Uitspraak
College van Beroep voor het bedrijfsleven
No. AWB 99/492 10 april 2001
13750
Uitspraak in de zaak van:
A, gevestigd te B, appellante,
vertegenwoordigd door: C, directeur beheer van appellante,
tegen
het College Tarieven Gezondheidszorg, voorheen het Centraal Orgaan Tarieven
Gezondheidszorg, te Utrecht, verweerder,
gemachtigde: mr J.G.F.M. Hoffmans, advocaat te 's-Gravenhage,
1. De procedure
Op 27 mei 1999 heeft het College van appellante een beroepschrift ontvangen, waarbij
beroep wordt ingesteld tegen een besluit van verweerder van 29 april 1999. Op 1 juli 1999
heeft appellante de gronden van het beroep ingediend.
Bij het besluit van 29 april 1999 heeft verweerder beslist op het bezwaar dat appellante
heeft gemaakt tegen verweerders tariefbesluit van 3 december 1998.
Op 18 februari 2000 heeft verweerder een verweerschrift ingediend.
Op 27 februari 2001 heeft het onderzoek ter terechtzitting plaatsgevonden, waarbij
appellante bij monde van haar directeur beheer en verweerder bij monde van zijn
gemachtigde hun standpunten nader hebben toegelicht.
2. De grondslag van het geschil
2.1 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn de volgende feiten en
omstandigheden voor het College komen vast te staan.
In de Richtlijn afschaffing nadere detaillering erkenningsbeschikking (Richtlijn I-227 van
het COTG) is onder meer het volgende bepaald:
" 2.1 Deze richtlijn bepaalt het uitgangspunt ten aanzien van de te hanteren
bedden- en specialistenaantallen in verband met de afschaffing per 1 januari
1996 van de beddencapaciteit in de erkennngsbeschikking en
specialistenplaatsen in de nadere detaillering van de erkenningsbeschikking.
2.2 (.)
In de gevallen waarin in het kader van de vaststelling van de aanvaardbare
kosten verwezen wordt naar de aantallen bedden en/of polikliniek-
specialisteneenheden en/of financieringseenheden WTG volgens de
erkenningsbeschikking en/of de NDE, wordt voor de bepaling van de
aanvaardbare kosten uitgegaan van de in de erkenningsbeschikking ultimo
1995 neergelegde capaciteit, tenzij:
- er sprake is van wijzigingen die krachtens gerechtelijke uitspraak in 1996
plaatsvinden;
- er in een van overheidswege opgestelde brief bij de erkenningsbeschikking
ultimo 1995 sprake is van een realisering van de weergegeven capaciteit in
1996. Het COTG zal de in de brief weergegeven effectuering als beleidslijn
volgen."
In de Beleidsregel Functiegerichte budgettering (FB) 1998 is bepaald dat voor de bepaling
van de aantallen capaciteitseenheden de Beleidsregel Capaciteitswijzigingen van
toepassing is.
De Beleidsregel Capaciteitswijzigingen (Beleidsregel I-344) bepaalt onder meer het
volgende:
" 2.2.2 Als basis voor de capaciteitseenheden geldt:
Voor de algemene ziekenhuizen (010) en voor de academische ziekenhuizen
(020)
erkende bedden
Het aantal erkende bedden dat ultmo 1995 is vermeld in de
erkenningsbeschikking op grond van artikel 8a van de Ziekenfondswet en
artikel 8 AWBZ.
Voor de algemene ziekenhuizen (010)
specialisteneenheden
Het aantal medisch specialisten op fulltimebasis dat ultimo 1995 vermeld was
in kolom 2 van de nadere detaillering van de erkenningsbeschikking onder de
nummers 1 tot en met 14, 16 tot en met 22, 24, 33 en 34 vermeerderd met de
overeengekomen en goedgekeurde aanpassing wegens bijzondere functies in
1997. Voor revalidatieartsen, nummer 22, geldt het aantal ultimo 1991 als
basis.
agio's
Het aantal fulltime arts-assistenten in opleiding dat ultimo 1987 vermeld was in
kolom 2 van de nadere detaillering van de erkenningsbeschikking onder
nummer 39, met uitzondering van de vermelde aantallen onder de nummers 2,
12, 17, 20 en 26."
2.2 Op grond van de stukken en het onderzoek ter zitting zijn in deze zaak de volgende feiten
en omstandigheden voor het College komen vast te staan.
- Appellante houdt het ziekenhuis D in stand.
