Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
No. AWB 99/62 28 februari 2002
13770
Uitspraak in de zaak van:
Gewest Kop van Noord-Holland, appellante,
gemachtigden: G.C.J. Vogel, directeur van de GGD Kop van Noord-Holland, en J. Daalmeijer en C.van de Pol, beiden werkzaam bij appellante,
tegen
College tarieven gezondheidszorg, voorheen het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG), te Utrecht, verweerder,
gemachtigden: mr J.G.F.M. Hoffmans, advocaat te 's-Gravenhage, en M.Alkemade en mr H.H.M. Debets, beiden werkzaam bij verweerder.
1. De procedure
Op 20 januari 1999 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerder van 17 december 1998.
Bij dit besluit heeft verweerder de bezwaren van appellante tegen een op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg (hierna: Wtg) gegeven tariefbesluit van 16 juni 1998, nr. 240-4170-98-1, ongegrond verklaard.
Bij brief van 1 april 1999 heeft appellante de gronden van haar beroep uiteengezet.
Verweerder heeft onder overlegging van de op de zaak betrekking hebbende stukken onder dagtekening 15 mei 2000 een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 9 april 2001 heeft appellante gereageerd op een bij griffiersbrief van 5 april 2001 voorgelegde vraag. Bij brief van 20 december 2001 heeft appellante twee nadere producties ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 januari 2002. Bij die gelegenheid hebben partijen bij monde van hun gemachtigden hun standpunten nader toegelicht.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Tot 1996 gold voor het ambulancevervoer een bekostigingssystematiek, waarbij, kort gezegd, achteraf werd afgerekend op basis van aanvaardbare werkelijke kosten. Na een overgangstermijn van twee jaar is voor deze sector per 1 januari 1998 een budgetbekostigingssystematiek ingevoerd, waarbij jaarlijks op voorhand de voor de ambulancediensten beschikbare budgetten worden bepaald op basis van productieafspraken met de lokale verzekeraars over het verwachte aantal ritten en kilometers. Hieraan ten grondslag liggen de, op basis van de door de ambulancediensten verstrekte gegevens, vastgestelde basis- en normbudgetten van die diensten, alsmede de voor hen vastgestelde herallocatie. Kort samengevat is het basisbudget het op basis van de begroting voor 1997 berekende budget, het normbudget het volgens de nieuwe systematiek berekende budget en de herallocatie het verschil tussen die twee budgetten. De aldus vastgestelde herallocatie wordt, afhankelijk of dit positief of negatief is, aan het basisbudget toegevoegd, dan wel daarop in mindering gebracht.
Evengeschetst budgetmodel ligt besloten in de Richtlijn budgettering ambulancediensten 1998 (Richtlijn IV-349, hierna: de Richtlijn), die verweerder heeft vastgesteld in zijn vergadering van 17 november 1997 en door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is goedgekeurd bij besluit van 9 december 1997. De Richtlijn bepaald onder meer welke kostensoorten bij de berekening van evenbedoelde budgetten in aanmerking worden genomen, alsmede de uitgangspunten die daarbij worden gehanteerd. Daarnaast bevat de Richtlijn definities van gehanteerde begrippen, onder meer van het begrip "fasering herallocatie", dat als volgt is gedefinieerd:
" De herallocatie wordt toegevoegd aan de aanvaardbare kosten met een maximum van plus of min 2% van het normbudget per jaar. Voor 1998 geldt dat per 1 januari 1998 plus of min 1% van het normbudget aan de aanvaardbare kosten wordt toegevoegd. Per 1 juli 1998 wordt opnieuw een stap van plus of min 1% van het normbudget aan de aanvaardbare kosten toegevoegd."
Onder toezending van onder meer de Richtlijn, heeft verweerder bij circulaire van 25 november 1997, kenmerk JM/ive/IV/97/240/c4, de directies van de ambulancediensten en de ziektekostenverzekeraars geïnformeerd over de inhoud van die richtlijn en over de wijze waarop de invoering daarvan zal plaatsvinden. Deze circulaire luidt, voorzover hier van belang, als volgt:
" BUDGETTERING AMBULANCEZORG 1998
1. INLEIDING EN ACHTERGROND
(…)
1.2 Kenmerken van het budgetmodel
Het COTG heeft besloten dat het model aan een aantal uitgangspunten moet voldoen. Deze uitgangspunten zijn:
- honoreren van de beschikbaarheidsfunctie in de ambulancezorg;
- richtlijnen baseren op normen met betrekking tot een efficiënte benutting van de capaciteit;
- het model mag niet belemmerend werken ten aanzien van de gewenste vorming van RAV's [regionale ambulancevoorzieningen].
