ECLI:NL:CBB:2004:AO2302

Uitspraak

College van Beroep voor het bedrijfsleven

No. AWB 02/773 13 januari 2004

13705 Wet tarieven gezondheidszorg

Ziekenhuizen

Uitspraak in de zaak van:

Stichting Ziekenhuis De Heel, te Zaandam, appellante,

gemachtigde: mr. J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle,

tegen

het College Tarieven Gezondheidszorg, verweerder,

gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te 's-Gravenhage,

1. De procedure

Op 15 mei 2002 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerder van 4 april 2002.

Bij dit besluit heeft verweerder beslist op het bezwaar van appellante tegen twee besluiten van verweerder van onderscheidenlijk 8 augustus 2001 en 1 oktober 2001.

Op 3 juli 2002 heeft appellante de gronden van het beroep aangevuld.

Op 2 oktober 2002 heeft het College het verweerschrift van verweerder ontvangen.

Op 30 september 2003 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgevonden, waarbij partijen hun standpunten bij monde van hun gemachtigden nader uiteen hebben gezet. Ter zitting is voorts het woord gevoerd door A en B, beiden werkzaam bij appellante en drs. H. de Wit en mr. K. Schroten, beiden werkzaam bij verweerder.

2. De grondslag van het geschil

2.1 Naar aanleiding van een verzoek van 25 maart 1998 van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: minister) heeft het COTG (de voorganger van verweerder; hierna mede aangeduid als verweerder) Beleidsregel I-396 vastgesteld. Deze door de minister goedgekeurde beleidsregel, die gold voor de periode van 1 januari 1999 tot en met 31 december 2000, hield in dat zorgvernieuwing, waarbij met name werd gedoeld op substitutie van opnamen en verpleegdagen in klinische- en dagbehandeling, ook indien deze tot lagere productieaantallen en/of lagere parameterwaarden van de productie leidde, geen verlaging van het budget tot gevolg had.

Op 21 december 1999 heeft verweerder de algemene ziekenhuizen en zorgverzekeraars een circulaire gezonden. Hierin deelt verweerder mee dat is gebleken dat de zorgvernieuwing in 1999 bijna uitsluitend is gefinancierd uit de verschillen tussen productieafspraken en de gerealiseerde productie - de zogenoemde grijze productieafspraken - en dat hij heeft besloten met ingang van het jaar 2000 een verschil van maximaal 10 % tussen afgesproken en gerealiseerde productie aanvaardbaar te achten. Voormeld besluit is neergelegd in de door verweerder vastgestelde beleidsregel 'inperking productieafspraken'. Teneinde inzicht te krijgen in de omvang van grijze productie-afspraken heeft verweerder lokale partijen de mogelijkheid geboden op het productieafsprakenformulier onderscheid te maken tussen zogenoemde A- en B-projecten, waarbij A-projecten werden gefinancierd uit een expliciete budgetverhoging in aanvulling op de reguliere productieafspraken en B-projecten uit de - tot 10% gemaximeerde - grijze productieafspraken. Laatstgenoemde projecten werden door verweerder bij de vaststelling van het budget en daarmee de tarieven voor het jaar 2000 niet inhoudelijk getoetst.

Met ingang van 1 januari 2001 is Beleidsregel I-468 in werking getreden, welke beleidsregel geldt tot 1 januari 2002. In onderdeel 6 van deze beleidsregel functiegerichte budgettering (FB) algemene ziekenhuizen is met betrekking tot zorgvernieuwing voorzover hier van belang het volgende vermeld:

"Het CTG acht het ongewenst dat toepassing van de beleidsregel functiegerichte budgettering leidt tot financieel nadeel indien een instelling zich richt op zorgvernieuwing. (…)

In aanvulling op het functiegerichte FB-budget dat op basis van deze beleidsregel wordt berekend, kan er als onderdeel van de aanvaardbare kosten van het ziekenhuis een "vrije ruimte" van maximaal 2% van het productiegebonden budget inclusief de eerstelijn worden opgenomen. Deze ruimte wordt berekend op basis van de productiegebonden kosten (inclusief de eerstelijn) ultimo jaar (t-1).

Deze vrije ruimte kan worden aangewend ter financiering van de kosten van zorgvernieuwingsprojecten die niet in termen van de in onderdeel 2 van deze beleidsregel genoemde parameters voor de productiegebonden kosten in het budget kunnen worden opgenomen.

Voor financiering als zorgvernieuwingsproject binnen een ziekenhuis komen niet in aanmerking:

- projecten die geen enkele relatie hebben met de doelstelling van het ziekenhuis, zijnde onderzoek en behandeling van patiënten;

- verzoeken voor vergoeding van (kosten van) producten (dure geneesmiddelen en hulpmiddelen) die geacht worden in het FB-budget begrepen te zijn;

- projecten gericht op verbetering van de bedrijfsvoering of het onderhoud van het reguliere zorgproces (ICT-investeringen, verbetering logistiek, efficiëncy-verbeteringen en dergelijke);

- projecten die zorg betreffen die deel uitmaakt van een AWBZ-verstrekking.

Uitsluitend die zorgvernieuwingsprojecten waarvan de kosten niet uit de "vrije ruimte" kunnen worden gefinancierd, maar die verband houden met de oplossing van wachtlijstknelpunten, kunnen op grond van een gezamenlijk verzoek van het lokaal overleg en voorzien van een adequate onderbouwing bij het CTG ter beoordeling worden voorgelegd. Het CTG beoordeelt de aanvaardbaarheid van deze kosten."

Bij circulaire van 21 februari 2001 heeft verweerder de algemene ziekenhuizen en zorgverzekeraars de beleidsregel functiegerichte budgettering ziekenhuizen toegezonden. In deze circulaire deelt verweerder mee dat naar aanleiding van een begin 2000 door het onderzoeksbureau Prismant verricht onderzoek naar de kostenstructuur van algemene ziekenhuizen is besloten tot aanpassingen van de functiegerichte budgettering.

