Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
No. AWB 00/407 10 oktober 2002
13730 Wet tarieven gezondheidszorg
Overige instellingen
Uitspraak in de zaak van:
Stichting Zorgverlening 's-Heeren Loo, gevestigd te Amersfoort, appellante,
gemachtigde: mr J.G. Sijmons, advocaat te Zwolle,
tegen
College tarieven gezondheidszorg, te Utrecht, verweerder,
gemachtigde: mr G.R.J. de Groot, advocaat te 's-Gravenhage.
1. De procedure
Op 17 mei 2000 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerder van 6 april 2000.
Bij het besluit van 6 april 2000 heeft verweerder afwijzend beslist op het bezwaar dat appellante heeft gemaakt tegen een op grond van artikel 2, tweede lid, van de Wet tarieven gezondheidszorg gegeven tariefbeschikking d.d. 15 juli 1999 voor een tarief met ingang van 1 januari 1999 (nr. 150-8060-99-2).
Op 14 december 2000 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
Bij brieven d.d. 21 januari 2001 heeft het College Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (hierna: VGN) en Zorgverzekeraars Nederland met toepassing van artikel 8:26 van de Algemene wet bestuursrecht in de gelegenheid gesteld als partij aan het geding deel te nemen.
VGN heeft bij brief d.d. 25 januari 2002 medegedeeld van deze gelegenheid gebruik te willen maken. Bij brief d.d. 8 juli 2002 heeft VGN het College bericht zich als partij uit het geding terug te trekken.
Appelante heeft met het oog op de mondelinge behandeling bij brieven van 16 juli 2002 en 16 augustus 2002 enkele producties gezonden.
Verweerder heeft het College bij brief d.d. 15 augustus 2002 eveneens enkele producties gezonden en heeft bij faxbericht d.d. 27 augustus 2002 een door het College gestelde vraag beantwoord.
Op 29 augustus 2002 heeft het onderzoek ter terechtzitting plaatsgevonden. Bij die gelegenheid hebben partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunt nader doen toelichten. Namens appellante heeft tevens mr A.G. Renting, directeur van appellante, het woord gevoerd.
2. De grondslag van het geschil
2.1 In Beleidsregel III-458, Extra dagbesteding heeft het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (hierna: COTG), de rechtsvoorganger van verweerder, onder meer het volgende bepaald:
" 2.1 Budgetonderdeel extra dagbesteding
Voor de loonkosten met betrekking tot dagbestedingsprojecten is per toegelaten plaats ƒ 722,15 beschikbaar. Het bedrag dat aan dagbestedingsprojecten moet worden besteed is niet substitueerbaar met andere onderdelen van het budget.
2.2 Voorwaarde voor besteding
Zorgverzekeraar Nederland (ZN) en de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) zijn ten behoeve van de besteding van de extra dagstedingsgelden het Protocol dagbesteding 1999 overeengekomen. In het kader van de vaststelling van de aanvaardbare kosten is een belangrijke voorwaarde dat tussen het samenwerkingsverband van intra- en semimurale zorgaanbieders en het AWBZ-zorgkantoor overeenstemming bestaat over de besteding van de extra dagbestedingsgelden. Hiertoe dient het samenwerkingsverband een dagbestedingsplan op te stellen dat wordt ingediend bij het AWBZ-zorgkantoor. Het COTG neemt alleen aanvragen in behandeling die zowel door het zorgkantoor als ook door de zorgaanbieder zijn ondertekend. Eenzijdig ingediende verzoeken worden zonder inhoudelijk oordeel afgewezen.
2.3 Dagbestedingsplan
Teneinde als samenwerkingsverband te kunnen beschikken over de extra dagbestedingsgelden dient er binnen de gestelde termijnen een dagbestedingsplan opgesteld te worden dat voldoet aan de voorwaarden in het protocol. Indien dit plan niet op tijd wordt ingediend, dan wel indien er geen overeenstemming met het zorgkantoor bereikt wordt over de inhoud van het dagbestedingsplan, krijgt de zorgaanbieder twee weken de tijd om alsnog een aangepast plan in te dienen. De productieafspraak voor de extra dagbesteding (=dagbestedingsplan) vormt een integraal onderdeel van het reguliere productieafsprakenformulier."