(…)
2. BUDGETTERING PERSONEELSKOSTEN
2.1 Uitgangspunten
De directe personeelskosten maken circa 70% uit van de totale kosten en zijn daarmee het belangrijkste onderdeel van het budgetmodel.
Bij het ontwikkelen van het budgetmodel voor de directe personele kosten is binnen de hiervoor uiteengezette algemene uitgangspunten besloten tot de volgende uitwerking:
- vaste component voor de beschikbaarheidsfunctie;
- variabele kosten per declarabele rit [in de Richtlijn gedefinieerd als: een ambulancerit die in opdracht van de CPA (Centrale post ambulancevervoer) wordt uitgevoerd waarbij vervoer voor een patiënt/slachtoffer geïndiceerd is] en EHBO-rit [in de Richtlijn gedefinieerd als: Een ambulancerit die in opdracht van de CPA wordt uitgevoerd met de intentie tot hulpverlening en/of vervoer van één of meerdere slachtoffers/patiënten waarbij de noodzaak tot vervoer, na onderzoek van danwel hulpverlening ter plekke aan het slachtoffer/de patiënt achteraf niet gebleken is];
(…)
- genormeerde ritduur;
(…)
2.2 Uitwerking uitgangspunten
2.2.1 Vaste component voor de beschikbaarheid
Als parameter is gekozen voor de ambulance. Het bij de kostenberekening in aanmerking te nemen aantal wordt bepaald door het aantal vergunningen/aanhangsels dat is afgegeven door de provincie. (…)
2.2.1 Variabele kosten per declarabele rit en EHBO-rit
In de huidige systematiek (…) tellen alle declarabele en niet-declarabele ritten mee. Binnen de niet-declarabele ritten vallen o.a. EHBO-ritten, loze ritten, voorwaardenscheppende ritten [in de Richtlijn gedefinieerd als: ritten waarbij in opdracht van de CPA naar een bepaalde plaats wordt uitgerukt teneinde bij een spoedgeval binnen 15 minuten een ambulance ter plekke te hebben], etc. te onderscheiden. De definitieve aanvaardbare kosten worden vastgesteld op basis van het werkelijk aantal ritten in een jaar. Bij de overgang naar het nieuwe budgetmodel is er voor gekozen om over te gaan op de declarabele rit en de EHBO-rit als parameter. Aanleiding hiervoor was de conclusie van partijen dat de ritgegevens over de overige soorten ritten manipuleerbaar zijn. De declarabele rit kent in ieder geval de controle via de verzekeraar van de patiënt.
(…)
Op de loonkosten per rit wordt een toeslag gegeven voor de niet-declarabele ritten. De kosten van de niet-declarabele ritten zijn daarmee verdisconteerd in de budgetwaarden voor de declarabele rit en de EHBO-rit. Uitgangspunt is immers dat de totale rijtijd bepalend is voor de variabele kosten; in die zin veroorzaakt ook de niet-declarabele rit kosten.
In het vervolg zal bovendien niet meer het aantal werkelijke ritten bepalend zijn voor de budgethoogte, maar de productieafspraak.
(…)
2.2.3 Normeren van de gemiddelde ritduur
De gemiddelde ritduur is per regio genormeerd. Daarbij is onderscheid gemaakt naar de ritduur van declarabele ritten en van EHBO-ritten. De cijfers die ten grondslag liggen aan de normen zijn gebaseerd op gegevens van de diensten zelf. Door voor een regionale differentiatie te kiezen wordt deels tegemoet gekomen aan de invloed van omgevingsfactoren. De regio-indeling is dezelfde als die van de CPA (1 = geürbaniseerd, 2 = semi-urbanisatie, 3 = landelijk). Deze indeling is gebaseerd op "postcode dichtheid" en is momenteel de enige beschikbare maat voor een indicatief onderscheid tussen diensten naar bevolkingsdichtheid en/of verkeersdrukte.