Deze herijking houdt onder meer in een wijziging van de zogenaamde specialisten-wegingsfactoren, waarvan de basis wordt gevormd door de daadwerkelijke aantallen specialisteneenheden in 1999 en de gerealiseerde productie in datzelfde jaar. Voorts heeft in het kader van deze herijking een verhoging van het totale FB-budget met 350 miljoen gulden plaatsgevonden, die is verwerkt in een verhoging van de parameterwaarden voor 2001. Tevens deelt verweerder in deze circulaire mee dat is besloten over te gaan tot nacalculatie op de gerealiseerde productie, die voor het jaar 2001 gelijk zal plaatsvinden met de productieafspraken voor 2002 en dat in verband hiermee de eerdere beleidsregel inperking productieafspraken vanaf 1 januari 2001 niet meer zal worden toegepast.

In de circulaire van 21 februari 2001 is onder punt 7 - Zorgvernieuwing en lokale afspraken - voorzover hier van belang het volgende vermeld:

"Zoals hiervoor (…) is uiteengezet, biedt de combinatie van budgetverruimende maatregelen lokale partijen zoveel speelruimte dat de noodzaak voor aanvullende afspraken ontbreekt. Voor de toepassing in de praktijk worden daarbij twee uitzonderingen onderscheiden. De eerste zijn wachtlijst verkortende initiatieven waarvoor het CTG tot tijdelijke aanvullende financiële vergoeding heeft besloten. Een tweede uitzondering betreft nieuwe zorgvormen, waarvoor per definitie nog geen parameters kunnen worden gehanteerd.

Hiervoor kan met ingang van 1 januari 2001 een vrij besteedbare toeslag van 2% van het productiegerelateerde budget worden overeengekomen. Op deze budgettoeslag vindt geen inhoudelijke toetsing plaats. Wel geldt een aantal voorwaarden waaraan een zorgvernieuwingsproject moet voldoen (…). De overeengekomen projecten dienen bij het CTG te worden gemeld. In het productieafsprakenformulier kunnen lokale partijen een voorlopig bedrag voor zorgvernieuwing overeen komen. Bij de nacalculatie op de productieafspraken kan een definitief bedrag worden opgegeven.

Voor die projecten, anders dan substitutieprojecten, waarvoor in 2000 aanvullend budget is goedgekeurd, geldt dat de budgetverruiming gedurende de duur van het project binnen de marge van 2% wordt gefinancierd. Indien het voor 2000 goedgekeurde aanvullend budget meer bedraagt dan de vrije ruimte van 2% zal het CTG het meerdere in het budget opnemen voor de duur van het project."

Bij circulaire van 20 maart 2001 heeft verweerder aan de ziekenhuizen en zorgverzekeraars voorzover hier van belang het volgende bericht:

"Voor de binnen de marge van 2 % van het variabele FB-budget gegeven ruimte voor zorgvernieuwing kunnen de projecten worden overeengekomen. In het productieafsprakenformulier 2001 dient u de voorlopig overeengekomen bedragen voor de projecten op te nemen. De overeengekomen projecten worden gemeld bij het CTG, waarbij inzicht wordt gegeven in het doel, de beoogde resultaten, informatie over de productieomschrijvingen waarin de zorgvernieuwing tot uitdrukking komt, de kosten en de doorlooptijd van het project. Daar deze informatie normaliter deel uitmaakt van een projectplan zou u met het toezenden daarvan kunnen volstaan. Op basis van de meldingsinformatie zullen de projecten globaal aan de beleidsregel worden getoetst. Dit laat onverlet dat lokale partijen primair voor deze toetsing verantwoordelijk zijn.

Voor de duidelijkheid wijzen wij op het volgende. Overeengekomen projecten die boven de marge van 2% uitgaan kunnen alleen tot budgetaanpassing leiden indien het CTG hiertoe besluit op grond van een verzoek van het lokaal overleg om van de beleidsregel af te wijken."

Op 31 juli 2001 heeft verweerder lokale partijen wederom geïnformeerd omtrent de wijze waarop budgetafspraken in het kader van zorgvernieuwing getoetst zullen worden. Met betrekking tot aanvragen waarvan het totale bedrag lager ligt dan de 2%-marge behelst deze circulaire voorzover hier van belang het volgende:

"Uit de informatie die tot nu toe van de ziekenhuizen is ontvangen blijkt dat een deel van de projecten niet voldoet aan de criteria. Met name projecten gericht op de verbetering van de bedrijfsvoering (logistieke en kwaliteitsprojecten) komen veelvuldig voor. Hoewel het CTG van mening is dat deze projecten strikt genomen niet als vernieuwing van zorg kunnen worden aangemerkt, heeft het CTG besloten om binnen de aangegeven marge van 2% de beleidsregel in 2001 zo toe te passen dat een ruime verantwoordelijkheid wordt gegeven aan lokale partijen.

Logistieke projecten, kwaliteitsprojecten, substitutieprojecten en projecten die zorg uitmaken van een AWBZ-verstrekking zullen, voor zover de marge van 2% niet wordt overschreden, in 2001 worden aanvaard als zorgvernieuwing indien dit lokaal is overeengekomen."

Met betrekking tot aanvragen waarvan het totale bedrag hoger ligt dan de 2%-marge vermeldt de circulaire van 31 juli 2001:

"Indien meer dan de marge van 2% wordt aangevraagd zal integrale beoordeling van alle projecten plaatsvinden aan de hand van de beleidsregel en de daarbij genoemde criteria. Voor zover een beroep op de zogenoemde hardheidsclausule wordt gedaan, zal het CTG bij de beoordeling tevens naar de totale financiële positie van het ziekenhuis kijken, inclusief de consequenties van de herijking van het budget 2001. Dit is de gebruikelijke werkwijze in het kader van de toepassing van de hardheidsclausule, waarbij wordt verzocht om middelen boven het maximum van de beleidsregels toe te kennen. Bij zorgvernieuwingsprojecten gaat het CTG ervan uit dat deze, zeker op langere termijn, leiden tot een verlaging van de werkelijke kosten van een ziekenhuis. Dit betekent dat de algemene budgetverruiming 2001 ook meer ruimte biedt om binnen het budget andere activiteiten te ontwikkelen. Het CTG is van mening dat in deze gevallen niet naar de zorgvernieuwing alleen kan worden gekeken, maar dat de totale budgetontwikkeling in acht dient te worden genomen."