In "Protocol ten behoeve van dagbesteding 1999" (hierna: Protocol) waaraan in Beleidsregel III-458 wordt gerefereerd, is onder meer het volgende opgenomen:
" Voorwoord
Al enkele jaren is duidelijk dat veel mensen met een verstandelijke handicap geen volwaardige en volledige dagbesteding krijgen. In 1997 heeft VGN daartoe een actieplan opgesteld. Naast inspanningen die de sector zelf levert, is een financiële injectie nodig van 4 x 40 miljoen.
In de Meerjarenafspraken Gehandicaptensector is voor 1999 afgespoken dat er voor 1999 24 miljoen extra beschikbaar komt voor de dagbesteding voor mensen met een verstandelijke handicap.
(…)
Het protocol ten behoeve van dagbesteding 1999 beschrijft hoe de extra middelen beschikbaar komen voor en ingezet kunnen worden door de sector.
(…)
Overwegingen vooraf
(…)
In eerste instantie wordt prioriteit gegeven aan verruiming van dagbesteding voor de zeer ernstig verstandelijk gehandicapen. Basis: capaciteit AZI's. Dit is ook conform de afspraken die in het kader van de MJA zijn gemaakt.
VGN is van mening dat in tweede instantie over de hele linie voor alle cliënten uitbreiding van dagbesteding mogelijk moet zijn. (…)'
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Bij brief d.d. 3 december 1998 heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Cultuur het COTG medegedeeld dat tussen overheid en partijen in het veld van de gehandicaptenzorg overeenstemming was bereikt over de eerste fase van de meerjarenafspraken. Voor de vertaling van een aantal overeengekomen intensiveringen naar budgetten van de instellingen, zo blijkt uit deze brief, is aanpassing nodig van bestaande beleidsregels of - zo nodig - de opstelling van nieuwe beleidsregels. Deze brief bevat onder meer de volgende passage:
" Tussen partijen is overeengekomen f 24 mln in te zetten voor de verruiming van de dagbesteding voor de categorie zeer ernstig verstandelijk gehandicapten in intramurale instellingen voor verstandelijk gehandicapten. De keuze van de te hanteren beleidsregel dient hierop afgestemd te worden. Door de VGN wordt in overleg met ZN op korte termijn een nader voorstel voor de toedeling geformuleerd."
- Bij brief d.d. 27 januari 1999 heeft VGN verweerder verzocht de intensiveringsmiddelen dagbesteding f 24 mln. generiek toe te voegen, op basis van een bedrag per plaats, aan de COTG-beleidsregels voor de Algemene Zwakzinnigeninrichtingen. VGN heeft verweerder in deze brief voorts geïnformeerd in overleg met ZN een protocol te hebben opgesteld voor de toedeling van de middelen aan het instellingsbudget.
- Met verwijzing naar het Protocol heeft verweerder Beleidsregel III-458 vastgesteld.
- Ingevolge artikel 12, lid 4, van de Wet tarieven gezondheidszorg wordt Beleidsregel III-458 geacht te zijn goedgekeurd door de Minister van VWS nu binnen de daarvoor bepaalde termijn geen besluit omtrent goedkeuring is genomen.
- Appellante heeft met betrekking tot het door haar geëxploiteerde centrum voor zorgverlening aan mensen met een verstandelijke handicap, genaamd "Het Westerhonk" te Monster verweerder tijdig gezonden een "Overeenkomst extra dagbesteding 1999". Hieruit blijkt dat met het zorgkantoor overeenstemming is bereikt over een bedrag van ƒ 730.000,--.