(…)
Gemiddelde ritduur:
Declarabele rit EHBO-rit
regio 1 58 min regio 1 32 min
regio 2 63 min regio 2 34 min
regio 3 69 min regio 3 59 min
(…)
5. OVERIGE ONDERWERPEN INZAKE BUDGETTERING 1998
5.1 Productieafspraken
De bepaling van het budget in een bepaald jaar geschiedt door mutatie op voorhand op basis van een productieafspraak met de lokale verzekeraars over het verwachte aantal (declarabele en EHBO) ritten en bruto aantal kilometers voor dat jaar. Het verschil tussen overeengekomen en werkelijke productie leidt niet tot een nacalculatorische aanpassing van het budget. Bij een werkelijk aantal ritten dat afwijkt van de productieafspraak kan deze methode leiden tot een tekort of overschot ten opzichte van het budget voor het lopende jaar.
(…)
6. HERALLOCATIETRAJECT EN EVALUATIE
6.1 Herallocatie
De invoering van het nieuwe budgetmodel leidt tot individuele herallocaties bij de instellingen. Het COTG heeft besloten door de mutatie in de aanvaardbare kosten als gevolg van de herallocatie vooralsnog beperkt blijven tot het jaar 1998. In de loop van 1998 zal besluitvorming plaatsvinden over het verdere traject.
(…)
6.2 Evaluatie
In 1998 zal een eerste evaluatie van de effecten van het budgetmodel plaatsvinden. Het COTG heeft een voorstel van de koepelorganisaties gesteund om een nader onderzoek uit te laten voeren naar het functioneren van de ambulancediensten. Dit onderzoek wordt door VWS gefinancierd. In dit onderzoek moeten in ieder geval de gevolgen voor de RAV-vorming worden bekeken. Verder moet worden onderzocht of de normen die nu in de berekeningsgrondslag van de richtlijnen zijn opgenomen voldoende recht doen aan de verscheidenheid in omgevingsfactoren of dat er nadere differentiatie in de parameters noodzakelijk is. (…)"
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante is houdster van een vergunning tot het verrichten van ambulancevervoer.
- Ten behoeve van de vaststelling van basisbudget, normbudget en herallocatie, heeft de onder appellante ressorterende Gewestelijke Ambulancedienst Kop van Noord-Holland (hierna: GAD KvNH), tezamen met de ziektekostenverzekeraar Univé, op 31 maart 1998 het "formulier voor de budgettering, de herallocatie en de productie-afspraak 1998" bij verweerder ingediend.
- Aan de hand van de op dit formulier verstrekte gegevens heeft verweerder bij tariefbesluit van 16 juni 1998, nr. 240-4170-98-1, tarieven voor ambulanceritten vastgesteld, die door appellante met ingang van 1 juli 1998 rechtsgeldig in rekening kunnen worden gebracht. Het hieraan ten grondslag liggende basis- en normbudget van appellante, alsmede de - totale - herallocatie, is berekend en vastgesteld in de bij het tariefbesluit behorende rekenstaten en bedragen respectievelijk fl. 2.630.499,--, fl. 2.117.731,-- en fl. -512.768,--. De herallocatie over 1998 bedraagt voor appellante fl. -31.853,--. Dit bedrag is in mindering gebracht op haar basisbudget.
