Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
No. AWB 02/4 20 februari 2003
22100 Wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen
Uitspraak in de zaak van:
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V., te Houten, appellante,
gemachtigde: mr. A.J.H.W.M. Versteeg, advocaat te Amsterdam,
tegen
de Stichting uitvoering omslagregelingen, te Nieuwegein, verweerster,
gemachtigde: mr. B. van Nimwegen, advocaat te Nieuwegein.
1. De procedure
Op 27 december 2001 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerster van 15 november 2001. Bij dit besluit is het bezwaar van appellante tegen een besluit van 30 juli 2001 ongegrond verklaard. Dit besluit betrof de weigering een polisnummer onder de omslagregeling als bedoeld in de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 (hierna: Wtz 1998) te brengen.
Op 14 mei 2002 heeft verweerster een verweerschrift en de op de zaak betrekking hebbende stukken ingediend.
Desverzocht hebben appellante en verweerster nadere stukken in het geding gebracht.
Op 28 november 2002 heeft het onderzoek ter zitting plaatsgevonden, waarbij partijen hun standpunten nader hebben toegelicht.
2. De grondslag van het geschil
2.1 In de Wtz 1998 was op het moment dat verweerster het bestreden besluit nam onder meer het volgende bepaald:
" Artikel 1
In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:
(…)
c. overeenkomst van ziektekostenverzekering: een overeenkomst van directe verzekering die strekt tot vergoeding van kosten van geneeskundige verzorging, met uitzondering van een overeenkomst van arbeidsongeschiktheidsverzekering, een overeenkomst van ongevallenverzekering, een overeenkomst van reisverzekering en andere overeenkomsten van verzekering waarbij kosten van geneeskundige hulp uitsluitend aanvullend worden gedekt;
d. overeenkomst van standaardverzekering: een overeenkomst van ziektekostenverzekering, gesloten op grond van de in artikel 3, eerste lid, bedoelde verplichting;
(…)
Artikel 3
1. Een ziektekostenverzekeraar is op een desbetreffende aanvraag verplicht een overeenkomst van standaardverzekering te sluiten met personen die behoren tot de bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen categorieën van personen en die naar de omstandigheden beoordeeld hier te lande woonachtig zijn.
(…)
Artikel 8
1. Het uitvoeringsorgaan verrekent met de ziektekostenverzekeraars het saldo van de op grond van een overeenkomst van standaardverzekering ten laste van de ziektekostenverzekeraar komende schadebedragen en de premies, voor zover die overeenkomst van standaardverzekering ingevolge artikel 10, eerste lid, is aanvaard. (…)
Artikel 10
1. Het uitvoeringsorgaan beslist of het een overeenkomst van standaardverzekering voor de toepassing van artikel 8 aanvaardt Pro.
2. Het uitvoeringsorgaan kan aanvaarding slechts weigeren indien de ziektekostenverzekeraar de overeenkomst niet heeft aangemeld binnen twee maanden nadat zij is gesloten, of indien de overeenkomst niet voldoet aan de voorwaarden, bij of krachtens deze wet daaraan gesteld.
3. Het uitvoeringsorgaan kan, in geval van overschrijding van de in het tweede lid genoemde termijn, alsnog tot aanvaarding van een aangemelde overeenkomst besluiten, tot acht maanden nadat zij is gesloten, indien de ziektekostenverzekeraar aantoont dat de termijnoverschrijding hem redelijkerwijs niet kan worden verweten.
(…)"
Nadat verweerster het bestreden besluit had genomen, is de Wet van 30 januari 2002 tot wijziging van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998 in verband met het vervallen van het woonplaatsvereiste voor bepaalde categorieën van personen, alsmede wijziging van de regels met betrekking tot de begroting en de verantwoording (vervallen woonplaatsvereiste) op 20 juni 2002 in werking getreden, aan welke inwerkingtreding terugwerkende kracht is verleend tot 22 oktober 2001 (Stb. 2002, 307). Bij deze wet is onder meer het hiervoor geciteerde artikel 3 gewijzigd Pro, zij het op een hier niet van belang zijnd punt.
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Op 10 december 1999 heeft appellante een mededeling van een van haar verzekerden ontvangen dat een tweeling die op 18 november 1999 was geboren op zijn overeenkomst van standaardverzekering diende te worden bijgeschreven. Deze overeenkomst was door appellant op 11 juni 1997 bij verweerster aangemeld en door deze met ingang van 1 januari 1997 geaccepteerd.
- Op 2 mei 2000 heeft appellante een van de twee kinderen electronisch bij verweerster aangemeld voor de omslagregeling als bedoeld in de Wtz 1998. Verweerster heeft deze melding geaccepteerd en het kind onder de omslagregeling gebracht.
- Op 8 juni 2001 heeft appellante het andere kind electronisch bij verweerster aangemeld.
- Op 25 juni 2001 heeft appellante verweerster bericht dat destijds abusievelijk slechts een kind in plaats van twee kinderen was aangemeld en dat inmiddels het tweede kind alsnog was aangemeld. Appellante heeft verweerster verzocht haar ten aanzien van de te late melding dispensatie te verlenen.