2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.

- Appellante exploiteert de zorginstelling op het gebied van ziekenhuiszorg genaamd De Heel Zaans Medisch Centrum.

- Bij besluit van 10 augustus 2001 heeft verweerder beslist op het bezwaar dat appellante mede namens de zorgverzekeraars tegen de tariefbeslissingen voor het jaar 2000 had gemaakt. Hierbij is dat bezwaar deels gegrond en deels ongegrond verklaard. Dit besluit houdt voorzover hier van belang het volgende in:

"Tijdens de hoorzitting is duidelijk geworden dat partijen met het bezwaar beogen dat het CTG de afgewezen A/B-projecten zou beoordelen als uitsluitend onder A verantwoorde projecten, onder gelijktijdige afbouw van de productieafspraken. Het CTG staat hier in beginsel positief tegenover en heeft de betreffende projecten inhoudelijk beoordeeld. Als resultaat hiervan heeft het CTG de projecten "observatorium", "verpleegkundig specialisten", "stroke unit" en "preoperatieve screening" aangemerkt als zorgvernieuwing, in de zin van de Beleidsregel zorgvernieuwing. Deze projecten kunnen derhalve worden aanvaard als A-projecten."

- In een bijlage bij het besluit van 10 augustus 2001 is voorzover hier van belang het volgende vermeld:

" Het door het CTG expliciet als zorgvernieuwing aanvaarden van de vier in de beslissing op bezwaar genoemde projecten, heeft tot gevolg dat de doorloop in 2001 van alle voor het jaar 2000 expliciet als zorgvernieuwing aanvaarde projecten (A-projecten) voor De Heel-Zaans Medisch Centrum in 2001 zou leiden tot een overschrijding van de voor dat jaar beschikbaar gestelde marge van 2% van het productiegebonden budget 2000. Te uwer informatie delen wij u mede dat het CTG heeft besloten dat aanvragen voor zorgvernieuwing 2001, die geheel of gedeeltelijk bestaan uit de doorloop van aanvaarde projecten voor 2000, bij een overschrijding van de voor 2001 beschikbare marge, opnieuw integraal zullen worden getoetst aan de criteria uit de Beleidsregel functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen 2001. (…) Het resultaat van deze integrale beoordeling zal te zijner tijd in (afzonderlijk voor bezwaar en beroep vatbare) tariefbeschikkingen worden verwerkt."

- Tegen de beslissing op bezwaar van 10 augustus 2001 is geen beroep ingesteld.

- Bij tariefbeschikking van 8 augustus 2001, verzonden 10 augustus 2001, heeft verweerder naar aanleiding van een verzoek van appellante en de zorgverzekeraars de tarieven vastgesteld, die appellante met ingang van 1 september 2001 in rekening mag brengen. Deze tariefbeschikking houdt onder meer in dat van het door appellante en de zorgverzekeraars aan hun verzoek ten grondslag gelegde bedrag voor zorgvernieuwingsprojecten (totaal fl. 3.080.175,-) een bedrag van maximaal

fl. 1.082.000 - zijnde de 2%-marge van het productiegebonden budget (inclusief eerste lijn) ultimo 2000 - aanvaardbaar wordt geacht.

- Bij brief van 14 september 2001 heeft appellante bezwaar gemaakt tegen voormelde tariefbeschikking.

- Bij besluit van 1 oktober 2001 heeft verweerder afwijzend beslist op een op 28 juni 2001 ingediend verzoek van appellante en de zorgverzekeraars voor een lokaal overeengekomen additioneel budget ten bedrage van 1,65 miljoen gulden. Ter motivering van dit besluit heeft verweerder er onder meer op gewezen dat de aan het verzoek ten grondslag liggende financiële positie van appellante het gevolg is van omvangrijke grijze productieafspraken in 1999, die in 2000 deels zijn ingeleverd voor capaciteitsuitbreiding en voor een belangrijk deel in additionele financiering voor zorgvernieuwing op basis van de voor 2000 geldende criteria. Naar de opvatting van verweerder zijn verder geen feiten of omstandigheden gebleken die tot een afwijking van de beleidsregels zouden nopen.

- Tegen het besluit van 1 oktober 2001 heeft appellante mede namens de zorgverzekeraars bij brief van 7 november 2001 bezwaar gemaakt. In dit bezwaarschrift deelt appellante verweerder mee dat in het lokaal overleg is overeengekomen het onderzoeksbureau Prismant opdracht te verlenen om op basis van een analyse van de kosten en het zorgprofiel van appellante te komen tot een plan van aanpak voor 2002 en verder.

- Op 14 december 2001 heeft naar aanleiding van beide voormelde bezwaarschriften een hoorzitting bij verweerder plaatsgevonden. Ter gelegenheid hiervan heeft appellante onder meer aangevoerd dat zij als gevolg van de besluitvorming van verweerder voor het jaar 2001 wordt geconfronteerd met een groot exploitatietekort en dat zij in verband daarmee graag een spoedige beslissing wenst op haar bezwaar in verband met de zorgvernieuwingsprojecten. Met betrekking tot het bezwaar tegen het verzochte aanvullende budget zou naar haar opvatting een beslissing van verweerder kunnen worden uitgesteld tot het (benchmark)onderzoek van Prismant naar de bijzondere positie van appellante is afgerond.

- Van de zijde van verweerder is in de hoorzitting meegedeeld dat slechts indien sprake is van een directe, kwantificeerbare relatie met de wachtlijsten ruimte bestaat om zorgvernieuwingsprojecten waarvan de kosten boven de 2 %-marge uitgaan, te accepteren en dat met het oog hierop in week 51 aan de ziekenhuizen die bezwaar hebben gemaakt een handreiking zal worden gezonden, waarin wordt aangegeven hoe de eventuele wachtlijstreductie onderbouwd kan worden. Vervolgens zal verweerder na ontvangst van de reacties van de diverse ziekenhuizen in zijn vergadering van februari 2002 op de bezwaarschriften beslissen.