- Tegen het tariefbesluit van 16 juni 1998, en met name tegen de vastgestelde herallocatie, heeft appellante bij brief van 16 juli 1998 een bezwaarschrift ingediend. Voor de gronden van het bezwaar is verwezen naar een aan KPMG Management Consulting gerichte brief van de directeur GGD Kop van Noord-Holland van 14 april 1998, waarbij wordt ingegaan op een aantal aspecten, die tot gevolg hebben dat de gehanteerde budgetsystematiek ongunstig uitpakt voor de GAD KvNH. In het bijzonder wordt erop gewezen:
- dat binnen de regio Kop van Noord-Holland een relatieve onderconsumptie bestaat met betrekking tot ambulancezorg, aangezien het aantal aanvragen voor deze zorg per hoofd van de bevolking lager ligt dan het landelijk gemiddelde;
- dat de Kop van Noord-Holland een zogenoemde kopregio is, zodat bijstand vanuit andere regio's alleen mogelijk is vanuit het zuidelijk gedeelte, hetgeen impliceert dat voor het noordelijk deel van de regio meer paraatheid moet worden ingebouwd;
- dat de relatieve uitgestrektheid van het gebied zorgt voor een aanzienlijke verhoging van de gemiddelde ritduur, zodat de daarvoor vastgestelde norm voor de regio waartoe de Kop van Noord-Holland behoort (regio 3) wordt overschreden;
- dat er relatief veel - niet-declarabele - vws-ritten plaatsvinden.
- De in verweerders circulaire van 25 november 1997 in het vooruitzicht gestelde evaluatie is uitgevoerd door KPMG Management Consulting, die op 27 oktober 1998 het rapport "Beschikbaarheid bekostigd? Mogelijkheden voor aanpassing van de budgetsystematiek ambulancezorg" heeft uitgebracht.
- Bij circulaire van 16 december 1998 heeft verweerder de directies van ambulancediensten en ziektekostenverzekeraars geïnformeerd over de in zijn vergadering van 14 december 1998 vastgestelde beleidsregels voor de budgettering van ambulancediensten voor 1999. In deze circulaire is onder meer de navolgende passage opgenomen:
" 3. HERALLOCATIE 1999
In de inleiding van deze circulaire is vermeld dat het COTG en de betrokken koepels ernaar streven om uiterlijk 1 juli 1999 duidelijkheid te geven over de structurele effecten van een aangepast budgetmodel. In afwachting daarvan heeft het COTG besloten geen vervolgstap te zetten in de herallocatie maar die vooralsnog op het structurele niveau 1998 te bezien. (…) Overigens is besloten om de totale herallocatie in 1999 te bevriezen, dat wil zeggen dat in 1999 geen nieuwe stap wordt genomen in afwachting van eerdergenoemde aanpassingen in het budgetmodel."
- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Bij het bestreden besluit is als volgt beslist:
" Een eerste algemene reactie op de bezwaren is, dat een budgetsystematiek wordt voorgestaan die geheel op de ambulancedienst individueel is toegesneden. Daarmee wordt naar het oordeel van het COTG volledig voorbij gegaan aan het gegeven dat een budgetsystematiek vanuit de beleidsregels algemeen toepasbaar moet zijn en altijd zogenaamde plussen en minnen zal opleveren. Het gaat er uiteindelijk om dat de wijzigingen als gevolg van het doorvoeren van een nieuwe systematiek, binnen de grenzen van het acceptabele liggen. Een gefaseerd herallocatietraject kan daarbij van belang zijn.
Voorts merkt het COTG meer algemeen op dat het al bij zijn besluitvorming omtrent de invoering van de budgetsystematiek per 1 januari 1998 heeft ingestemd met een evaluatie van de resultaten van deze invoering. In dat opzicht wordt aan het bezwaar in zoverre tegemoet gekomen, dat bekeken zal worden of er wijzigingen in de met ingang van 1998 ingevoerde budgetsystematiek dienen te worden aangebracht. In het evaluatie-onderzoek, dat inmiddels is afgerond, is onder meer gekeken naar de regio-classificatie en de individuele standplaatsen. Een daarmee samenhangende wijziging van de beleidsregels zal in overleg met de representatieve organisatie van ambulancediensten (LFAZ) en ZN dienen te geschieden. In dat kader acht het COTG het niet aangewezen om ten algemene aan de bezwaren tegen de systematiek tegemoet te komen. Dit geldt temeer omdat het effect voor 1998 zeer beperkt is (zie hieronder).