- Bij beslissing van 13 december 1995 heeft de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport naar aanleiding van een verzoek van appellante tot uitbreiding van
de erkenningsbeschikking onder 6:75 functie-eenheden een uitbreiding van 4,0
functie-eenheden gehonoreerd. Onder meer het volgende werd overwogen:
" De gevraagde uitbreiding past voor uw ziekenhuis ten dele in het normatief
berekend aantal functie-eenheden welke voor de gezondheidsregio Zwolle is
toegestaan (uitgaande van de SIG-adhaerentie en de bevolkingscijfers van de
PPD). Hieruit blijkt een berekende groei met 4,0 functie-eenheden ten opzichte
van het thans erkende aantal functie-eenheden voor uw ziekenhuis van 31,5.
Bij deze toedeling heb ik ingecalculeerd dat de uitstroom welke nu nog met
name vanuit Nunspeet en Elburg naar de Zwolse ziekenhuizen plaatsvindt
hiermee gedeeltelijk wordt omgebogen. Hiermee wordt bewerkstelligd dat u op
een meer adequate wijze uw eigen regio bedient.
(.)
Het restant van de aangevraagde uitbreidingen moet ik gezien het ontbreken
van planmatige ruimte weigeren."
- Bij brief de dato 6 januari 1998 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport negatief beslist op het verzoek van appellante om alsnog de door verweerder
voor het jaar 1997 vastgestelde richtlijn capaciteitswijzigingen te doen ingaan,
subsidiair om de mogelijkheid te krijgen tot uitbreiding van het aantal
specialistenplaatsen over te gaan. Hierbij werd onder meer opgemerkt:
" Ik mag aannemen dat de door het COTG te ontwerpen mogelijkheid tot
verruiming van het aantal orthopeden en oogartsen al ten dele tegemoet komt
aan de door u geschetste problemen. Bovendien hebt u op grond van de WTG
het recht in overleg met uw lokale ziektekostenverzekeraars het COTG te
verzoeken om in afwijking van de vigerende richtlijnen een budgetverhoging
toe te kennen."
- Bij brief van 14 oktober 1998 heeft appellante de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport verzocht uitbreiding met 6 specialistenplaatsen toe te staan. Bij
brief van 17 november 1998 heeft de Minister geantwoord momenteel geen reden te
zien om door middel van een uitzondering op het algemene beleid een positief besluit
te nemen. Afschrift van deze brief werd gezonden aan verweerder.
- Bij brief de dato 15 oktober 1998 heeft appellante tezamen met zorgverzekeraars E
en F verweerder verzocht, in afwijking van de vigerende richtlijnen een
budgetverhoging toe te kennen voor een uitbreiding met 6 specialistenplaatsen. Dit
verzoek werd als volgt gemotiveerd:
" De bevriezing sinds 1995 van de erkenningsuitbreiding leidt voor het D tot een
groot probleem dat door partijen niet is op te lossen.
Het D heeft de afgelopen jaren een continue groei gerealiseerd; niet alleen v¢¢r
1995, maar ook sindsdien (zie hiervoor bijlage 2 en bijlage 3).
Het ziekenhuis heeft steeds geprobeerd om met de aanwezige menskracht
antwoord te geven op de zorgvraag, maar dat gaat nu niet meer. Dit blijkt ¢¢k
uit het feit dat de productie per medisch specialist aanzienlijk hoger ligt dan in
vergelijkbare ziekenhuizen. Het aantal pati‰nteneenheden per medisch spcialist
is in het D 7.345 en in ziekenhuizen uit de referentiegroep 5.942 (MIP 1997)!
Het is dringend noodzakelijk dat de zeer grote achterstand die het D heeft in het
aantal beschikbare specialistenplaatsen wordt opgeheven, omdat anders niet
meer aan de zorgvraag kan worden voldaan, waardoor wachtlijsten zullen
ontstaan.
Daarnaast loopt het ziekenhuis vast met zijn zorgvernieuwende activiteiten.
Het ongedaan maken van de achterstand is ¢¢k noodzakelijk en re‰el omdat
prognoses van de ontwikkeling van de zorgvraag wijzen op een verder
toenemende vraag (.). Een uitbreiding n£ van het aantal specialistenplaatsen
maakt het bovendien mogelijk om zodanig zorgvernieuwende activiteiten uit te
voeren dat uiteindelijk kan worden volstaan met een geringere groei van het
aantal specialistenplaatsen dan op grond van de prognoses nodig zou zijn."
- Bij brief van 3 december 1998 heeft verweerder afwijzend gereageerd. Hierbij heeft
hij onder meer het volgende overwogen:
" Op uw verzoek tot uitbreiding van het aantal specialistenplaatsen heeft het
ministerie met haar brief van 6 januari 1998 afwijzend gereageerd. Daarbij is
aangegeven dat de richtlijn capaciteitswijziging zoals deze door het COTG was
vastgesteld niet door de minister is goedgekeurd. Dit betekent voor het COTG
dat wij geen mogelijkheden hebben om de specialistenplaatsen uit te breiden.