- Naar aanleiding van de hoorzitting heeft appellante zich bij brieven aan verweerder van 18 december 2001 en 21 januari 2002, onder verwijzing naar de circulaire van 21 februari 2001, op het standpunt gesteld dat ten aanzien van voor 2000 aanvaarde (A-)zorgvernieuwingsprojecten, behoort te gelden dat de daarmee samenhangende budgetverruiming gedurende de duur van het project van kracht blijft; naar haar opvatting betekent dit dat de bij de beslissing op bezwaar van 10 augustus 2001 alsnog voor zorgvernieuwing aanvaarde kosten 2000 ook in het budget 2001 aanvaard dienen te worden.

- Bij de brief van 21 januari 2002 heeft appellante verweerder tevens de gegevens, waarnaar werd gevraagd in de hiervoor genoemde handreiking, doen toekomen.

- Op 5 februari 2002 heeft Prismant rapport uitgebracht van het verrichte benchmarkonderzoek, waarin het functieprofiel en de kostenstructuur van appellante zijn vergeleken met die van drie referentieziekenhuizen.

- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen en op 4 april 2002 aan appellante gezonden.

- Bij brief van 22 april 2002 heeft appellante het Prismantrapport toegezonden aan verweerder.

3. Het standpunt van verweerder

3.1 Het bestreden besluit houdt - onder meer - het volgende in.

"a. Zorgvernieuwing

(…)

De projecten die in 2001 worden aangevraagd betreffen doorloopprojecten uit 2000. Bij de productieafspraken 2000 had het ziekenhuis in eerste instantie expliciete budgetverhoging gevraagd voor f 0,9 miljoen (A-projecten), daarnaast had het ziekenhuis f 1,6 miljoen aan zorgvernieuwing gefinancierd door middel van extra (grijze) productieafspraken (B-projecten). Het bedrag van f 0,9 miljoen is (…) aanvaard. Het ziekenhuis heeft bezwaar gemaakt tegen de afwijzing van de kosten van onder A aangevraagde projecten, die ook als B-project waren opgegeven. (…) Naar aanleiding van het bezwaar heeft het CTG in zijn vergadering van 19 juli 2001 besloten om een deel van deze B-projecten alsnog als A-project in 2000 te aanvaarden. In totaal is daarmee f 2,3 miljoen voor A-projecten aanvaard. Door deze verschuiving van B naar A werd voorkomen dat het ziekenhuis als gevolg van de inperkingsmaatregel in 2000 een budgetkorting kreeg opgelegd. Aan het alsnog als A-project aanvaarden van de B-projecten heeft het CTG destijds echter de kanttekening verbonden dat alle projecten in 2001 opnieuw integraal getoetst zouden moeten worden aan de voor 2001 geldende criteria. Dit is ook aan lokale partijen meegedeeld en als zodanig in bijlage 2 van de beslissing op bezwaar van 10 augustus 2001 verwoord.

De door het ziekenhuis aangevoerde argumenten inzake de financiering van de zogenaamde 'doorloop' projecten gaan naar de mening van het CTG dan ook niet op. Weliswaar is in de circulaire van 21 februari 2001 vermeld dat de expliciet aanvaarde projecten 2000 gedurende de looptijd van het project zullen worden aanvaard, maar bij De Heel is sprake van de hierboven vermelde bijzondere situatie. In bijlage 2 van de hierboven genoemde beslissing op bezwaar (…) is nadrukkelijk gesteld dat voor 2001 alle projecten opnieuw zouden worden getoetst aan de voor 2001 geldende beleidsregels. De bijlage maakt onderdeel uit van de genoemde beslissing op bezwaar. (…)

Het argument van het ziekenhuis dat het besluit op de aanvraag zorgvernieuwing in augustus 2001 bekend is geworden zodat er (…) geen gelegenheid was om voor het resterende deel van het jaar andere keuzes te maken gaat niet op. Zoals gezegd waren de criteria van de beleidsregel aan het begin van 2001 bekend en kon, mede door de versoepelde toepassing, de marge van 2% voor het ziekenhuis geheel worden aanvaard (…). Ook wanneer het ziekenhuis andere keuzes had willen maken met betrekking tot de zorgvernieuwingsprojecten 2001 zou in beginsel niet meer dan de marge van 2% kunnen worden aanvaard. Er is dus geen sprake van een financieel nadeel voor het ziekenhuis, aangenomen dat het CTG al te laat zou hebben besloten op het zorgvernieuwingsverzoek. Overigens is van dat laatste ook geen sprake. Alle algemene ziekenhuizen hebben in augustus 2001 de beslissing op de aanvraag ontvangen, nadat de aanvraag uiterlijk 1 juli 2001 ingediend moet zijn bij het CTG. Daarmee kan niet gezegd worden dat het CTG de beslissing op de aanvraag niet binnen een redelijke termijn heeft genomen.

Boven de 2% kunnen projecten alleen worden aanvaard als zij een kwantitatief aantoonbaar wachtlijstreducerend effect hebben. Op de wachtlijstinformatie die het ziekenhuis heeft overgelegd wordt hierna ingegaan.

b. Relatie met wachtlijstproductie

Observatorium en Preoperatieve screening

Het CTG is van mening dat, aangezien er per saldo een daling van de wachtlijsten met 3 weken heeft plaatsgevonden en bovendien de adherentie sterker is toegenomen dan de reguliere productie, een wachtlijstreducerend verband hier voldoende is aangetoond.

Stroke unit

Het gestelde wachtlijstverminderende effect van dit project is naar het oordeel van het CTG onvoldoende aangetoond gelet op de toenemende wachttijd.

Verpleegkundig specialisten

Gelet op de stijging van de wachttijden met per saldo 3 weken is niet aangetoond dat van het zorgvernieuwingsproject een verminderende invloed op de wachttijden uitgaat.