Ten aanzien van het individuele herallocatie-traject voor de ambulancedienst merkt het COTG het volgende op. Op termijn zou er sprake zijn van een herallocatie van f 512.768,-, welke echter niet als zodanig in enig besluit is verwerkt. De herallocatie voor 1998, die wel in de bestreden tariefbeschikking is verwerkt en het enige aspect is dat op dit moment ter discussie kan staan, is zeer bescheiden en bedraagt f 31.853,-. Dit is gebeurd met het oog op de reeds aangehaalde evaluatie van de budgetsystematiek 1998. Tevens is het voornemen van partijen om in dat licht voor 1999 voor te stellen de herallocatie te bevriezen. Het COTG constateert voorts dat het budget 1998 als gevolg van de systematiek van produktie-afspraken ten opzichte van het budget 1997 (behoudens indexering) met ongeveer f 100.000,- is toegenomen.
Op grond van het vorenstaande oordeelt het COTG dat er geen grond bestaat aan het bezwaarschrift tegemoet te komen. Reden hiervoor is de combinatie van een afgesproken en op dit moment uit te voeren evaluatie van de budgetsystematiek en het voor 1998 zeer beperkte effect van herallocatie, waarbij het budget 1998 ten opzicht van 1997 per saldo is gestegen. Er is het COTG niet gebleken van een bijzondere omstandigheid die een uitzondering op de beleidsregels zou rechtvaardigen."
Hieraan heeft verweerder in zijn verweerschrift en ter zitting, samengevat weergegeven, het volgende toegevoegd.
Voor afwijking van de beleidsregels ten gunste van appellante is geen plaats om de navolgende, samengevat weergegeven, redenen:
- Appellantes argumenten, die zich richten tegen de in de beleidsregels neergelegde budgetsystematiek als zodanig, vormen volgens vaste jurisprudentie geen grond om van de betreffende beleidsregels af te wijken.
- Aangezien uitdrukkelijk rekening is gehouden met regionale verschillen en gekozen is voor een regionale differentiatie, ligt afwijking van de beleidsregels vanwege regionale kenmerken niet voor de hand.
- Met het feit dat herallocatie-effecten optreden is rekening gehouden zodat de omstandigheid dat deze zich daadwerkelijk voordoen een afwijking van de beleidsregel rechtvaardigt.
- Voor appellante zijn de effecten van invoering van het budgetmodel voor 1998 beperkt.
- Appellante heeft niet aangetoond dat zij ten gevolge van het bestreden besluit niet langer in staat is te voldoen aan wettelijke kwaliteitseisen of dat zij patiënten niet langer de vereiste hulp kan bieden. In het bijzonder heeft appellante niet nader met stukken onderbouwd, noch anderszins aannemelijk gemaakt dat zij, gezien de haar ter beschikking staande financiële middelen, kwalitatief onvoldoende dienstverlening kan bieden en/of dat de omvang van de dienstverlening in gevaar komt.
Van onrechtmatigheid van de beleidsregels waarin de budgetsystematiek is opgenomen is geen sprake. Hierbij moet in aanmerking worden genomen dat de budgetsystematiek pas is ingevoerd na een overgangsperiode van twee jaar, dat de met die invoering samenhangende, individuele herallocaties voor 1998 zijn beperkt tot 1,5% van de genormeerde budgetten, dat de totale herallocatie zowel in 1999 als in 2000 is bevroren, dat de budgetsystematiek is ingevoerd in overleg met de representatieve organisaties en dat bij de invoering is voorzien in een nader onderzoek en evaluatie van de effecten van het budgetmodel.
4. Het standpunt van appellante
Ter ondersteuning van het beroep en onder verwijzing naar de in rubriek 2.2 van deze uitspraak vermelde brief van de directeur GGD van 14 april 1998, heeft appellante, samengevat weergegeven, het volgende tegen het bestreden besluit aangevoerd.
In de door verweerder gehanteerde budgetsystematiek is geen, althans onvoldoende rekening gehouden met de wettelijke eis om binnen vijftien minuten na melding bij de patiënt te zijn. Hierbij wordt er op gewezen dat als gevolg van de uitgestrektheid van het verzorgingsgebied het noodzakelijk is om met meer dan het uit bedrijfseconomisch oogpunt wenselijk geachte aantal standplaatsen te werken. De regio Kop van Noord-Holland is immers aan drie kanten omgeven door water, zodat slechts vanuit het zuidelijk gedeelte van het verzorgingsgebied bijstand kan worden gegeven. In geval van bijstandsverlening voor bijzondere omstandigheden is dit onvoldoende, aangezien eerst na dertig minuten bijstand mogelijk is, waardoor levens in gevaar kunnen komen. Hierbij wordt aangetekend dat in de lijn van eerdere College-uitspraken, waarvan onder meer de uitspraak inzake Voorne-Putten van 27 januari 1987, nr. 300/24/23, gepubliceerd in UCB 1987/8, de hulpverlening hetzij op basis van de Wet Ambulancevervoer, dan wel de Kwaliteitswet Zorginstelling normerend is en de financier de noodzakelijke zorgverlening dient te bekostigen.