In onze circulaire van 27 januari met als kenmerk PS/ive/l/98/04c hebben wij
de enige mogelijkheden voor uitbreiding van het aantal specialistenplaatsen
vastgelegd. Gezien het ontbreken van een nadere detaillering van uw verzoek
zijn wij niet in staat uw verzoek aan de beleidsregel capaciteitswijzigingen te
toetsen."
- Bij brief van 9 december 1998 heeft appellante een detaillering verstrekt en voorts
bezwaar gemaakt tegen deze beslissing.
- Op 11 februari 1999 is appellante gehoord.
- Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen.
3. Het bestreden besluit
Het bestreden besluit houdt - samengevat - onder meer het volgende in. Wat betreft het
verzoek een uitzondering te maken op de Beleidsregel afschaffing nadere detaillering
erkenningsbeschikking wordt overwogen:
" Het gaat dus om de vraag of het ziekenhuis bijzondere omstandigheden heeft
aangevoerd die een afwijking van de Beleidsregel NDE rechtvaardigen. Het
COTG constateert dat in het bezwaarschrift zelfs geen enkel inhoudelijk
argument wordt aangevoerd op grond waarvan een afwijking van de
beleidsregel aangewezen zou zijn. In het oorspronkelijke verzoek van 15
oktober 1998 wordt aangegeven dat er sprake is van een continue groei en een
prognose van een toenemende zorgvraag. Het ziekenhuis adstrueert dit met een
schema van de gerealiseerde groei in productie en in adherentie. Het COTG
oordeelt hierover dat een groeiende zorgvraag voor nagenoeg iedere instelling
in Nederland opgaat en het ziekenhuis D in dat opzicht niet bijzonder maakt.
Het betreft hier naar de mening van het COTG een meer gevoelsmatig
argument van het ziekenhuis, dat niet voldoende wordt ondersteund door
objectieve gegevens."
Ten aanzien van het argument dat sluiting van het ziekenhuis in G heeft geleid tot toename
van de adherentie waardoor met 1,4 specialistenplaats zou moeten worden uitgebreid wordt
overwogen:
" Afgezien van de vraag of hiermee de claim van 6 specialistenplaatsen door het
ziekenhuis wordt teruggebracht naar 1,4, acht het COTG het aangevoerde niet
steekhoudend en de toename van de adherentie niet onderbouwd. Tijdens de
hoorzitting is reeds van de zijde van het ziekenhuis aangegeven dat de sluiting
van het ziekenhuis in Kampen in 1995 heeft geleid tot een uitbreiding van het
aantal specialistenplaatsen met vier. Navraag bij het Ministerie van VWS heeft
opgeleverd dat ultimo 1995 inderdaad een functie-uitbreiding met vier
eenheden heeft plaatsgevonden.
Redenen hiervoor waren onder meer de adherentiecijfers en de
bevolkingscijfers in relatie tot de toegestane functie-eenheden voor de
gezondheidsregio Zwolle, waaronder ook Kampen valt (.). De resterende 2,75
gevraagde specialistenplaatsen werden afgewezen. Hiertegen heeft het
ziekenhuis geen bezwaar aangetekend. Het COTG leidt uit het besluit van de
Minister van VWS van 13 december 1995 af dat er ter zake dus reeds een
compensatie heeft plaatsgevonden. Hetgeen nu nog hierover wordt aangevoerd,
kan naar de mening van het COTG niet leiden tot het maken van een
uitzondering op de Beleidsregel NDE."
4. Het standpunt van appellante
Appellante heeft ter ondersteuning van het beroep samengevat het volgende tegen het
bestreden besluit aangevoerd.
Appellante heeft verzocht om een uitzondering op de beleidsregel die het aantal
specialistenplaatsen fixeerde en niet om toepassing van de Beleidsregel
capaciteitswijzigingen waarin de enige mogelijkheden voor uitbreiding van het aantal
specialistenplaatsen waren vastgelegd (orthopedie en oogheelkunde). Detaillering van het
verzoek was daarom niet nodig.