De conclusie ten aanzien van het bezwaar inzake zorgvernieuwing 2001 is dat de kosten van de projecten Observatorium en Preoperatieve screening bovenop de marge van 2% kunnen worden aanvaard. Dit houdt een bedrag in van f 1.099.000,-.

c. Lokaal overeengekomen, additioneel budget

Het ziekenhuis heeft gevraagd om een additionele budgetcomponent van f 1,65 miljoen. Dit verzoek past niet binnen de beleidsregel zorgvernieuwing 2001. Bij de totstandkoming van de beleidsregel zorgvernieuwing 2001 is nadrukkelijk besloten om beperkingen op te leggen aan de omvang van de zorgvernieuwingscomponent. Het belangrijkste argument hiervoor was de overweging dat het stelsel van budgetfinanciering, dat een geobjectiveerde verdeling van de beschikbare middelen voor de zorg beoogt, anders op ontoelaatbare wijze zou worden ondergraven.

Het ziekenhuis en de zorgverzekeraars vragen de additionele budgetcomponent echter in afwijking van de beleidsregel. Het ziekenhuis voert daarvoor de financiële situatie van het ziekenhuis aan als reden en stelt dat er sprake is van een bovengemiddelde substitutie van opnamen in dagopnamen. Door het wegvallen van de mogelijkheid om grijze productieafspraken te maken dreigt het ziekenhuis naar eigen zeggen in financiële problemen te komen, onder andere door het meer dan gemiddeld op substitutie gerichte beleid.

Het CTG is van oordeel dat de door het ziekenhuis genoemde omstandigheden niet nopen tot afwijking van de beleidsregels. Immers, substitutie vindt in alle ziekenhuizen in meer of mindere mate plaats. In de herijking van het FB model is dit meegenomen en substitutie betreft derhalve een omstandigheid die in de beleidsregels is verdisconteerd (…). Ook de aangevoerde financiële problematiek kan geen omstandigheid zijn die noopt tot afwijking van de beleidsregels, omdat het ziekenhuis nog beschikt over een voldoende buffer om de verwachte negatieve resultaten over 2001 op te vangen. Indien sprake is van structurele financiële problemen zou daarvoor conform het bestaande beleid een verdergaande grondige analyse moeten worden uitgevoerd en zou in overleg met alle betrokken partijen een saneringsplan moeten worden opgesteld. Het ziekenhuis heeft hier geen verzoek toe ingediend.

Gelet op het voorgaande heeft het CTG besloten om het bezwaar met betrekking tot de lokaal overeengekomen, aanvullende budgetcomponent, ongegrond te verklaren (…)"

3.2 In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerder in aanvulling op het bestreden besluit voorzover hier van belang nog het volgende opgemerkt.

Blijkens de - bijlage bij de - beslissing op bezwaar met betrekking tot het budget 2000 voor appellante heeft verweerder aan het alsnog en in afwijking van het toen geldende beleid als A-project goedkeuren van vier zorgvernieuwingsprojecten de voorwaarde verbonden dat deze voor het jaar 2001 opnieuw beoordeeld zouden worden. Appellante heeft hier kennelijk mee ingestemd, nu zij tegen die beslissing geen beroep heeft ingesteld.

Verder staat niet ter discussie dat verweerder zijn beleid in 2001 kon wijzigen. Vanaf de bekendmaking van de beleidsregel FB algemene ziekenhuizen in februari 2001 kon en moest appellante op de hoogte zijn van het voor 2001 geldende beleid. Dit beleid is wel versoepeld, doordat aanvankelijke uitsluitingscriteria voor zorgvernieuwing - zoals in de beleidsregel dienaangaande onder het derde en vierde gedachtestreepje geformuleerd - blijkens de circulaire van 31 juli 2001 niet langer zouden worden tegengeworpen, maar niet, zoals door appellante gesteld, aangescherpt. Verweerder concludeert dat appellante er niet op mocht vertrouwen dat de thans nog in geschil zijnde projecten stroke unit en verpleegkundig specialisten - ook indien deze niet tot gevolg hebben dat daardoor de wachtlijsten (verder) worden gereduceerd - boven de marge van 2% in haar budget zouden worden meegenomen.

Bij de beoordeling van de door appellante en de zorgverzekeraars ter goedkeuring in het budget voorgestelde zorgvernieuwingsprojecten heeft verweerder gelet op het voor 2001 geldende beleid doorslaggevend kunnen achten of sprake is van daadwerkelijk afgenomen wachttijden. Bij zijn besluitvorming heeft verweerder ook gekeken naar de ontwikkeling van de mate waarin de bevolking gebruik maakt van de klinische en dagverplegings-capaciteit van het ziekenhuis (de adherentie-ontwikkeling). Het feitelijk toenemen van wachttijden staat haaks op het in de beleidsregel opgenomen criterium en vormt een duidelijke aanwijzing dat het project niet het door appellante gestelde effect heeft gehad. De door appellante gegeven verklaring voor de toename van wachttijden doet niet af aan de feitelijke constatering.

4. Het standpunt van appellante

Appellante heeft ter ondersteuning van het beroep - samengevat - het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.

4.1 Mede gelet op de nadere invulling die in de circulaire van 31 juli 2001 aan het begrip zorgvernieuwing is gegeven, zijn - anders dan verweerder stelt - ook de projecten stroke-unit en verpleegkundig specialisten zonder meer aan te merken als zorgvernieuwings-projecten, die verband houden met de oplossing van wachtlijstknelpunten, in de zin van de beleidsregel FB-algemene ziekenhuizen 2001. Deze projecten dragen immers bij tot een verschuiving van duurdere naar goedkopere vormen van zorg, van klinische opnames naar dagbehandeling en poliklinische behandeling, naar een kortere verpleegduur en derhalve naar efficiëntere en daarmee goedkopere zorg.

Verweerder heeft ten onrechte en pas bij het bestreden besluit als criterium gehanteerd of aannemelijk is dat het desbetreffende zorgvernieuwingsproject leidt tot een daadwerkelijke vermindering van de wachtlijst. Dit criterium vormt een beperkende voorwaarde waarin de beleidsregel FB-algemene ziekenhuizen niet voorziet. Naar de opvatting van appellante vormt een dergelijke beperkende uitleg op zichzelf een beleidswijziging, die in een - door de minister goed te keuren - beleidsregel had moeten worden vastgelegd. Hiervan is echter geen sprake.