In vergelijkbare gevallen, zoals de ambulancehulpverlening in Zeeland en Texel zijn wel extra gelden beschikbaar gesteld om de paraatheid en de ambulancehulpverlening te kunnen waarborgen.
Weliswaar is appellante voor het jaar 1998 (slechts) met fl. 31.853,-- gekort, doch deze korting zal geleidelijk, na twaalf jaar, leiden tot een korting van fl. 471.000,--. Aldus gaat verweerder te lichtzinnig voorbij aan het gegeven dat de korting voor 1998 een begin aangeeft van een verder oplopend tekort. Het doorvoeren van deze korting leidt tot vermindering van de paraatheid. Dit laatste heeft tot gevolg dat het aantal risicosituaties, die bij de huidige paraatheid ongeveer 240 maal per jaar voorkomen, wordt verdubbeld. De uiteindelijke consequenties van de korting, in de vorm van een hoger sterfterisico en een hogere restinvaliditeit, worden neergelegd bij de van acute ambulancezorg afhankelijke patiënten.
In het bestreden besluit is verweerder ten onrechte niet ingegaan op de in bezwaar aangedragen specifieke regiokenmerken van de Kop van Noord-Holland, te weten de regiogrootte en de relatieve onderconsumptie met betrekking tot ambulancezorg. Bovendien heeft verweerder onvoldoende rekening gehouden met de regiospecifieke schiereilandsituatie. Weliswaar is het budgetmodel inmiddels aangepast, doch het betreft niet een zodanige aanpassing, dat regiospecifieke kenmerken in ogenschouw worden genomen.
Verweerders constatering dat het budget met fl. 100.000,-- gestegen is, is inmiddels achterhaald: thans is sprake van een achteruitgang van het budget van fl. 126.000,--, gerekend vanuit het jaar 1998, naar loon en prijsniveau 1997 en op basis van het aantal declarabele ritten van 1997.
Het gegeven dat in de regio Kop van Noord-Holland de wettelijke eis, dat een ambulance binnen 15 minuten na de melding ter plaatse moet zijn, en de bedrijfseconomische invalshoek zich niet met elkaar verdragen, vormt een bijzondere omstandigheid, die een afwijking van de beleidsregels rechtvaardigt.
5. De beoordeling van het geschil
5.1 Hetgeen appellante in beroep met betrekking tot het door verweerder gehanteerde budgetmodel naar voren heeft gebracht, te weten, kort gezegd, dat de toepassing ervan onaanvaardbare financiële gevolgen heeft en dat in het model onvoldoende rekening is gehouden met regiospecifieke kenmerken, stelt in de eerste plaats aan de orde de vraag of verweerder in de Richtlijn redelijkerwijs dit budgetmodel heeft kunnen opnemen. Het College beantwoordt deze vraag bevestigend en overweegt daartoe als volgt.
Niet in geschil is dat verweerder de bevoegdheid heeft om voor sectoren van gezondheidszorg, zoals de ambulancezorg, een budgetbekostigingssystematiek in te voeren. Aan een dergelijke bekostigingssystematiek is inherent dat sommige instellingen daarvan profijt hebben, terwijl andere instellingen als gevolg van die systematiek juist met kortingen worden geconfronteerd. Het enkele feit dat het door verweerder gehanteerde budgetmodel voor appellante nadelig uitpakt, betekent dan ook niet dat moet worden geconcludeerd dat verweerder niet in redelijkheid dat model in de Richtlijn heeft kunnen opnemen. Daarbij neemt het College in aanmerking dat voor het jaar 1998 eventuele nadelige, financiële effecten van het budgetmodel zijn beperkt tot maximaal 1,5% van het normbudget en dat daarnaast is voorzien in een evaluatie. Deze evaluatie heeft inmiddels plaatsgevonden en geleid tot aanpassing van dat model.