Met de overweging dat voor nagenoeg ieder ziekenhuis geldt dat sprake is van een
continue groei en een prognose van toenemende zorgvraag, negeert verweerder dat uit de
cijfers blijkt dat het ziekenhuis niet lichtvaardig aandacht vraagt voor het probleem waarin
het is geraakt als gevolg van een tijdelijk bedoelde algemene maatregel. De druk op het
ziekenhuis is structureel. De groei van de vraag in het D is relatief hoog. Daarnaast
verzorgen de medisch specialisten in het D 24% meer pati‰nteneenheden dan specialisten
in vergelijkbare ziekenhuizen. Dat is een uitermate bijzondere situatie. Het geeft aan
hoeveel druk op de organisatie staat en illustreert dat het ziekenhuis dreigt vast te lopen.
Gevolgen voor het ziekenhuis zijn structurele overbelasting en onvoldoende ruimte om
aandacht te schenken aan structurele kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering en aan
zorgvernieuwing. Verweerder had dit moeten afwegen tegen het doel van de
capaciteitsbeheersingsmaatregel.
Appellante heeft op verzoek van verweerder het mogelijke effect van de sluiting van het
ziekenhuis te Kampen onderzocht. Het gaat om een aanvullende argumentatie. De
uitbreiding van het aantal specialistenplaatsen in 1995 hing samen met een aantal factoren
waarvan sluiting van het ziekenhuis in G er ‚‚n was.
Appellante meent dat zij wel degelijk heeft aangegeven welke bijzondere omstandigheden
moeten leiden tot het niet uitvoeren van de beleidsregel. Zij meent dat verweerder het
verzoek zonder draagkrachtige motivering heeft afgewezen.
5. De beoordeling van het geschil
Tussen partijen is in geschil of verweerder op goede gronden heeft geweigerd appellantes
budget te verhogen voor de uitbreiding met 6 specialistenplaatsen.
Het College overweegt dienaangaande dat ingevolge de Beleidsregel afschaffing nadere
detaillering erkenningsbeschikking (Beleidsregel I-227) en de Beleidsregel
Capaciteitswijzigingen (Beleidsregel I-344) het aantal specialistenplaatsen is bepaald op
het aantal specialisten op fulltime basis dat ultimo 1995 vermeld was in de nadere
detaillering van de erkenningsbeschikking (behoudens overeengekomen en goedgekeurde
aanpassingen wegens bijzondere functies in 1997, welke voor de beoordeling van het
geschil niet relevant is).
Ingevolge artikel 4:84 Awb dient het CTG te handelen overeenkomstig de beleidsregel,
tenzij dat voor een of meer belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere
omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen
doelen.
Appellante heeft aangevoerd dat sprake is van bijzondere omstandigheden die meebrengen
dat van de toepasselijke Beleidsregels moet worden afgeweken in die zin dat het budget
structureel wordt verhoogd om uitbreiding met 6 specialistenplaatsen te financieren.
Uit de motivering van het verzoek van appellante om in afwijking van de vigerende
Beleidsregels een budgetverhoging toe te kennen blijkt dat zij zich van andere soortgelijke
ziekenhuizen meent te onderscheiden doordat sprake is van een continue groei in de
periode 1986-1997. Volgens een prognose van appellante met betrekking tot de periode tot
2010 zal de adherentie van D blijven groeien. Appellante heeft verder gewezen op een
verder toenemende zorgvraag. Daarnaast meent appellante dat van bijzondere
omstandigheden sprake is doordat het aantal pati‰nteneenheden per medisch specialist in
D 7.345 bedraagt terwijl dit bij ziekenhuizen uit de referentiegroep 5.942
(MIP 1997) is.
In het bestreden besluit heeft verweerder overwogen dat de voortdurende groei en de
prognose van toenemende zorgvraag voor nagenoeg iedere instelling in Nederland opgaat.
Ter zitting heeft verweerder benadrukt dat de gegevens die appellante bij haar verzoek
heeft overgelegd niet afwijken van die met betrekking tot andere ziekenhuizen.
Appellante heeft, hoewel zij heeft vezocht om af te wijken van een beleidsregel, ook na
hetgeen door verweerder als reactie op haar stelling is opgemerkt, niet gepreciseerd hoe de
haar verstrekte gegevens ten aanzien van de groei van de productie alsmede de prognoses
met betrekking tot D zich verhouden tot vergelijkbare ziekenhuizen of eventueel tot de
landelijke trend terzake. Naar het oordeel van het College heeft verweerder zich daarom op
het standpunt kunnen stellen dat niet is gebleken dat appellante terecht meent dat op grond
van de voortdurende groei en prognose van de zorgvraag sprake is van een bijzondere
omstandigheid op grond waarvan moet worden afgeweken van de Beleidsregels.