Met de pas bij het bestreden besluit gehanteerde restrictieve voorwaarde van daadwerkelijke vermindering van de wachtlijst wordt bovendien miskend dat het enkele feit dat hiervan geen sprake is, niet de conclusie rechtvaardigt dat een zorgvernieuwingsproject niet bijdraagt aan een oplossing van wachtlijstknelpunten. Goedkopere, efficiëntere productie van zorg houdt in het verbeteren van het zorgaanbod, maar niet de beheersing van of de controle over de zorgvraag. Blijkens het bestreden besluit heeft verweerder in verband met die zorgvraag rekening gehouden met de algemene ontwikkeling van de adherentie, neerkomend op een toename van 1,1 %. Voor de beoordeling van wachtlijsten is adherentie naar de opvatting van appellante echter een verouderd begrip, omdat de patiënt al lang mobiel is geworden en zich ook op wachtlijsten van een ander dan het meest nabij gelegen ziekenhuis kan laten plaatsen. Het is dus niet langer zo dat (alleen) omwonenden de druk op de wachtlijst bepalen. Aannemelijk is dat ziekenhuizen met vernieuwde zorg, kortere opnameduur en behandeling in dagverpleging of poliklinische in plaats van klinische behandeling, hun zorgvraag doen toenemen. Dit maakt tevens duidelijk dat een toename van de wachtlijst niet direct iets zegt over het succes van zorgvernieuwing en doelmatigheidswinst.

Hierbij komt dat de stroke unit pas eind 2001 volledig operationeel was, zodat in zoverre een vergelijking tussen de wachttijden van begin en eind 2001 geen goed beeld geeft van het effect van dit project. Omgekeerd geldt dat het project verpleegkundig specialisten al liep in 2000 en het effect daarvan zich vooral in dat jaar heeft gemanifesteerd. Naar de opvatting van appellante staat echter vast dat deze projecten zijn aan te merken als zorgvernieuwing en dat zij verband houden met de oplossing van wachtlijstknelpunten, zodat de daarmee gemoeide kosten ook voorzover deze boven de 2%-marge uitgaan op grond van de toepasselijke FB-beleidsregel aanvaardbaar zijn.

Ter toelichting van de twee projecten ten aanzien waarvan verweerder heeft geweigerd meer dan de 2%-marge in het budget van appellante te aanvaarden, heeft appellante het volgende aangevoerd.

Het project stroke unit houdt in dat in deze gespecialiseerde intensive care eenheid een intensievere monitoring plaats vindt die tot een snellere diagnose kan leiden, dat daarop direct initiatieven zoals het entameren van revalidatie worden ondernomen, waardoor een snellere, kortere en effectievere behandeling plaatsvindt en de verpleegduur per patiënt wordt bekort. Dit gaat uiteraard ten koste van verpleegdagen en productie, terwijl extra kosten worden gemaakt. Naar de opvatting van appellante is voldoende aannemelijk dat hier sprake is van zorgvernieuwing die duurdere productie en budget verloren doet gaan, zodat het in verband daarmee optredende budgetnadeel ten bedrage van fl. 225.000,-- ook voor 2001 moet worden gecompenseerd.

Door het project verpleegkundig specialisten kunnen de zorgprocessen bij interne geneeskunde, kindergeneeskunde, gynaecologie, neurologie en urologie efficiënter verlopen; de intensiteit van de verpleging maakt het mogelijk de verpleegduur te bekorten, terwijl de daardoor vrijkomende capaciteit is ingezet voor nieuwe zorgverlening, hetgeen blijkt uit een stijging van zowel de klinische opnamen - met 1500 - als de dagverpleging - met ruim 2600 - in de periode 2000/2002. Het is, aldus appellante, zonder meer aannemelijk dat de extra stijging van de productiviteit en het teruglopen van de verpleegduur niet is toe te schrijven aan reeds in het verleden getroffen algemene maatregelen, maar aan het onderhavige zorgvernieuwingsproject.

Vaststaat voorts dat verweerder na heroverweging in bezwaar in het budget 2000 van appellante ook de bij het bestreden besluit voor 2001 niet boven de 2%-marge geaccepteerde projecten als A-projecten heeft geaccepteerd. Nu verweerder bij circulaire van 21 februari 2001 heeft meegedeeld dat de budgetverruiming voor zorgvernieuwings-projecten die voor 2000 zijn goedgekeurd van kracht blijft gedurende de duur van het project, is het niet volledig aanvaarden van de kosten van de projecten stroke unit en verpleegkundig specialisten voor 2001 in strijd met verweerders beleid. Anders dan verweerder stelt, behelst de beslissing op bezwaar met betrekking tot het budgetjaar 2000 niet de voorwaarde dat de daarbij goedgekeurde zorgvernieuwingsprojecten voor 2001 opnieuw beoordeeld zouden worden. Wel is in die beslissing op bezwaar een verwijzing opgenomen naar een daarbij gevoegde bijlage 2, waarin verweerder ter informatie meedeelt dat aanvragen voor zorgvernieuwing 2001, die geheel of gedeeltelijk bestaan uit de doorloop van projecten voor 2000, bij een overschrijding van de voor 2001 beschikbare marge integraal zullen worden getoetst aan de criteria uit de Beleidsregel FB algemene ziekenhuizen 2001, in welk verband verweerder verwijst naar de circulaire van 31 juli 2001. Deze informatie behelst niet meer dan een verwijzing naar het - door evengenoemde circulaire gewijzigde - door verweerder voor 2001 gevoerde FB-beleid, waartegen geen beroep voor appellante openstond. Evenmin kon of moest appellante uit die informatie begrijpen dat voor het budgetjaar 2000 wel geaccepteerde zorgvernieuwingsprojecten voor het daarop volgende budgetjaar volgens inhoudelijk nieuwe criteria zouden worden beoordeeld.