Van belang is voorts dat in het onderhavige budgetmodel rekening is gehouden met het verschil in regio's, in die zin dat is gedifferentieerd naar type regio, waarbij is aangesloten bij de al bestaande CPA-indeling. Dat hierbij niet alle mogelijk denkbare regionale aspecten in beschouwing zijn genomen, is eveneens inherent aan een budgetbekostigingssystematiek als de onderhavige, hetgeen evenzeer geldt voor het hanteren van landelijke gemiddelden bij de maatstaven die zijn aangelegd. De omstandigheid dat bepaalde regionale aspecten niet in het budgetmodel zijn verwerkt en/of dat landelijke gemiddelden, bijvoorbeeld voor de gemiddelde ritduur, worden overschreden, brengt derhalve niet mee dat verweerder niet redelijkerwijs het onderhavige budgetmodel in de Richtlijn heeft kunnen opnemen.
Ten slotte is niet zonder betekenis dat, zoals onweersproken door verweerder is gesteld, de budgetsystematiek is ingevoerd in overleg met de representatieve organisaties voor ambulancezorg. Volgens vaste jurisprudentie van het College (zie laatstelijk de uitspraak van 13 februari 2001, AWB 98/1295, te raadplegen op www.rechtspraak.nl onder LJN-nummer AB0295) mag verweerder er immers, gelet op het in de Wtg neergelegde stelsel van representatie, in het algemeen vanuit gaan dat hetgeen een representatieve organisatie van organen van gezondheidszorg naar voren brengt, geschiedt met instemming van de betreffende beroepsgroep.
5.2 Hetgeen appellante in beroep naar voren heeft gebracht met betrekking tot de bijzondere situatie waarin de regio Kop van Noord-Holland verkeert, stelt vervolgens aan de orde de vraag of er in dit geval voor verweerder aanleiding bestond te beslissen in afwijking van de in de Richtlijn vervatte beleidsregels op de (in artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) genoemde) grond dat de gevolgen van het handelen overeenkomstig de beleidsregel onevenredig zijn in verhouding tot de daarmee te dienen doelen. Het College beantwoordt ook deze vraag ontkennend en overweegt daartoe als volgt.
Naar onweersproken vaststaat, bedraagt in het geval van appellante de (negatieve) herallocatie voor 1998 fl. 31.853,--, met welk bedrag appellantes basisbudget is gekort. Aldus heeft de toepassing van de Richtlijn in het onderhavige geval, gelet op de hoogte van het voor appellantes vastgestelde basisbudget, voor het jaar 1998 een beperkt effect gehad. Dat het basisbudget in latere jaren mogelijk zou kunnen worden gekort tot, uiteindelijk, het niveau van het voor appellante vastgestelde normbudget, is, in aanmerking genomen het nog voorlopige karakter van de in geding zijnde maatregel, zoals die ook uit punt 6 van de onder rubriek 2.1 van deze uitspraak aangehaalde circulaire blijkt, niet relevant. Het gaat hier immers uitsluitend om het budget dat is vastgesteld voor het jaar 1998. Hierbij zij voorts aangetekend dat, zoals ter zitting onweersproken is komen vast te staan, de herallocatie voor de jaren 1999 en 2000 is bevroren op het niveau van 1998.