- Bij beschikking nr. 150-8060-99-2, d.d. 15 juli 1999 heeft verweerder besloten dat appellante per verpleegdag ƒ 297,30 rechtsgeldig in rekening kan brengen.
Uit de bij deze beschikking behorende rekenstaat blijkt dat appellante naast het gewone budget een bedrag van f 395.319 aan toeslag ontvangt op grond van Beleidsregel III-458. Extra dagbesteding. Daarmee wordt appellante voor dagbestedingsprojecten per toegelaten plaats totaal f 722,15 beschikbaar gesteld.
- Bij brief van 2 augustus 1999 heeft appellante tegen dit besluit van 15 juli 1999 bezwaar gemaakt.
- Nadat verweerder appellante op 8 maart 2000 heeft gehoord heeft hij het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Het bestreden besluit houdt onder meer het volgende in.
" Er zijn inmiddels twee tranches geweest waarbij geoormerkte middelen, ten behoeve van dagbestedingsprojecten voor idioten en bedlegerigen, zijn verdeeld. (…) De betrokken WTG-partijen hebben voor de verdeling van de beschikbare middelen van de tweede tranche in 1999 gekozen voor een generieke verdeling over alle instellingen, gekoppeld aan de introductie van een protocol. In dit protocol is een zinsnede opgenomen waaruit blijkt dat de extra middelen in eerste instantie bedoeld zijn voor de dagbesteding van met name zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Het is aan het plaatselijk overleg om de besteding van de intensiveringsmiddelen te toetsen aan de intenties van het protocol. In dit licht bezien, is de introductie van het nieuwe protocol, in combinatie met de hiertoe opgestelde Beleidsregel extra dagbesteding, juist een waarborg dat de extra dagbestedingsmiddelen toegewezen worden aan de categorie ernstig verstandelijk gehandicapten.
Naar de mening van het CTG is de beleidsregel op een zorgvuldige wijze tot stand gekomen en is deze vervolgens door de Minister van VWS goedgekeurd. In de vereiste goedkeuring door de Minister, ligt de waarborg voor de toets door de Minister aan de meerjarenafspraken. Van onverbindendheid van de beleidsregel, wegens strijd met de meerjarenafspraken, kan naar de mening van het CTG dan ook geen sprake zijn.
Naar aanleiding van de door Het Westerhonk aangevoerde uitspraak van het CBB van 17 januari 1995, merkt het CTG op dat in tegenstelling tot die casus, de voorwaarden in het onderhavige geval wel in de beleidsregel zelf dan wel in het bij de beleidsregel gevoegde protocol staan opgesomd. De uitspraak heeft derhalve betrekking op een andere situatie dan in dit geval ter discussie staat.
Voorts merkt het CTG op dat de tariefbeschikking van 15 juli 1999 is vastgesteld conform voornoemde beleidsregel, hetgeen door Het Westerhonk ook niet betwist is.
Het Westerhonk heeft tijdens de hoorzitting een cijferoverzicht overgelegd waaruit zou volgen dat het CTG in casu af zou moeten wijken van de beleidsregel. Gesteld wordt dat onverkorte toepassing van de beleidsregel tot onaanvaardbare consequenties voor Het Westerhonk zou leiden. Volgens het cijferoverzicht van het Westerhonk wijkt deze instelling met een percentage van ernstig verstandelijk gehandicapten van 49 sterk af van het gemiddelde percentage van 27. Uit een door het CTG opgesteld cijferoverzicht van aantallen idioten en bedlegerigen (…) blijkt dat Het Westerhonk met 63% weliswaar ongunstig afwijkt van het gemiddelde van 47%, maar dat de situatie minder afwijkend is als door Het Westerhonk is geschetst. Naar de mening van het CTG is er in deze geen aanleiding om van voornoemde beleidsregel af te wijken."