Daarbij komt dat appellante bij beslissing van 13 december 1995 uitbreiding van de
erkenningsbeschikking met 4,0 functie-eenheden heeft verkregen. De sluiting van het
ziekenhuis te G heeft daarbij een rol gespeeld. Uit de berekening die appellante naar
aanleiding van de hoorzitting aan verweerder heeft gezonden blijkt dat de sluiting van dit
ziekenhuis heeft geleid tot een toename van de adherentie waardoor met 1,4
specialistenplaats uitgebreid zou moeten worden. Hoewel het verzoek van appellante niet
volledig werd gehonoreerd heeft zij tegen deze beslissing geen beroep ingesteld. Onder
deze omstandigheden heeft verweerder in redelijkheid kunnen menen dat de sluiting van
het ziekenhuis te G thans niet kan worden aangemerkt als een bijzondere omstandigheid op
grond waarvan moet worden afgeweken van de Beleidsregels.
Appellante heeft weliswaar gewezen op een naar haar oordeel gestaag stijgend adherentie
getal maar heeft geen argumenten aangevoerd waaruit zou kunnen blijken dat van een
uitzonderlijke situatie sprake is op grond waarvan van een aangepast adherentie getal zou
moeten worden uitgegaan. Een aanpassing waarom zij overigens niet heeft verzocht zodat
deze argumenten met betrekking tot de adherentie hoe dan ook buiten beschouwing moeten
worden gelaten.
Appellante heeft voorts gemeend dat zich te haren aanzien een bijzondere omstandigheid
voordoet doordat sprake is van een bijzonder hoge werkdruk. Zij heeft hiervoor verwezen
naar het aantal pati‰nteneenheden per specialist dat volgens appellante in D 7.345 bedraagt
terwijl dit bij ziekenhuizen uit de referentiegroep 5.942 is; het aantal pati‰nteneenheden per
specialist is in D derhalve ongeveer 24 % hoger.
Verweerder is noch in de primaire beschikking noch in het bestreden besluit op dit aspect
ingegaan. Met name blijkt niet of verweerder van oordeel is dat deze stelling feitelijk
onjuist is of dat hij, indien moet worden uitgegaan van de juistheid van de stelling, meent
dat geen sprake is van een bijzondere omstandigheid die tot afwijking van de beleidsregel
noopt.
Naar het oordeel van het College kon verweerder onder deze omstandigheden niet met de
vaststelling dat een groeiende zorgvraag voor nagenoeg iedere instelling in Nederland
opgaat en verwerping van het argument dat appellante heeft ontleend aan de sluiting van
het ziekenhuis te G, concluderen dat de door appellante aangevoerde argumenten
onvoldoende zijn om een uitzondering op de Beleidsregel afschaffing nadere detaillering
erkenningsbeschikking te maken. Het bestreden besluit berust derhalve niet op een
deugdelijke motivering.
De conclusie is dat het beroep van appellante gegrond is en dat het bestreden besluit moet
worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, Awb. Bij de nieuw te nemen
beslissing op bezwaar zal verweerder alsnog de feitelijke juistheid van de stelling van
appellante dienen te onderzoeken. Vervolgens zal verweerder, indien de stelling juist is,
moeten vaststellen of en in welke mate appellante zich ten opzichte van andere
ziekenhuizen in bijzondere omstandigheden bevindt en voorts, indien en al naar gelang dat
het geval is, moeten beslissen over de vraag of de gevolgen voor appellante van het
handelen overeenkomstig de beleidsregels onevenredig zijn in verhouding tot de met de
beleidsregels te dienen doelen.
Het College acht termen aanwezig om verweerder met toepassing van artikel 8:75 Awb en
het Besluit proceskosten bestuursrecht te veroordelen in de kosten die verzoekster in
verband met de behandeling van het beroep redelijkerwijs heeft moeten maken. Als
zodanig komen voor vergoeding in aanmerking de ten behoeve van de zitting gemaakte
reiskosten welke worden vastgesteld op fl. 50,75.
6. De beslissing
Het College
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat verweerder, met inachtneming van hetgeen in deze uitspraak is overwogen, opnieuw beslist op het bezwaarschrift;
- veroordeelt verweerder in de proceskosten aan de zijde van appellante, welke worden vastgesteld op fl. 50,75 (zegge: vijftig gulden en vijfenzeventig cent);
- bepaalt dat verweerder aan appellante het door haar betaalde griffierecht ad fl. 450,--
(zegge: vierhonderdvijftig gulden) vergoedt;
- wijst af het meer of anders gevorderde.
Aldus gewezen door mr C.M. Wolters, mr J.A. Hagen en mr M.A. Fierstra in tegenwoordigheid van mr W.F. Claessens, als griffier, en uitgesproken in het openbaar op 10 april 2001.
w.g. C.M. Wolters w.g. W.F. Claessens