4.2 Appellante stelt dat verweerder ook bij de handhaving van zijn beslissing tot afwijzing van het lokaal overeengekomen aanvullende budget een onjuiste maatstaf heeft aangelegd, door in dit verband slechts te beoordelen of haar voortbestaan financieel in gevaar kwam. In de circulaire van 31 juli 2001 is de mogelijkheid een beroep te doen op de hardheidsclausule duidelijk gekoppeld aan zorgvernieuwingsprojecten waarvan de kosten uitgaan boven de 2%-marge. Gelet op dit kader had verweerder derhalve moeten beoordelen of sprake is van substitutie van zorg, die zonder bijkomende maatregelen leidt tot een verlaging van het budget en derhalve tot compensatie noopte. Uit het door appellante op 22 april 2002 aan verweerder gezonden rapport van Prismant blijkt dat binnen haar ziekenhuis de mogelijkheid van substitutie van klinische behandeling in dag- en poliklinische behandeling in grotere mate wordt benut dan bij de benchmark-ziekenhuizen en dat zij een gemiddeld kortere verpleegduur heeft. Tevens blijkt uit dit rapport dat appellante in verband hiermee kampt met een exploitatietekort van beduidend meer dan het verzochte aanvullend budget van 1,65 miljoen gulden.

5. De beoordeling van het geschil

5.1 Met betrekking tot de beoordeling van het beroep stelt het College voorop dat verweerder ten tijde van het nemen van het bestreden besluit niet beschikte over het rapport van Prismant, dat is verricht naar de positie van appellante in verhouding tot die van een drietal andere algemene ziekenhuizen. Vaststaat immers dat appellante dit rapport pas na de verzending van het bestreden besluit aan verweerder heeft toegezonden. Zelfs indien, zoals appellante ter zitting heeft betoogd, de reden van het achterwege laten van eerdere toezending door appellante is gelegen in de mededeling van verweerder dat reeds in februari 2002 op het bezwaar zou worden beslist, brengt de aard van het aan het College ter beschikking staande toetsingskader mee dat argumenten die appellante in het kader van dit beroep aan het rapport van Prismant ontleent, buiten beschouwing dienen te blijven.

5.2 Ten aanzien van verweerders bij het bestreden besluit gehandhaafde weigering voor de projecten 'stroke unit' en 'verpleegkundig specialisten' meer dan de 2%-marge van het productiegebonden budget goed te keuren, overweegt het College als volgt.

Vaststaat dat (ook) deze projecten door verweerder bij diens beslissing op bezwaar voor het jaar 2000 uiteindelijk als A-projecten zijn aangemerkt en daarmee integraal in het budget van appellante zijn meegenomen. Anders dan appellante stelt, kan deze omstandigheid bezien in samenhang met de circulaire van 21 februari 2001, niet meebrengen dat zij er op mocht vertrouwen dat de met de onderhavige projecten gemoeide kosten ook zonder meer zouden worden opgenomen in haar budget 2001. Allereerst is in dit verband van belang dat ten tijde van de verzending van evengenoemde circulaire van goedkeuring van de onderhavige projecten als A-projecten nog geen sprake was. Bovendien is appellante er in bijlage 2 bij de beslissing op bezwaar met betrekking tot het budget 2000 uitdrukkelijk op gewezen dat de alsnog verleende goedkeuring als A-project niet meebracht dat deze projecten, ook indien de daarmee gemoeide kosten hoger zouden zijn dan de 2%-marge, voor het volgende budgetjaar zonder meer zouden worden geaccepteerd. Verweerder heeft er in deze bijlage juist uitdrukkelijk op gewezen dat deze projecten voor het budgetjaar 2001 integraal zouden worden getoetst aan de nieuwe beleidsregel FB algemene ziekenhuizen.

Hiertegenover staat dat uit de omstandigheid dat appellante tegen de beslissing op bezwaar met betrekking tot haar budget voor 2000 geen beroep heeft ingesteld - anders dan verweerder stelt - niet kan worden geconcludeerd dat appellante er (op voorhand) mee heeft ingestemd dat de door haar opgevoerde zorgvernieuwingsprojecten voor 2001 op andere wijze zouden worden beoordeeld dan dezelfde projecten in 2000. Appellante heeft in dit kader terecht opgemerkt dat bijlage 2 bij de beslissing op bezwaar van 10 augustus 2001 geen besluit doch slechts een mededeling behelsde, waartegen geen beroep kon worden ingesteld.

Ingevolge verweerders beleid voor 2001 komt een zorgvernieuwingsproject, zoals dit begrip nader is ingevuld bij de circulaire van 31 juli 2001, slechts binnen een marge van 2% van het productiegebonden budget (inclusief eerste lijn) van het jaar 2000 voor opname in het budget in aanmerking. Hierop bestaan twee uitzonderingen, namelijk de algemene uitzondering voor zorgvernieuwingsprojecten die - in de bewoordingen van de FB-beleidsregel - "verband houden met de oplossing van wachtlijstknelpunten" en de specifieke uitzondering voor zogenoemde doorloopprojecten. Uit het in voorgaande alinea overwogene volgt dat de omstandigheid dat de projecten 'stroke unit' en 'verpleegkundig specialisten' uiteindelijk voor het budgetjaar 2000 zijn goedgekeurd, gelet op de bijzondere omstandigheden van het geval niet mee kan brengen dat appellante er gerechtvaardigd op mocht vertrouwen dat deze projecten als doorloopprojecten zouden worden aangemerkt en reeds uit dien hoofde ook in 2001 voor opname in het budget in aanmerking zouden komen. Hierbij komt dat gesteld noch gebleken is dat deze projecten slechts voor een bepaalde periode zouden gelden en derhalve evenmin duidelijk is voor hoelang verweerder, gelet op de circulaire van 21 februari 2001, in de optiek van appellante gehouden zou kunnen worden de daarmee gemoeide kosten in haar budget voor de jaren na 2000 te blijven opnemen.

Derhalve spitst het beroep, voorzover het de onderhavige zorgvernieuwingsprojecten betreft, zich primair toe op de vraag of verweerder aan integrale goedkeuring hiervan de eis heeft kunnen stellen dat sprake moet zijn van een project dat verband houdt met de oplossing van wachtlijstknelpunten, en subsidiair op de vraag of verweerder op goede gronden heeft beslist dat daarvan geen sprake is.