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft ter ondersteuning van het beroep onder meer het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd. Ten onrechte heeft geen aanpassing plaatsgevonden van Beleidsregel III-458 waarbij de middelen extra dagbesteding voor zeer ernstig verstandelijk gehandicapten worden verdeeld overeenkomstig de Najaarsaccoorden 1998. Deze verdeelsleutel doet onvoldoende recht aan de populatie van de instellingen, en deelt instellingen met meer idioten en bedlegerigen relatief minder intensiveringsmiddelen toe. De onevenredigheid van de verdeelsleutel waarmee de middelen over de instellingen worden verdeeld wordt niet weggenomen door de waarborgende functie van het Protocol. De omstandigheid dat met de betrokken WTG-partijen is overgelegd en door deze partijen is gekozen voor een generieke verdeling over alle instellingen noch de goedkeuring van Beleidsregel III-458 door de minister van VWS kunnen zonder meer leiden tot het oordeel dat de beleidsregel op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. Ongelijke instellingen worden op gelijke wijze behandeld. Dit druist in tegen het gelijkheidsbeginsel. De Beleidsregel brengt onevenredig zware gevolgen voor appellante mee. Voorts is Beleidsregel III-458 in strijd met het vertrouwensbeginsel nu zij in strijd is met de meerjarenafspraken uit de Najaarsakkoorden 1998. Bovendien is het bestreden besluit onvoldoende gemotiveerd nu niet wordt ingegaan op de stelling dat het gelijkheidsbeginsel wordt geschonden, niet wordt gemotiveerd waarom het door verweerder opgestelde cijferoverzicht juist is en voorbij is gegaan aan de stelling dat Beleidsregel III-458 geen evenredig middel is voor het beoogde doel.
5. De beoordeling van het geschil
Het beroep van appellante stelt in de eerste plaats aan de orde de rechtmatigheid van Beleidsregel III-458 waar de bestreden beslissing uitvoering aan geeft. Appellante betoogt hiertoe dat de generieke verdeling van de middelen niet is overeenkomstig de in de Najaarsaccoorden 1998 geformuleerde prioritaire doelstelling, te weten verruiming van dagbesteding van zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Dit betoog faalt. De enkele omstandigheid dat Beleidsregel III-458 anders dan de bedoelde Najaarsacoorden niet slechts betreft verruiming van dagbesteding voor zeer ernstig verstandelijke gehandicapten maar streeft naar volledige dagbesteding voor mensen met een verstandelijke handicap en aangeeft dat prioriteit wordt gegeven aan verruiming voor dagbesteding voor zeer ernstig verstandelijk gehandicapten brengt niet mee dat verweerder niet in redelijkheid tot vaststelling van deze beleidsregel had kunnen komen. Hiertoe overweegt het College dat de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in haar brief d.d. 3 december 1998 waarmee zij verweerder over de afspraken informeerde en hem verzocht bestaande beleidsregels aan te passen en zonodig nieuwe op te stellen in verband met de extra middelen voor verruiming van de dagbesteding voor de categorie zeer ernstig verstandelijke gehandicapten uitdrukkelijk heeft aangegeven dat VGN en ZN een voorstel voor toedeling zouden formuleren. Beleidsregel III-458 refereert aan dit voorstel. De Minister van Welzijn Volksgezondheid en Cultuur heeft in de toezending van de voorgenomen beleidsregel geen aanleiding gezien tot ingrijpen zodat de goedkeuring van Beleidsregel III-458 overeenkomstig artikel 12, lid 4, van de Wet tarievengezondheidszorg geacht wordt te zijn verleend.
Wat betreft het beroep van appellante op het vertrouwensbeginsel is van belang dat zijdens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Cultuur steeds is aangegeven dat de intensiveringsgelden primair ingezet zouden worden voor dagbesteding ten behoeve van ernstige gehandicapten. Ook het Protocol waarnaar in Beleidsregel III-458 wordt verwezen geeft aan dat aan deze dagbesteding primair prioriteit wordt gegeven. Beleidsregel III-458 is derhalve niet in strijd met het vertrouwensbeginsel vastgesteld nog daargelaten dat niet is gebleken dat verweerder anderszins vertrouwen omtrent de inhoud van de beleidsregel in door appellante bedoelde zin heeft gewekt.