- Bij besluit van 30 juli 2001 heeft verweerster appellante medegedeeld dat de te laat aangemelde verzekerde wegens termijnoverschrijding niet meer onder de omslagregeling kon worden geaccepteerd.
- Op 3 september 2001 heeft appellante bezwaar gemaakt tegen het besluit van 30 juli 2001.
- Op 15 november 2001 is appellante omtrent haar bezwaren gehoord.
- Vervolgens heeft verweerster het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Het bestreden besluit houdt onder meer het volgende in:
" In de Wtz 1998 zijn in artikel 10 termijnen Pro genoemd die door de verzekeraars respectievelijk de stichting in acht moeten worden genomen bij de aanmelding en acceptatie van risico' s voor de omslagregeling.
Dit artikel regelt tevens de bevoegdheid van de stichting om vast te stellen of een risico wel of niet onder de omslagregeling gebracht mag worden.
De ziektekostenverzekeraar dient, indien hij een risico onder de omslagregeling wenst te brengen, de overeenkomst van standaardverzekering binnen twee maanden nadat die is gesloten, bij het uitvoeringsorgaan aan te melden.
Indien de verzekeraar kan aantonen dat hij de termijn van twee maanden door omstandigheden buiten zijn schuld heeft overschreden, dan kan het uitvoeringsorgaan nog tot een periode van ten hoogste zes maanden daarna aanmeldingen van de verzekeraar beoordelen. Mocht achteraf blijken dat de ziektekostenverzekeraar onjuiste danwel onvolledige gegevens heeft verstrekt dan kan het uitvoeringsorgaan zijn beslissing herroepen.
Concreet betekent een en ander dat de stichting op basis van lid 1 van dit artikel moet beslissen of een risico in de omslagregeling mag worden ondergebracht, maar dat op basis van lid 2 slechts mag weigeren -- uiteraard wanneer in administratieftechnische zin is vastgesteld dat het een 'Wtz-polis' betreft - wanneer de overeenkomst niet binnen twee maanden is aangemeld door de ziektekostenverzekeraar.
Het derde lid geeft -- zonder enige ruimte -- aan binnen welke termijn de stichting de verzekeraar mag dispenseren voor de overschrijding van de in het tweede lid bedoelde termijn.
Een overschrijding van de wettelijke termijn met aansluitend een termijn van 6 maanden is toegestaan 'indien de ziektekostenverzekeraar aantoont dat de termijnoverschrijding hem redelijkerwijs niet kan worden verweten'.
Als deze termijn van 8 maanden is overschreden, komt de stichting niet eens toe aan de invulling van het begrip 'hem redelijkerwijs niet kan worden verweten'. In uw geval is dit (ruim) zo. De begrippen 'redelijkheid en billijkheid' komen pas aan de orde als de wet hetzij ruimte daartoe biedt, hetzij niet helemaal duidelijk is. De wet wijzigen kunnen zij nooit; (ook) in dit opzicht dwingt de wet een strikte toepassing van de regelgeving af.
Door ONVZ wordt betoogd -- het tweede argument -- dat hier sprake zou zijn van een situatie waarin de stichting de "hardheidsclausule als bedoeld in artikel 10 van Pro de Wtz 1998" -- een kwalificatie die de stichting voor rekening van ONVZ
laat -- zou moeten toepassen.
Echter, het probleem is nu juist dat de in dit artikel genoemde termijnen (ruim) overschreden zijn en de stichting derhalve geen bevoegdheid meer heeft (alsnog) dispensatie te verlenen. ONVZ heeft immers niet alleen het betrokken risico niet bij de stichting aangemeld binnen de twee maanden als bedoeld in lid 1 van artikel 10, doch heeft ook niet binnen de termijn als bedoeld in lid 3 van artikel 10 aangetoond Pro dat een termijnoverschrijding ONVZ redelijkerwijs niet kon worden verweten.
Tenslotte -- het derde argument van ONVZ -- wordt een beroep gedaan op toepassing van het gelijkheidsbeginsel. Verwezen wordt daarbij naar een passage uit het Verslag inzake het gevoerde beleid van de stichting over het jaar 200o.
Echter, ook hier geldt dat het honoreren van de daarin bedoelde dispensatieverzoeken te allen tijde alleen maar geschiedt wanneer de termijnstellingen als bedoeld in het meergenoemde artikel 10 (nog) niet zijn overschreden. Met andere woorden: het gelijkheidsbeginsel wordt door de stichting (ook) in dit opzicht strikt toegepast.
ONVZ doet voorts nog een beroep op de "zogenoemde inherente afwijkingsbevoegdheid van de Suo". Deze houdt volgens ONVZ in dat "verwacht mag worden dat van geval tot geval wordt bezien of er bijzondere omstandigheden bestaan die aanleiding kunnen vormen om van de algemene regel af te wijken of dat het geval er een is dat bij de uitvaardiging van beleidsregels niet was voorzien en dan ook een geheel eigen toetsingskader vergt".