Daarnaast heeft appellante geen financiële gegevens overgelegd, waaruit valt af te leiden dat zij in 1998, met het voor dat jaar beschikbare budget, niet die diensten heeft kunnen leveren die moeten worden geleverd ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Wet ambulancevervoer en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Appellante heeft slechts in algemene termen aangegeven wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn van (verdere) verlaging van haar budget, doch heeft dit niet met concrete cijfers onderbouwd. Dat voor het in geding zijnde jaar sprake is geweest van een achteruitgang van het budget van fl. 126.000,-- heeft appellante evenmin cijfermatig onderbouwd, terwijl zij bovendien niet aannemelijk heeft gemaakt dat deze - gestelde - achteruitgang een rechtstreeks gevolg is van de toepassing van het in de Richtlijn opgenomen budgetmodel. Aldus heeft appellante noch aangetoond, noch aannemelijk gemaakt dat zij met het voor haar vastgestelde basisbudget voor ambulancevervoer, verminderd met de herallocatie voor 1998, niet de wettelijk voorgeschreven taken kon vervullen, dan wel bij het vervullen van die taken niet aan de wettelijke kwaliteitseisen zou kunnen voldoen. Reeds om die reden verschilt het onderhavige geval van dat wat in de door appellante genoemde uitspraak van het College van 27 januari 1987 aan de orde was.
Gelet op het hiervoor overwogene is het College van oordeel dat verweerder zich op het standpunt heeft kunnen stellen dat de financiële gevolgen van de toepassing van de Richtlijn voor appellante voor het jaar 1998 niet zodanig zijn dat sprake is van een bijzondere omstandigheid op grond waarvan voor dat jaar moet worden afgeweken van de in de Richtlijn vervatte beleidsregels.
In het kader van haar stelling dat sprake is van bijzondere omstandigheden, op grond waarvan afwijking van de Richtlijn in haar geval gerechtvaardigd is, heeft appellante nog gewezen op de bijzondere, regiospecifieke "schiereilandsituatie" van de regio Kop van Noord-Holland. Te dien aanzien overweegt het College dat niet kan worden ontkend dat de ligging van deze regio, die aan drie zijden omgeven is door water, anders is dan die van andere regio's, omdat slechts één gedeelte daarvan is ontsloten voor bijstand vanuit een ander verzorgingsgebied. Niet ondenkbaar is dan ook dat dit aspect, dat meebrengt dat in de regio van appellante meer ambulances paraat moeten zijn dan in andere regio's, op enig moment een bijzondere, tot afwijking van de aan de orde zijnde beleidsregels nopende omstandigheid zou kunnen betreffen. Appellante heeft, zoals hiervoor overwogen, evenwel niet aannemelijk kunnen maken dat zij voor het thans aan de orde zijnde jaar 1998 met het haar toegekende budget, waarin de herallocatie is beperkt tot 1,5% van de genoemde budgetten, de wettelijk voorgeschreven taken niet heeft kunnen vervullen door het enkele feit dat de regio Kop van Noord-Holland aan drie zijden door water is omgeven.
Om dezelfde reden heeft verweerder, naar het oordeel van het College, ook de overige door appellante genoemde, specifieke regiokenmerken van de regio Kop van Noord-Holland, te weten de regiogrootte en de relatieve onderconsumptie met betrekking tot ambulancezorg terecht niet als omstandigheden in vorenbedoelde zin aangemerkt. Bovendien heeft
appellante niet aannemelijk kunnen maken dat, wat evengenoemde aspecten betreft, de regio Kop van Noord- Holland een afwijkende positie inneemt ten opzichte van andere regio's.
5.3 Appellante heeft er voorts op gewezen dat voor vergelijkbare regio's als de regio Kop van Noord-Holland, te weten Zeeland en Texel, wel extra gelden beschikbaar zijn gesteld voor ambulancehulpverlening. Voorzover appellante hiermee een beroep doet op het gelijkheidsbeginsel, slaagt dit beroep niet. Het College overweegt dienaangaande dat, wat er ook zij van de relevantie van het betoog van verweerder dat deze gelden zijn toegekend naar aanleiding van een toezegging van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die extra gelden, naar ter zitting is komen vast te staan, betrekking hebben op een andere periode, te weten 1999, dan waar het in het onderhavige geval om gaat (1998). Reeds om die reden is van gelijke gevallen geen sprake.
5.4 Gelet op het vorenstaande dient het beroep van appellant ongegrond te worden verklaard.
Het College acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling met toepassing van artikel 8:75 van de Awb.
6. De beslissing
Het College verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gewezen door mr B. Verwayen, mr J.A. Hagen en mr M.A. Fierstra, in tegenwoordigheid van mr W.F. Claessens, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 28 februari 2002.
w.g. B. Verwayen w.g. W.F. Claessens