Naar het oordeel van het College heeft verweerder bij de beleidsregel FB algemene ziekenhuizen 2001, op grond waarvan sprake is van een herijking en daarmee verruiming van het algemene budget van ziekenhuizen, op goede gronden kunnen besluiten tot een aanscherping van voor goedkeuring in aanmerking komende zorgvernieuwingsprojecten, in die zin dat deze boven de algemene marge van 2% nog slechts voor goedkeuring in aanmerking komen, indien er een duidelijke relatie is met de oplossing van de in de gezondheidszorg als probleem ervaren wachtlijstknelpunten.

Bij de beoordeling of in concreto aan dit criterium is voldaan, heeft verweerder zich uitsluitend gebaseerd op de (gemiddelde) wachttijden, zoals die gelden voor patiënten die voor een bepaald specialisme op de wachtlijst staan. Weliswaar heeft verweerder gesteld dat ook naar andere aspecten, zoals de adherentie-ontwikkeling, is gekeken, maar zowel uit het hiervoor onder 3. weergegeven onderdeel b. van het bestreden besluit (waar slechts ten aanzien van de alsnog goedgekeurde zorgvernieuwingsprojecten wordt verwezen naar de adherentie) als het nadere standpunt van verweerder blijkt dat de enkele omstandigheid dat de wachttijden voor een of meer bepaald(e) specialisme(n) zijn toegenomen, door verweerder van doorslaggevende betekenis is geacht.

Naar het oordeel van het College heeft verweerder, aldus beslissende, het bestreden besluit niet voorzien van een deugdelijke motivering, als vereist ingevolge artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Zoals appellante terecht heeft betoogd kan uit een enkele toename van wachttijden immers niet worden geconcludeerd dat een zorgvernieuwingsproject geen verband houdt met wachtlijstknelpunten en moet het geenszins denkbeeldig worden geacht dat een ziekenhuis, dat meer dan gemiddeld doet aan poliklinische behandeling en verkorting van de verpleegduur, een aanzuigende werking heeft op de zorgvraag. Bij de beoordeling of een zorgvernieuwingsproject aan het in de beleidsregel FB algemene ziekenhuizen 2001 voor integrale goedkeuring opgenomen criterium voldoet, kan derhalve met een enkele vaststelling van de lengte van een wachttijd niet worden volstaan. Juist nu bij voormelde beleidsregel tevens een stelsel van nacalculatie is ingevoerd, kan en moet van verweerder worden verlangd dat hij aan de hand van de specifieke omstandigheden van het geval, en derhalve mede gezien de ontwikkeling van de desbetreffende zorgvraag en de productie van een ziekenhuis, nagaat of een zorgvernieuwingsproject boven de marge van 2% voor goedkeuring in het budget in aanmerking komt.

Het beroep van appellante is derhalve gegrond en het bestreden besluit, voorzover daarbij op het bezwaar van appellante van 14 september 2001 is beslist, zal worden vernietigd. Tevens ziet het College aanleiding voor nevenbeslissingen als hierna te melden.

5.3 Met betrekking tot het beroep van appellante tegen de bij het bestreden besluit gehandhaafde weigering van verweerder het lokaal overeengekomen aanvullende budget goed te keuren, overweegt het College als volgt.

Zoals hiervoor in 5.2 is overwogen, staat vast dat bij de FB-beleidsregel 2001 een verruiming van het algemene budgetstelsel heeft plaatsgevonden, onder gelijktijdige beperking van de marge waarbinnen lokale partijen zorgvernieuwing voor goedkeuring in het budget in aanmerking kunnen brengen. Verweerder, die hierbij tevens een systeem van nacalculatie heeft ingevoerd voor algemene ziekenhuizen, heeft voorts met deze beleidsregel een einde willen maken aan grijze productie-afspraken, dat wil zeggen, budget waar geen daadwerkelijke productie tegenover staat. In het licht van het vorenstaande heeft verweerder naar het oordeel van het College in redelijkheid kunnen besluiten tot een beleid, op grond waarvan slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden een beroep op de algemene hardheidsclausule kan worden ingewilligd.

Het in dit kader gehanteerde criterium, zoals bekend gemaakt in verweerders circulaire van 31 juli 2001 en in de besluitvorming ten aanzien van appellante toegepast, is naar het oordeel van het College evenmin onredelijk. Nu appellante niet heeft weersproken dat haar aan het beroep op de hardheidsclausule ten grondslag gelegde financiële situatie in belangrijke mate te wijten is aan voor 1999 gemaakte omvangrijke grijze productie-afspraken, kan aan die situatie gelet op de aan het toepasselijke beleid ten grondslag liggende doelstelling niet de betekenis toekomen die zij daaraan gehecht wenst te zien.

Voorzover het beroep op de hardheidsclausule zijn grondslag vindt in de gegevens uit het door Prismant verrichte onderzoek en/of in de door appellante ook in 2001 gehanteerde vormen van zorgvernieuwing, verwijst het College naar hetgeen hiervoor in 5.1 en 5.2 is overwogen. Nu van andere bijzondere, tot afwijking van het beleid nopende, feiten of omstandigheden niet is gebleken, heeft verweerder bij het bestreden besluit op goede gronden zijn weigering tot goedkeuring van een aanvullend budget voor appellante kunnen handhaven.

5.4 Op grond van al het vorenstaande wordt beslist als volgt.

6. De beslissing

Het College:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt het bestreden besluit, voorzover daarbij het bezwaar van appellante van 14 september 2001 ongegrond is

verklaard;

- draagt verweerder op met inachtneming van deze uitspraak opnieuw op het bezwaar van 14 september 2001 te beslissen;

- veroordeelt verweerder in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 644,- (zegge: zeshonderd en vierenveertig

euro);

- bepaalt dat het betaalde griffierecht ten bedrage van € 218,- (zegge: tweehonderd en achttien euro) door verweerder aan

appellante wordt vergoed;

- wijst af het anders of meer gevorderde.

Aldus gewezen door mr. B. Verwayen, mr. M.A. van der Ham en mr. J.L.W. Aerts, in tegenwoordigheid van mr. A. Bruining, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 13 januari 2004.

w.g. B. Verwayen w.g. A. Bruining

Beoordeling van zorgvernieuwing en budgettoewijzing in ziekenhuizen

Uitspraak