Wat er ook zij van deze vermeende bevoegdheid, de onderhavige situatie is in het geheel niet 'bijzonder': wat ONVZ ook beoogd moge hebben, er is een (administratieve) fout gemaakt waardoor de betreffende verzekerde niet is aangemeld.
Gelet op al het bovenstaande kan de stichting tot geen andere conclusie komen dan dat uw bezwaarschrift ongegrond moet worden verklaard."
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft zich in beroep op het standpunt gesteld dat de termijnen van artikel 10 van Pro de Wtz 1998 slechts van toepassing zijn wanneer een overeenkomst van ziektekostenverzekering wordt aangemeld. In het hier aan de orde zijnde geval heeft appellante met het kind van haar verzekerde geen overeenkomst afgesloten en heeft zij derhalve geen overeenkomst aangemeld, maar heeft zij het kind bijgeschreven op de eerder afgesloten overeenkomst tussen appellante en haar verzekerde, de vader van het kind. Die overeenkomst is destijds tijdig aangemeld en is destijds ook al door verweerster aanvaard.
Volgens appellante is in het systeem van de Wtz 1998 wel plaats voor een oordeel van verweerster over de vraag of een natuurlijk persoon die op een aangemelde en voor de omslagregeling aanvaarde overeenkomst voldoet aan de eisen voor acceptatie onder die overeenkomst van standaardverzekering. Naar haar oordeel gelden hiervoor echter geen wettelijke termijnen.
Appellante is van mening dat de Wtz 1998 geen bepaling bevat op grond waarvan heeft te gelden dat, in geval een verzekeraar een medeverzekerde op een overeenkomst aanvaardt, daarmee een nieuwe overeenkomst van standaardverzekering tot stand komt die andermaal aangemeld en door verweerster aanvaard dient te worden voor de omslagregeling.
5. De beoordeling van het geschil
Het College stelt allereerst vast dat appellante in beroep niet de door haar in de bezwaarschriftprocedure gebezigde argumenten heeft gehandhaafd tegen de weigering van verweerster om dispensatie van de geconstateerde termijnoverschrijding te geven.
In beroep stelt appellante thans aan de orde de vraag of artikel 10 Wtz Pro 1998 van toepassing is in een geval als het onderhavige, waarin een kind na zijn geboorte is bijgeschreven op de overeenkomst van standaardverzekering van een van zijn ouders, indien die overeenkomst in het verleden al door verweerster is geaccepteerd.
Het College beantwoordt deze vraag bevestigend en overweegt daartoe het volgende.
De Wtz 1998 gaat uit van individuele aanspraken op een overeenkomst van standaardverzekering. De omslagregeling houdt in dat verweerster met de ziektekostenverzekeraars het saldo verrekent van de op grond van een overeenkomst van standaardverzekering ten laste van de ziektekostenverzekeraar komende schadebedragen en de premies, doch slechts voorzover die overeenkomst van standaardverzekering ingevolge artikel 10, eerste lid, Wtz 1998 is aanvaard. Hieruit volgt dat, wil een verzekeraar de schadebedragen en premies van een persoon die op een polis wordt bijgeschreven, in de omslagregeling inbrengen, hij daartoe eerst gerechtigd is nadat ook voor die persoon de in artikel 10 Wtz Pro 1998 omschreven procedure met succes is doorlopen. Een andere opvatting zou leiden tot het niet te aanvaarden resultaat dat ook schadebedragen van niet aangemelde en niet geaccepteerde personen onder de omslagregeling worden gebracht, mits deze personen maar door de verzekeraar zijn bijgeschreven op een reeds geaccepteerde overeenkomst van standaardverzekering. Een dergelijke ruime werking van de omslagregeling is niet in overeenstemming met het doel en de strekking van de wet.
Het College voegt hier aan toe dat in de systematiek van de omslagregeling sprake is van een acceptatieplicht van verweerster, die alleen geldt in geval van een tijdige melding van de risico's die een verzekeraar onder de regeling wenst te brengen. Deze acceptatieplicht sluit aan op de acceptatieplicht van de verzekeraar, die ook alleen geldt wanneer een verzoek tot het sluiten van een overeenkomst van standaardverzekering tijdig is gedaan (artikel 1, leden 3 tot en met 5 van het Besluit categorieën van verzekerden Wtz 1998). In de - ook door appellante - gehanteerde, door Zorgverzekeraars Nederland ontwikkelde, modelstandaardpakketpolis geldt voor kinderen die tijdens de duur van de verzekering worden geboren, een aanmeldingstermijn van een maand.
Hierop sluit aan dat de acceptatieplicht voor verweerster van dit risico slechts geldt wanneer dit risico overeenkomstig artikel 10 Wtz Pro 1998 tijdig is gemeld.
Op grond van het vorenstaande moet het beroep ongegrond worden verklaard.
Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr. H.C. Cusell, mr. J.A. Hagen en mr. J. Borgesius in tegenwoordigheid van mr. I.K. Rapmund, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 20 februari 2003.
w.g. H.C. Cusell w.g. I.K. Rapmund