voor de betrokkenen beperkt in omvang is gebleven, gevaar zou lopen. Mede gelet hierop kan niet worden geoordeeld dat door de onderhavige maatregel - die alle organen van gezondheidszorg gelijkelijk treft - het evenwicht in de tarieven wordt verstoord.
In aanmerking genomen de financieel-economische situatie waarin Nederland - naar tussen partijen niet in geschil is - verkeert, kan voorts evenmin worden geoordeeld dat de aanwijzing onredelijk zou zijn of niet in verhouding zou staan tot het daarmee beoogde doel.
5.5 Uitgaande van het naar de bedoeling van de wetgever sturend en toezichthoudend karakter van de aanwijzing, kan niet worden geoordeeld dat de minister niet bevoegd zou zijn een generieke kortingsmaatregel van - in dit geval - 0,8% vast te stellen, zodat verweerder daaraan, gelet op de jurisprudentie van het College, in beginsel uitvoering moest geven. Appellanten hebben niet duidelijk gemaakt op welke wijze de minister naast de door verweerder nader vast te stellen berekeningsgrondslagen nog ruimte had moeten of kunnen openlaten voor een nadere invulling van de aanwijzing. De stelling van appellanten dat de door de minister aan verweerder gegeven beleidsruimte onvoldoende is geweest treft derhalve, gelet op het generieke karakter van de maatregel, geen doel.
5.6 Van strijd met het enige jaren geleden in het beleid in gang gezette vraaggestuurde aanbod in de gezondheidszorg is geen sprake. Naar verweerder in dit verband terecht heeft gesteld, is de bestreden maatregel niet gericht op volumebeperking.
5.7 Met betrekking tot de in aanwijzing en beleidsregel(s) opgelegde incidentele korting voor de periode van 1 juli tot en met 31 december 2003 overweegt het College als volgt.
Aan appellanten kan worden toegegeven dat de aanwijzing en de daaruit voortvloeiende besluiten van verweerder tot begin mei 2003 niet voorzienbaar waren. Verweerder heeft daarin aanleiding gezien voorafgaand aan de aanwijzing de minister te adviseren geen terugwerkende kracht, ook niet in materieel opzicht, aan de ombuigingsmaatregel te geven.
Verweerder heeft niettemin aan deze extra korting van 0,8 % uitvoering gegeven in de beleidsregels en de gestelde terugwerkende kracht ervan bestreden omdat zij pas per 1 juli 2003 in werking is getreden. Niet kan evenwel worden ontkend dat, nu de ombuigingsbijdrage structureel, dus elk vol kalenderjaar terugkerend 0,8 % bedraagt, de incidentele extra bijdrage van 0,8 % van 2003 redelijkerwijs geen andere grondslag kan hebben dan dat deze moet dienen om alsnog het reeds verstreken eerste halfjaar van 2003 in te halen. In materiële zin betreft het dus onmiskenbaar een korting voor de periode van 1 januari tot 1 juli 2003. Door de bedoelde korting niettemin als een incidentele korting voor het tweede halfjaar van 2003 voor te stellen, heeft verweerder niet anders dan een louter formele, en van de feiten abstraherende, motivering aan de beleidsregels ten grondslag gelegd. In zoverre berusten ook de op grond van die beleidsregels genomen bestreden besluiten niet op een voldoende draagkrachtige motivering, zodat zij in verband met het bepaalde bij artikel 3:46 Awb op dit punt niet in stand kunnen blijven.
5.8 De volgende vraag betreft de overigens door verweerder aan de aanwijzing gegeven uitvoering. Gelet op het hiervoor overwogene is verweerders uitgangspunt dat de aanwijzing van de minister gericht is, en overwegend gericht kon zijn op kostenbeheersing, niet onjuist. De vraag of verweerder in zijn beleidsregels en tariefbeschikkingen in verband met een (eventueel) mogelijke efficiencyvergroting had moeten differentiëren tussen de diverse beroepsgroepen en/of tussen de instellingen en de vrije beroepsbeoefenaren en op wiens weg het had gelegen de daartoe benodigde gegevens te vergaren behoeft derhalve geen nadere bespreking. Verweerder heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat een generieke beleidsregel als de onderhavige geen ruimte laat voor afwijking van het beleid op basis van differentiatie tussen de verschillende organen van gezondheidszorg.
5.9 Appellanten hebben voorts niet aannemelijk gemaakt dat door de aanwijzing, dan wel door de wijze waarop daaraan in de toepasselijke beleidsregels en tariefbeslissingen uitvoering is gegeven, de kwaliteit van de te leveren zorg en het onder normale omstandigheden te verwerven inkomen van de specifieke beroepsgroepen, die door appellanten worden vertegenwoordigd, beneden een aanvaardbaar niveau zullen dalen. Verweerder was gelet hierop niet gehouden tot afwijking van het beleid in het kader van artikel 4:84 Awb ten gunste van appellanten.
5.10 Voorzover de aanwijzing niet onrechtmatig is, was verweerder, naar vaste jurisprudentie van het College, gehouden daaraan uitvoering te geven.
5.11 Afgezien van de uitvoering door verweerder op het in rubriek 5.7 genoemde onderdeel kan gelet op al het vorenstaande niet worden geoordeeld dat verweerder de aanwijzing en de uitvoerende beleidsregels buiten toepassing had moeten laten wegens strijd met de wet dan wel met enig geschreven of ongeschreven algemeen beginsel van behoorlijk bestuur.
5.12 Gelet op het vorenstaande zijn de beroepen, voorzover gericht tegen de bij de bestreden besluiten gehandhaafde incidentele korting van 0,8 % voor de periode van 1 juli tot en met 31 december 2003 gegrond. Mitsdien dienen de bestreden besluiten te worden vernietigd. Voor het overige moeten de beroepen ongegrond worden verklaard.
5.13 Het College acht termen aanwezig verweerder te veroordelen in de proceskosten die appellanten in verband met hun beroepen redelijkerwijs hebben moeten maken. Met inachtneming van het terzake in het Besluit proceskosten bestuursrecht bepaalde, stelt het College het te vergoeden bedrag voor kosten van beroepsmatig verleende rechtsbijstand vast op € 966,- voor appellanten gezamenlijk. Daarbij is uitgegaan van 2 punten voor verrichte proceshandelingen, wegingsfactor 1,5 vanwege de zwaarte van de zaak en een bedrag van € 322,- per punt. De beide beroepen zijn aangemerkt als samenhangende zaken.
5.14 Ten slotte vindt het College aanleiding te bepalen dat het door appellanten betaalde griffierecht aan ieder van hen moet worden vergoed.
5.15 Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.
6. De beslissing
Het College:
- verklaart de beroepen, voorzover gericht tegen de bij de bestreden besluiten gehandhaafde incidentele korting van 0,8 %
voor de periode van 1 juli tot en met 31 december 2003 gegrond;
- vernietigt de bestreden besluiten;
- draagt verweerder op met inachtneming van deze uitspraak opnieuw op de bezwaren van appellanten te beslissen;
- verklaart de beroepen voor het overige ongegrond;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten van appellanten, tot een bedrag van € 966,- (zegge: negenhonderd en
zesenzestig euro);
- bepaalt dat verweerder aan appellanten het door elk van hen betaalde griffierecht ten bedrage van € 273,- (zegge
tweehonderd en drieënzeventig euro) vergoedt.
Aldus gewezen door mr. M.A. van der Ham, mr. J.L.W. Aerts en mr. B. van Wagtendonk, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 27 september 2005.
w.g. M.A. van der Ham w.g. A. Bruining