De betreffende beleidsregel is evenmin onzorgvuldig tot stand gekomen. Hierbij is van belang dat Beleidsregel III-458 op voorstel van representatieve organisaties tot stand is gekomen. Hoewel het overnemen van een voorstel van representatieve organisaties niet uitsluit dat een beleidsregel onzorgvuldig tot stand komt, is daarvan in het onderhavige geval geen sprake. Hierbij acht het College van belang dat de systematiek van Beleidsregel III-458, zoals verweerder met name ter zitting heeft benadrukt, anders dan de voordien vastgestelde Beleidsregel III-395 loonkosten (zwakzinnigeninrichtingen) meebrengt dat de gelden niet kunnen worden ingezet voor iedere activiteit maar slechts voor dagbestedingsactiviteiten. Daarbij komt dat de zorgaanbieder met het zorgkantoor overeenstemming dient te bereiken over het dagbestedingsplan om over extra dagbestedingsgelden te kunnen beschikken. Uit de overwegingen van het Protocol blijkt dat hierbij in eerste instantie prioriteit wordt gegeven aan de verruiming van de dagbesteding voor de zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Verweerder heeft derhalve voorzieningen getroffen teneinde de extra gelden in overeenstemming met het doel waarvoor zij ter beschikking waren gesteld, te besteden.
Appellante heeft voorts aangevoerd dat Beleidsregel III-458 in strijd is met het gelijkheidsbeginsel nu ongelijke instellingen van gezondheidszorg op gelijke wijze worden behandeld. Instellingen met verhoudingsgewijs meer idioten en bedlegerigen krijgen hierdoor relatief minder intensiveringsmiddelen. Gelet op het met Beleidsregel III-458 nagestreefde doel, zoals verwoord in het Protocol, alsmede gelet op de omstandigheid dat de beleidsregel zoals hiervoor werd overwogen niet onzorgvuldig is vastgesteld, is van het op ongeoorloofde wijze gelijk behandelen van ongelijke instellingen geen sprake.
Op grond van bovenstaande overwegingen komt het College tot het oordeel dat niet is gebleken van feiten of omstandigheden die meebrengen dat Beleidsregel III-358 onverbindend is. Het College komt derhalve toe aan de tweede vraag die met het beroep aan de orde is gesteld, namelijk of de bestreden beslissing rechtmatig is. Met het betoog van appellante dat de gevolgen van toepassing van Beleidsregel III-458 voor haar onevenredig zwaar zijn, doordat zij relatief veel zeer ernstig verstandelijke gehandicapten en bedlegerigen heeft, heeft appellante in wezen beargumenteerd dat van Beleidsregel III-458 diende te worden afgeweken. Dit betoog is ongegrond. Verweerder heeft ter zitting, op basis van de productieafspraken die golden voor appellante, aangegeven dat appellante met betrekking tot het percentage ernstig verstandelijk gehandicapten afweek van het landelijk gemiddelde maar niet met het percentage zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Ten aanzien van deze specifieke categorie vormt appellante geen uitzondering. Verweerder heeft op basis van deze niet weersproken cijfers, welke cijfers ook in dit verband kunnen worden gebruikt, naar het oordeel van het College terecht besloten dat geen sprake was van zodanig bijzondere omstandigheden dat de gevolgen van toepassing van Beleidsregel III-458 onevenredig zouden zijn in verhouding tot het met deze beleidsregel te dienen doel.
Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 van de Algemene wet bestuursrecht.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr J.A. Hagen, mr M.A. Fierstra en mr F.W. du Marchie Sarvaas in tegenwoordigheid van mr W.F. Claessens, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 10 oktober 2002.
w.g. J.A. Hagen w.g. W.F. Claessens